АГ — артериальная гипертония

АКМП — алкогольная кардиомиопатия

АПС — алкогольное поражение сердца

АТ — антитела

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ДКМП — дилатационная кардиомиопатия

ИА — иммуноабсорбция

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВС — иммуновоспалительный статус

ИЛ — интерлейкин

ИМ — инфаркт миокарда

КДР — конечный диастолический размер

КМЦ — кардиомиоциты

КСР — конечный систолический размер

ЛЖ — левый желудочек

ММ ЛЖ — масса миокарда ЛЖ

ОТС — относительная толщина стенки

ПП — правое предсердие

РКИ — рандомизированные клинические исследования

СДЛА — среднее давление в легочной артерии

СРБ — С-реактивный белок

ТЗСЛЖ — толщина задней стенки ЛЖ

ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки

Тс — Т-супрессор

ТФР β₁ — трансформирующий фактор роста β₁

Тх — Т-хелпер

ФВ — фракция выброса

α-ФНО — α-фактор некроза опухоли

ХАИ — хроническая алкогольная интоксикация

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

NKT — натуральные киллеры тимусного происхождения

NK — натуральные киллеры костномозгового происхождения

NT-proBNP — N-концевой предшественник мозгового натрийуретического гормона

О токсическом влиянии алкоголя на организм известно более века. Однако негативное его действие на иммунную систему обнаружено сравнительно недавно. Тяжесть поражения иммунной системы при хроническом злоупотреблении алкоголем зависит от возраста, расы, пола, конституции, факторов окружающей среды, количества, длительности приема и вида алкогольного напитка. Отрицательное воздействие алкоголя на иммунитет показано в исследованиях как in vivо, так и in vitro [1—4].

Помимо непосредственно токсического воздействия алкоголя на миокард обсуждается развитие иммуносупрессии при хроническом алкоголизме и, как следствие, подверженность инфекционным заболеваниям, в частности активации персистирующей вирусной инфекции, приводящей к поражению сердца с развитием миокардита с исходом в дилатационную кардиомиопатию (ДКМП) [5—7]. Однако эти данные противоречивы. При попытке доказать наличие вируса Коксаки B в миоцитах с помощью полимеразной цепной реакции P. Keeling и соавт. [8] не выявили вирусного генома при эндомиокардиальной биопсии у 125 пациентов с ДКМП независимо от алкогольного анамнеза, у 12% больных обнаруживали энтеровирусы независимо от факта злоупотребления алкоголем. Позднее П.П. Огурцов и соавт., напротив, обнаружили достоверно более высокие титры антител (АТ) к вирусу Коксаки В у 20% больных с алкогольной кардиомиопатией (АКМП) в сравнении с контрольной группой без миокардита. Однако эти титры были значительно ниже, чем у больных, страдающих неревматическим миокардитом.

У больных с АКМП отмечаются значительные изменения как клеточного, так и гуморального иммунитета [9, 10]. В.С. Моисеев, А.В. Сумароков (2001) указывают, что при хронической алкогольной интоксикации угнетается Т-клеточный иммунитет (а это может способствовать персистенции различных вирусов), снижается активность натуральных киллеров (что приводит к утрате способности удалять инфицированные вирусом клетки). Опосредованно этанол может воздействовать не только на численность иммунных клеток, но и на соотношения между ними. Сдвиг отношения Т-хелперы 1-го типа (Тх1)/Т-хелперы 2-го типа в ту или другую сторону приводит к развитию патологических состояний [11—16].

У лиц, злоупотребляющих алкоголем, наблюдаются нарушения и в гуморальном иммунитете с повышением уровня иммуноглобулинов [17, 18]. Показано, что в организме начинают синтезироваться АТ к модифицированным ацетальдегидом белкам, оказывающим деструктивное воздействие на миокард [19, 20]. Н. Harcombe [20] продемонстрировал, что у 50% больных с тяжелой АКМП обнаружены циркулирующие в крови АТ к миокардиальным белкам, которые не выявлялись у обследованных лиц различных контрольных групп. В пользу этого свидетельствуют также данные аутопсии, показавшие очаговые лимфолейкоцитарные инфильтраты вокруг мелких сосудов у больных с АКМП [8].

D. Obrador и соавт. [21] в исследовании, включавшем 29 пациентов с АКМП, отметили накопление в сердце и легких меченых моноклональных АТ к миозину. Количество обнаруживаемых меченых аутоАТ в миокарде прямо зависело от количества употребляемого алкоголя. По мере уменьшения накопления меченых АТ при абстиненции улучшалась функция левого желудочка (ЛЖ), в то время как более высокие титры были связаны с неблагоприятным прогнозом.

