Осведомленность и мнение российских врачей о кальцинозе артерий молочной железы — новом маркере сердечно-сосудистого риска у женщин

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной преждевременной смерти женщин как в России, так и во всем мире, но, к сожалению, несмотря на все предпринимаемые усилия до настоящего времени у женщин не удается добиться таких же успехов по снижению заболеваемости и смертности от ССЗ, как у мужчин [1, 2]. Кроме того, диагностика ССЗ у женщин по сравнению с мужчинами затруднена из-за атипичности проявления симптомов, их реже направляют к кардиологу, у них реже своевременно проводят углубленное обследование — нередко после констатации уже развившихся сердечно-сосудистых событий [3—6]. Отмечено также, что женщины чаще сталкиваются с низким информированием со стороны лечащего врача о том, что они находятся в группе риска ССЗ [7, 8]. Помимо этого рекомендуемые традиционные алгоритмы стратификации сердечно-сосудистого риска недостаточно валидны у женщин, что также приводит к недооценке вероятности развития ССЗ и позднему началу лечебных и профилактических мероприятий, а в конечном итоге к неудовлетворительным клиническим результатам, и свидетельствует о необходимости использовании новых специфичных для женщин маркеров сердечно-сосудистого риска [9, 10].

В многочисленных исследованиях продемонстрирована связь кальциноза артерий молочной железы (КАМЖ), выявляемого при маммографии, с ССЗ и смертностью [11—16]. У молодых бессимптомных женщин, относящихся к категориям низкого и умеренного риска, КАМЖ превосходит по информативности традиционные факторы риска при прогнозировании неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов [17]. В связи с этим КАМЖ представляет все больший интерес в качестве независимого биомаркера сердечно-сосудистого риска у женщин и все чаще практикующие врачи выступают за то, чтобы сообщение о выявленном КАМЖ в заключении стало стандартизированной практикой при описании маммографии [18—20]. Учитывая, что в России миллионы женщин старше 40 лет регулярно проходят онкомаммоскрининг в рамках диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, внесение информации о КАМЖ во врачебное заключение по результатам маммографии может оказаться дополнительным ценным инструментом для персонализированной оценки сердечно-сосудистого риска.

К сегодняшнему дню за рубежом проведено несколько исследований, в которых проанализировано мнение о КАМЖ рентгенологов и врачей других специальностей, направляющих женщин на маммографию и анализирующих ее результаты, а также о необходимости информирования пациентки о наличии этой формы кальциноза. В исследованиях сообщалось о большом разбросе данных об осведомленности по вопросу о связи КАМЖ с риском ССЗ (от 17,6 до 85%), при этом большинство врачей не сообщают пациентке о наличии КАМЖ и не рекомендуют дальнейшее медицинское обследование [21—25]. Также нет единого мнения о том, кто должен информировать пациента о КАМЖ и давать рекомендации по дальнейшему обследованию сердечно-сосудистой системы: врач-рентгенолог, кардиолог или другие специалисты. В то же время опрос женщин показал, что большинство (>95%) желают быть информированными о наличии КАМЖ на маммограмме и готовы пройти необходимое дообследование для определения риска ССЗ [26].

Несмотря на то что к настоящему времени имеются убедительные данные о неблагоприятной прогностической значимости КАМЖ у женщин — представителей российской популяции [27—29], в России аналогичных исследований по оценке информированности врачей о КАМЖ не проводилось. В связи с этим в ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России и ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России был проведен опрос для изучения мнения врачей в отношении КАМЖ, выявленного при маммографии.

Цель исследования — изучить осведомленность российских рентгенологов и врачей, направляющих пациенток на маммографию, о клинической значимости КАМЖ, и выяснить их мнение о необходимости и способах информирования о КАМЖ женщин, прошедших маммографию.