Основываясь на результатах исследований, можно предполагать, что развитие повышенной чувствительности к алкоголю, сопровождающееся подавлением клеточного иммунитета, способствует активации вирусной инфекции с развитием миокардита, а также извращением гуморального иммунного ответа, приводящим к аутоаллергическим реакциям, которые запускают хроническое воспаление в миокарде [22]. Однако степень начального иммунного ответа при воспалительных заболеваниях миокарда зависит как от «агрессивных» характеристик микроорганизма, так и от генетического потенциала больного. Возможно, этим объясняется то, что у одних пациентов, несмотря на абстиненцию, сохраняются морфофункциональные изменения миокарда, тогда как у других отказ от алкоголя полностью приводит к нормализации полостей и сократительной способности сердца [6].

Большую роль в патогенезе АКМП и сердечной недостаточности отводят цитокинам. Избыточная продукция определенных цитокинов ведет к возникновению системного воспаления и может служить причиной ряда патологических состояний [23]. Установлено отрицательное действие на сократительную функцию сердца некоторых провоспалительных цитокинов, а также участие их в ремоделировании миокарда и процессах апоптоза кардиомиоцитов (КМЦ) [24—33]. Показано, что α-фактор некроза опухоли (α-ФНО) и интерлейкин (ИЛ)-1β способствуют нарушению функции миокарда при миокардите и ДКМП [27—31, 34—36]. Продуцентами α-ФНО являются иммунокомпетентные клетки, содержание и функция которых изменяются под действием алкоголя. Однако в условиях повреждающего действия этанолом КМЦ также приобретают способность к экспрессии α-ФНО (кахектина) [37, 38]. Фактически патологическое повышение активности некоторых провоспалительных цитокинов, в частности α-ФНО, может не только быть следствием, но и служить причиной дисфункции миокарда, запуская каскад повреждающего иммунного ответа, который приводит к формированию порочного круга. Высокий уровень α-ФНО также обнаруживается у больных с бессимптомной дилатационной или гипертрофической кардиомиопатией [34]. В ряде клинических наблюдений установлено, что α-ФНО участвует в ремоделировании сердца и развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН) ишемической природы [39]. Вместе с тем сведения об особенностях иммуновоспалительного статуса (ИВС) у больных с ХСН, злоупотребляющих алкоголем, ограничены.

Полученные данные указывают на сложные патогенетические звенья в развитии алкогольного поражения сердца, затрагивающие как клеточный, так и гуморальный иммунитет, запуская каскад воспалительных реакций, что подтверждает тесную взаимосвязь миокардита и АКМП.

Таким образом, имеется обширная информационная база, посвященная иммунологическим нарушениям при злоупотреблении алкоголем. Однако она содержит противоречивые данные и чаще всего в ней практически отсутствуют сопоставления особенностей ИВС с клиническим течением заболевания, его разнообразными проявлениями. Это, в частности, касается таких тяжелых состояний, как кардиомиопатия и миокардит, связь которых со злоупотреблением алкоголем, особенно у пожилых больных с вероятной ишемической болезнью сердца (ИБС), все чаще прослеживается в последние годы. В связи с этим характер иммунных нарушений при разных проявлениях алкогольного поражения сердца нуждается в дальнейшем уточнении, как и возможность применения некоторых тестов в диагностике и контроле лечения.

Целью данного исследования явилась оценка вклада иммуновоспалительных изменений в формирование клинико-гемодинамических особенностей у больных с ХСН, злоупотребляющих алкоголем.

В исследование включили 45 мужчин, злоупотребляющих алкоголем и страдающих застойной сердечной недостаточностью III и IV функционального класса по классификации NYHA без клинических проявлений ИБС и пороков сердца. Группа сравнения состояла из 20 мужчин того же возраста, не злоупотребляющих алкоголем и страдающих сопоставимой по тяжести сердечной недостаточностью в исходе инфаркта миокарда (ИМ) (табл. 1).

Больные сравниваемых групп были сопоставимы по большинству клинико-демографических показателей. Вместе с тем в группе больных ИБС чаще регистрировались случаи АГ, а в группе алкогольного поражения сердца (АПС) — ХОБЛ.