Объектом исследования были российские врачи, которые направляют пациенток на маммографию, описывают и анализируют полученные результаты. Целевая аудитория включала врачей-рентгенологов, маммологов, онкологов, акушеров-гинекологов, терапевтов. Опрос проводили среди слушателей 43-й Всероссийской школы маммологов «Основы клинической и эстетической маммологии» на базе ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Опросник для изучения осведомленности врачей и их отношения к проблеме КАМЖ, состоящий из 24 вопросов, был разработан группой специалистов в области визуализации молочных желез совместно с врачами-кардиологами и терапевтами, работающими в области первичной профилактики ССЗ, и предназначен для самозаполнения.

Опросу предшествовала справочная информация о КАМЖ и его связи с сердечно-сосудистым риском. Первые 10 вопросов включали демографические данные респондента, включая пол, возраст, а также субъект РФ, специальность, должность, место работы, опыт работы в области визуализации молочных желез (количество лет, процент рабочего времени, затрачиваемого на чтение снимков, количество расшифрованных маммограмм в год, тип маммографии). Последующие вопросы касались осведомленности респондентов о связи КАМЖ с риском ССЗ, а также их мнения о необходимости и способах информирования пациенток о наличии КАМЖ при описании маммограммы, оценке тяжести КАМЖ. Имелись вопросы о коммуникации врача с пациенткой, а именно — обсуждении значимости выявленного КАМЖ, и уточнения наличия неблагоприятного сердечно-сосудистого анамнеза. Кроме того, изучалось мнение респондентов о предпочтительной форме оценки тяжести КАМЖ (бинарная, качественная, количественная), дальнейшей маршрутизации и проведении дополнительного обследования. В заключение врачу было предоставлено поле для комментариев.

Опрос был добровольным и анонимным, предусматривал несколько способов проведения. Ссылка на опрос (https://forms.yandex.ru/u/6a84526395add5d277998864/) была отправлена по электронной почте. Опросник также был распространен среди целевой аудитории в виде бумажных форм. Опрос проводили в течение 8 недель, с 7 апреля по 25 мая 2026 г. Результаты опроса были записаны в защищенную базу данных, которая после закрытия опроса была экспортирована в электронную таблицу для статистического анализа.

Исследование было одобрено независимым этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (протокол заседания №02-03/24 от 12.03.2024).

Статистический анализ выполняли с использованием программного пакета IBM SPSS Statistics v23.0 (IBM Corporation, США). Качественные переменные представлены в виде абсолютных значений и их долей в процентах. Оценка различий дискретных показателей проведена с использованием критерия χ². Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Электронное письмо с приглашением на опрос было распространено среди 182 врачей. За 8-недельный период было получено 112 ответов, отклик составил 61,5%. Полностью анкету заполнили 103 врача, 9 анкет были заполнены не полностью и исключены из анализа. Опрос охватывал специалистов из 21 субъекта РФ, среди опрошенных наблюдалось преобладание врачей из Москвы и Московской области (рисунок).

Регион проживания участников опроса, %

Демографическая характеристика, опыт и место работы респондентов представлены в табл. 1. Среди респондентов преобладали женщины, доля которых составила 88,3%; 34% опрошенных были маммологами и/или онкологами, 30,1% — рентгенологами, 25,2% — акушерами-гинекологами, 10,7% — терапевтами. Большую часть выборки представляли сертифицированные врачи-клиницисты (79,6%), в опросе также приняли участие 12,6% научных сотрудников и 7,8% клинических ординаторов. Преобладающим типом медицинской организации были учреждения первичной медико-санитарной помощи, на которые пришлась почти ½ (46,6%) ответов. Наблюдался широкий диапазон опыта врачей в области визуализации маммограмм, при этом ⅓ врачей имела опыт работы более 10 лет. Непосредственно скрининговые маммограммы интерпретировали 47,6% врачей. Остальные врачи описывали диагностические маммограммы и/или направляли пациентов на маммографию с последующим анализом заключения.

Таблица 1.Демографические параметры, опыт работы и тип медицинской организации участников опроса

Осведомленность о связи между КАМЖ, выявленным при маммографии, и повышенным сердечно-сосудистым риском регистрировали менее чем у ½ (47,6%) опрошенных. Рентгенологи по сравнению с врачами других специальностей статистически значимо чаще знали о связи между КАМЖ и ССЗ (p=0,036). Высокая осведомленность имелась у лиц, затрачивающих на визуализацию более 25% рабочего времени, описывающих более 100 снимков в год, а также у врачей, расшифровывающих скрининговые маммограммы (p=0,006, p=0,008 и p=0,025 соответственно) (табл. 2). В группе врачей со стажем работы в области визуализации более 6 лет отмечалась тенденция к несколько более высокой осведомленности о связи КАМЖ с ССЗ, по сравнению с теми, кто работал менее 6 лет: 59,5 против 40% соответственно, однако различия оказались статистически не значимы (p=0,073). Осведомленность не имела существенной связи с полом, возрастом, субъектом проживания, должностью, типом медицинской организации.

Таблица 2.Связь осведомленности о кальцинозе артерий молочной железы с демографическими параметрами, опытом работы и типом медицинской организации

Примечание. КАМЖ — кальциноз артерий молочной железы; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

Note. BAC — breast arterial calcification; CVD — cardiovascular disease.

Учитывая гетерогенность состава респондентов, для изучения факта информирования пациентов о наличии КАМЖ при описании маммограммы, проанализировали мнение группы врачей, интерпретирующих результаты маммографии и выдающих письменное заключение — рентгенологов и маммологов-онкологов, при этом акушеры-гинекологи и терапевты были исключены из анализа. По данным опроса, документировали КАМЖ и указывали его в заключении по результатам визуализации чуть более ½ (57,6%) врачей. Примечательно, что лишь 52,6% из них сообщали о КАМЖ «всегда», в то время как 47,4% указывали его «только если он выраженный». Врачи, знающие о связи КАМЖ с сердечно-сосудистым риском, чаще отражали факт его наличия или отсутствия в своих заключениях, по сравнению с теми, кто о связи не был осведомлен: 68,4 и 42,8% соответственно (p=0,038) (см. табл. 2).

Среди 38 врачей, регулярно сообщающих в своих заключениях о наличии КАМЖ, подавляющее большинство (84,2%) было склонно использовать бинарную классификацию КАМЖ (да/нет), а не количественную или качественную оценку. Доля врачей, направляющих пациента к терапевту или дающих какие-либо рекомендации, составила 39,5%, при этом 44,7% направляли к врачу только пациенток с выраженным КАМЖ или женщин молодого возраста, а 15,8% не давали пациенткам никаких рекомендаций.

Подавляющее большинство опрошенных (80,6%, 83/103) считали, что информация о выявленном КАМЖ обязательно должна быть упомянута в заключении. Отсутствовало единое мнение в отношении оценки тяжести КАМЖ. Более ½ (57,3%) респондентов указали, что оценка КАМЖ по степени тяжести (легкая, умеренная, тяжелая) была бы для них более полезна, в то же время 35,9% предпочли бы оценивать КАМЖ в баллах. Более ½ респондентов считали, что обследовать и наблюдать в дальнейшем женщин с КАМЖ должен врач-кардиолог, 24,3% указали врача-терапевта, и лишь 5,8% — врача, направившего пациентку на маммографию. По завершении опроса доля лиц, склонных в дальнейшем документировать КАМЖ в заключении, возросла и составила 84,8% (p=0,002).

Несколько респондентов оставили комментарии в предоставленном поле анкеты. Комментарии продемонстрировали повышенный интерес к теме КАМЖ и сердечно-сосудистому риску. Врачи отметили важность и полезность полученной информации. Рентгенолог из Перми подчеркнул необходимость широкого освещения клинической значимости кальциноза среди врачей других специальностей и важность внедрения классификации степени тяжести КАМЖ для лучшей маршрутизации пациентов. Онколог из Тюмени указал, что КАМЖ прогностически важный и модифицируемый фактор риска, доступный для визуализации и описания, и подчеркнул необходимость совместного с пациентом принятия решения, включая обсуждение сердечно-сосудистых факторов риска и пути их снижения.