С целью выявления регулярного употребления алкоголя, достигшего степени хронической алкогольной интоксикации (ХАИ), собирали так называемый алкогольный анамнез с указанием количества, характера и длительности злоупотребления спиртными напитками, анкетирование с помощью опросника CAGE [40], а также оценивали объективные физические и лабораторные признаки ХАИ [41].

«Алкогольный» анамнез уточняли как у самого больного, так и по возможности у его близких. Среди всех 45 пациентов, отнесенных к группе злоупотребляющих алкоголем, 31 (68,9%) не отрицал систематического употребления избыточного количества спиртных напитков. Остальные 14 (31,1%) больных сообщили, что «пьют как все, по праздникам». Предположить злоупотребление алкоголем этими пациентами позволили косвенные признаки: «алкогольный» анамнез со слов родственников, положительный CAGE-тест и совокупность маркеров ХАИ (табл. 2).

Сочетание 6 клинических и лабораторных признаков и более свидетельствовало о регулярном избыточном употреблении алкоголя. У 37 (82,2%) пациентов, отнесенных к группе злоупотребляющих алкоголем, наблюдалось сочетание 6 маркеров ХАИ и более, тогда как в группе больных ИБС не отмечалось более 3 маркеров ХАИ.

По результатам опроса CAGE в основной группе 42 (93,3%; p<0,01) пациента набрали более 2 баллов, что считается высокой вероятностью злоупотребления алкоголем. В контрольной группе выявлялась обратная тенденция: 14 (70%) пациентов не дали положительный ответ ни на один вопрос, а 6 (30%) набрали по 1 баллу.

С целью оценки структурно-функциональных показателей сердца проводили эхокардиографию по стандартной методике на аппарате Vivid 7 (GE, США) в М- и В-режимах с определением конечного систолического размера (КСР) и конечного диастолического размера (КДР) ЛЖ , среднего давления легочной артерии (СДЛА), размера левого предсердия (ЛП), правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ). Фракцию выброса (ФВ) ЛЖ оценивали по методу Симпсону. Массу миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ) рассчитывали по формуле R. Devereux, D. Alonso (1986): ММ ЛЖ=0,8 (1,04 [(КДР + ТЗС + ТМЖП) 3 – (КДР) 3]) + 0,6) и индексировали к площади поверхности тела. Критериями гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) считали ИММ ЛЖ >125 г/м² у мужчин. Относительную толщину стенки (ОТС) ЛЖ рассчитывали как отношение суммы толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщины задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) к конечному диастолическому размеру ЛЖ.

Содержание в плазме крови у больных N-концевого предшественника мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP) определяли иммуноферментным методом (ИФА) с помощью стандартных наборов фирмы «Biomedica» (Австрия).

Для оценки воспалительных изменений определяли содержание в плазме крови концентрации цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12) с использованием ИФА и коммерческих наборов фирмы «Biosourse» (Бельгия). Трансформирующий фактор роста β₁ (ТФР β₁), α-ФНО, а также С-реактивный белок (СРБ) определяли с использованием наборов фирмы «Bender Med System» (Австрия).

Методы изучения ИВС. Образцы венозной крови больных получали утром натощак из локтевой вены с 5% ЭДТА в качестве антикоагулянта (соотношение 1:10).

Количество лейкоцитов в 1 мкл крови подсчитывали с помощью счетчика форменных элементов крови «Пикоскель». Суммарные лимфоциты, а также соотношение больших и малых гранулярных лимфоцитов (отражающее соотношение натуральных киллеров костномозгового (NK) и тимусного (NKT) происхождения подсчитывали при микроскопии мазков крови, окрашенных по Романовскому.

Иммунофенотипические популяции лимфоцитов CD3 (суммарные Т-лимфоциты), CD19 (В-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотоксические Т-лимфоциты), CD16 (NK) подсчитывали при микроскопии мазков крови, окрашенных иммуноцитохимически с использованием моноклональных АТ к перечисленным дифференцированным антигенам и «вторичных» АТ к иммуноглобулинам мыши, меченных пероксидазой хрена. Моноклональные АТ получены в Научном центре иммунологии РАМН.

Статистический анализ данных проводили с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 8.0 для Windows с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики. Для количественных показателей рассчитывали среднее арифметическое значение и стандартное отклонение. Данные представлены в виде M±SD, где M — среднее значение, SD — стандартное отклонение среднего значения. Оценку достоверности различий между средних величин и корреляционные связи считали достоверными при p<0,05.