Впервые в России был проведен опрос среди рентгенологов и врачей, направляющих пациентов на маммографию, и проанализирован среди врачей уровень их осведомленности о клинической значимости КАМЖ. Уровень отклика на опрос, охвативший врачей из 21 субъекта РФ, показал достаточно высокий интерес к проблеме КАМЖ. Результаты опроса продемонстрировали, что лишь 47,6% респондентов знают о связи между КАМЖ и повышенным сердечно-сосудистым риском. Статистически значимо чаще соглашались с тем, что КАМЖ положительно связан с ССЗ, более опытные специалисты-рентгенологи и маммологи, описывающие больше снимков и затрачивающие больше времени на расшифровку, а также расшифровывающие скрининговые маммограммы, что согласуется с данными R. Trimboli и соавт. и A. Brown и соавт. [23, 24]. В опросе канадских врачей, направляющих пациентов на маммографию, только 17% респондентов знали о связи между КАМЖ и риском ССЗ [21]. Однако при сравнении данных, полученных в настоящем исследовании, с результатами опроса врачей-радиологов, являющихся членами научных маммографических сообществ Европы, США и Канады и специализирующихся на визуализации молочной железы, уровень осведомленности о КАМЖ в России остается недостаточным: 47,6% против 80,7, 65,5 и 60,2% соответственно [22—24].

Регулярно сообщали о КАМЖ в заключении по маммографии 57,6% респондентов, при этом больше ½ из них включали данные о КАМЖ «всегда», а 39,5% давали рекомендации и направляли пациенток «под наблюдение». Сходные данные были получены в ходе опроса членов Европейского общества маммографии (European Society of Breast Imaging, EUSOBI): 61,9% респондентов указали на включение КАМЖ в отчеты по маммографии и 39,5% направляли пациенток к кардиологу [24]. Для сравнения, канадские радиологи включали КАМЖ в заключение только в 16% случаев и в 4% давали дальнейшие рекомендации [22], а члены американского Общества маммографии (Society of Breast Imaging, SBI) — в 15 и 0,7% соответственно [25].

В изучаемой когорте врачей более ⅔ из тех, кто сообщал о наличии КАМЖ, склонны использовать бинарную классификацию, упоминая только факт наличия КАМЖ, в то время как менее ¼ предоставляли оценку КАМЖ по степени выраженности. Ни один из рентгенологов и онкологов-маммологов не проводил количественную оценку поражения в баллах. Интересно, что при изучении мнения 35,9% респондентов заявили, что предпочли бы в будущем оценивать КАМЖ в баллах, а более ½ указали, что была бы для них более полезна оценка КАМЖ по степени тяжести (легкая, умеренная, тяжелая).

При изучении мнения врачей о целесообразности документирования КАМЖ в заключении по маммографии подавляющее большинство опрошенных (84,8%) выступили за обязательное включение этого параметра в результаты скрининга. По их мнению, это способствует повышению осведомленности и улучшает восприятие врачами первичной медико-санитарной помощи клинического значения и потенциала КАМЖ, а также информация будет полезна и для самих пациентов. Так, изучение мнения пациентов о выявлении КАМЖ при маммографии показало, что 81,0% женщин считают полезным получение информации о КАМЖ, а 76,2% указали, что все женщины должны быть проинформированы о КАМЖ [19]. Ожидается, что женщины будут более активно участвовать в индивидуальных профилактических программах по снижению сердечно-сосудистого риска.

Успех внедрения КАМЖ в клиническую практику во многом зависит от вовлеченности и осведомленности рентгенологов. Регулярное и корректное репортирование о статусе КАМЖ дает врачу-рентгенологу уникальную возможность с помощью маммоскрининга повысить выявляемость высокого сердечно-сосудистого риска и субклинических форм ССЗ у внешне здоровых женщин.

Полученные на относительно небольшой группе врачей результаты позволяют наметить направления по дальнейшему изучению мнения врачей по проблеме использования КАМЖ в качестве маркера сердечно-сосудистого риска у женщин.

Среди рентгенологов целесообразно провести более детальное изучение практики сообщения о КАМЖ в заключении по результатам маммографии, более подробно изучить их мнение о предпочтительной форме оценки степени тяжести КАМЖ, а также предложения по организации отчетности маммографических служб о статусе КАМЖ.

Среди врачей, направляющих женщин на маммографию и оценивающих ее результаты, необходимо изучить предложения по дальнейшей маршрутизации женщин с впервые выявленным КАМЖ, а также их предпочтения по содержанию и форме коммуникации с пациенткой.

Получение этой информации в большей по численности группе врачей будет являться важным этапом при разработке практических рекомендаций по определению КАМЖ в процессе маммографического скрининга в рамках диспансеризации и профилактических медицинских осмотров с целью выявления женщин с риском ССЗ.

Поскольку в рамках настоящего опроса выявлено преимущественное использование рентгенологами бинарной оценки КАМЖ, необходимо проводить работу с врачами по продвижению количественной оценки степени тяжести КАМЖ, позволяющей более точно стратифицировать сердечно-сосудистый риск [17, 30].

Ограничением исследования служит относительно небольшой объем выборки врачей. Анализ связи документирования КАМЖ с демографическими параметрами, опытом врачей и типом медицинской организации не проводили из-за низкого числа наблюдений. Однако, несмотря на указанные ограничения, результаты опроса содержат важные данные, которые послужат отправной точкой для дальнейших исследований в большей по численности группе, в том числе среди врачей-терапевтов и кардиологов.

Впервые проведенный опрос российских врачей по проблеме использования КАМЖ в качестве маркера сердечно-сосудистого риска у женщин позволил выявить следующие практически важные закономерности: низкую осведомленность о связи КАМЖ с повышенным риском ССЗ; недостаточную частоту репортирования о КАМЖ в заключениях по результатам маммографии; преимущественное использование бинарной классификации КАМЖ. Менее ½ опрошенных врачей при выявлении КАМЖ рекомендуют дальнейшее наблюдение или информируют женщину о риске ССЗ. В то же время большинство опрошенных выступают за включение информации о выявленном КАМЖ в заключение маммографии.

Оценка КАМЖ должна являться важной составляющей маммографического скрининга и будет способствовать разработке новых подходов к профилактике ССЗ среди женского населения. Совершенствование отчетности маммографических служб о статусе КАМЖ позволит точнее определять распространенность КАМЖ и более объективно оценивать популяционное здоровье женщин в аспекте риска ССЗ.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Ким И.В., Бочкарева Е.В., Рожкова Н.И.; сбор и обработка материала — Ким И.В., Прокопенко С.П., Микушин С.Ю., Бутина Е.К., Молчанова О.В., Мазо М.Л., Лабазанова П.Г.; статистический анализ данных — Ким И.В.; написание текста — Ким И.В., Бочкарева Е.В.; научное редактирование — Рожкова Н.И., Драпкина О.М.

Финансирование: статья выполнена в рамках госзадания ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России «Автоматическое определение кальциноза артерий молочной железы на цифровых маммограммах для выявления женщин с вероятностью сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний при проведении маммографии», госрегистрация №124013100901-6 2024-2026 гг.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Kim I.V., Bochkareva E.V., Rozhkova N.I.; data collection and processing — Kim I.V., Prokopenko S.P., Mikushin S.Yu., Butina E.K., Molchanova O.V., Mazo M.L., Labazanova P.G.; statistical analysis — Kim I.V.; text writing — Kim I.V., Bochkareva E.V.; scientific editing — Rozhkova N.I., Drapkina O.M.

Financial Support: this article was prepared as part of the State Assignment of the National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine of the Ministry of Health of Russia titled «Automatic Determination of Breast Arterial Calcification on Digital Mammograms to Identify Women at Risk of Cardiovascular and Other Chronic Non-Communicable Diseases During Mammography», State Registration No. 124013100901-6, 2024-2026.

The authors declare no conflict of interest.