Полученные данные демонстрируют более значимые нарушения гемодинамических показателей у больных с АПС по сравнению с контрольной группой при одинаковой выраженности ХСН в виде достоверно больших размеров всех камер сердца, СДЛА и более низкой ФВ. В обеих группах, несмотря на значимые различия по толщине стенок миокарда, степень выраженности ГЛЖ была сопоставимой, однако при АПС она носила эксцентрический характер (табл. 3).

У всех больных ИБС имелись нарушения локальной сократимости. В то же время у 13 (29%) пациентов при АПС, несмотря на отсутствие анамнеза ИБС, также выявлялись зоны нарушенной локальной сократимости, в основном затрагивающие МЖП.

В табл. 4

Кроме того, проанализированы параметры клеточного иммунитета у больных изучаемых групп. Показано, что пациенты с АПС отличались от больных с ХСН ишемической природы меньшим уровнем Т-супрессоров (Тс) и NK и сдвигом отношения Тх/Тс в сторону Тх (p<0,05) (табл. 5).

Результаты корреляционного анализа у больных с АПС свидетельствуют о наличии взаимосвязи показателей иммуновоспалительных изменений и структурно-функционального состояния сердца. Повышение количества ИЛ-6 ассоциировалось с увеличением размера ЛЖ (r=033; р=0,02) и снижением его сократительной способности (r=–0,36; р=0,04), повышение ИЛ-8 — с увеличением ИММ ЛЖ (r=0,34; р=0,03). Уровень ФНО-α обратно пропорционально коррелировал с ФВЛЖ (r=–0,43; p=0,03) и прямо пропорционально с КДР ЛЖ (r=0,30; p=0,02) и NT-proBNP (r=0,40; p=0,02). Число ИЛ-12 обратно пропорционально коррелировало с КДР ЛЖ (r=–0,48; р=0,0004), ИММ ЛЖ (r=–0,46; р=0,006) и прямопропорционально — с ФВЛЖ (r=0,40; p=0,017). Для других определяемых цитокинов корреляции с морфофункциональным состоянием сердца не продемонстрированы.

Таким образом, больные с ХСН на фоне АПС характеризовались более высокими уровнями воспалительных цитокинов и изменением в клеточном иммунитете по сравнению с пациентами с ишемической кардиомиопатией, причем выраженность этих изменений коррелировала с тяжестью ХСН.

Алкоголизм — одна из основных проблем здравоохранения. Длительное злоупотребление алкоголем может быть причиной различных соматических заболеваний, среди которых поражение сердца с многообразными клиническими проявлениями: от аритмий до алкогольной ДКМП с застойной ХСН.

Ряд аспектов патогенеза АПС остаются не уточненными. Несмотря на большое число исследований в этой области, не определен точный механизм воздействия алкоголя на миокард: помимо непосредственного токсического влияния алкоголя (ацетальдегида) в патогенезе АПС все чаще рассматривается роль воспалительных и оксидативных факторов. Накопленные данные свидетельствуют о важной роли этих процессов в патогенезе ДКМП различной природы, а также о том, что миокардит и ДКМП тесно взаимосвязаны.

Возможность развития миокардита при АПС по данным морфологического исследования (биопсия) представлена в литературе [42], хотя поддерживается не всеми авторами [43]; однако оценка воспалительных изменений в крови у этих больных не проводилась.

С учетом этих фактов представлялось важным изучить ИВС у больных с застойной ХСН алкогольной и ишемической этиологии с тем, чтобы оценить вклад иммунного воспаления в формирование синдрома ХСН у больных, злоупотребляющих алкоголем.

В настоящем исследовании показано, что у больных с застойной ХСН независимо от ее этиологии наблюдалось повышение уровня всех изучаемых нами цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, α-ФНО), а также рецептора к α-ФНО и эндотоксина.

В целом полученные данные согласуются с результатами проведенных ранее нескольких небольших по числу обследованных больных с ХСН исследований.

D. Vredevoe и соавт. [44] у пациентов с ХСН наблюдали достоверно более высокие уровни ИЛ-6. По нашим данным, при АПС это повышение было более выраженным, чем при ИБС.

По данным J. Marriotte и соавт. [45], повышенный уровень ИЛ-4 и ИЛ-12 наблюдался у различных больных и изредка у здоровых. В нашем исследовании показано, что у больных с АПС это повышение значительно больше, чем при ИБС. Повышение уровня провоспалительных цитокинов объясняется рефлекторной активацией эндогенных ингибиторов воспаления [46], а выявленное нами уменьшение их концентрации при более тяжелой ХСН может свидетельствовать об истощении этого механизма.

M. Yu и соавт. [47] нашли у больных ДКМП повышение активности B-лимфоцитов и секретируемого ими α-ФНО, что ассоциировалось с увеличением пропептида проколлагена III типа, КДО ЛЖ, уровня NT-proBNP у всех пациентов.

G. Plenz и соавт. [48] выявили четкую взаимосвязь повышения транскриптов ИЛ-6 и его рецептора в эксплантах с повышением давления заклинивания в легочных капиллярах и ПП и обратную корреляцию с ФВЛЖ и сердечным индексом, что подтверждают и наши данные. Экспрессия обоих видов мРНК у больных с ДКМП была достоверно выше, чем при ишемической кардиомиопатии. Результаты этих исследований иллюстрируют, с одной стороны, повреждающее влияние на миокард избыточной иммуновоспалительной активности, с другой — вероятность продукции провоспалительных цитокинов самими измененными КМЦ, что способствует формированию порочного круга и прогрессированию ремоделирования миокарда с нарушением его сократительной способности.

Результаты нашего исследования в целом укладываются в данный сценарий. Так, у больных с АПС повышение уровня α-ФНО и ИЛ-6 ассоциировалась с увеличением размера ЛЖ и снижением его сократительной способности и прямо коррелировало с уровнем NT-proBNP, а повышение концентрации ИЛ-8 — с увеличением ИММЛЖ. Уровни ИЛ-12 обратно пропорционально коррелировали с размером ЛЖ, ИММЛЖ и прямо пропорционально — с ФВЛЖ. Кроме того, продемонстрированы достоверно более высокие уровни ИЛ-6, ИЛ-12 и α-ФНО у больных в подгруппе АПС по сравнению с подгруппой ишемической кардиомиопатии.

Сведения о повышенном уровне α-ФНО и его связи с неблагоприятным прогнозом при ХСН явились в свое время основанием для проведения рандомизированных клинических исследований (РКИ) по оценке эффективности препаратов, нейтрализующих α-ФНО, у больных данной категории [49, 50]. Однако результаты этих исследований, в которых пациенты, злоупотребляющие алкоголем, не участвовали, в целом оказались отрицательными, хотя и не безнадежными, так как при использовании низких доз изучаемых препаратов все же отмечалось их благоприятное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. В нашем исследовании при АПС наблюдалось значительное повышение уровня α-ФНО по сравнению с группой контроля, что, возможно, свидетельствует о более значительной роли этого цитокина в формировании ХСН у больных данной категории и позволяет вернуться к обсуждению вопроса о применении препаратов, нейтрализующих α-ФНО.

Положительная сильная корреляция уровня ИЛ-12 с ФВЛЖ дает основания предполагать кардиопротективную роль этого цитокина у больных с АПС. По данным T. Shioi и соавт. [51], у мышей, зараженных энцефаломиокардитом, терапия с помощью АТ, нейтрализующих ИЛ-12, приводила к увеличению смертности.

В нашем исследовании наблюдались изменения также в клеточном иммунитете у больных с ХСН. Показано снижение количества NK и увеличение отношения Тх/Тс, причем данные изменения наблюдались только в подгруппе АПС. По данным литературы, NK оказывают защитную роль против вирусов и опухолей [52]; снижение количества NK, возможно, может активизировать репликацию вирусов, в том числе в миокарде. Ранее в небольших клинических исследованиях также показано аналогичное влияние алкоголя [53—55].

Чрезмерная активация иммунного воспаления у больных с АПС отчасти, возможно, связана с подавлением Тс, что наблюдалось у наших больных.

Высказано мнение, что эндотоксин является одним из важнейших триггеров в активации воспаления при сердечной недостаточности [49, 56]; этого не исключают и наши данные. При АПС уровень эндотоксина значительно превышал таковой у больных с ишемической кардиомиопатией, что еще раз подтверждает роль воспаления в патогенезе АПС.

Ввиду несомненного вклада ИВС в патогенез ХСН, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем, представляет интерес специфическое лечение.

Более 20 лет назад С. McClain и соавт. [57] предположили возможное лечение больных с алкогольным поражении печени, направленное на подавление воспаления, к которому можно отнести иммуноабсорбцию (ИА) и терапию АТ к эндотоксину и специфическим цитокинам.

В связи с этим можно отметить возможность лечения острого алкогольного гепатита глюкокортикостероидами с благоприятным эффектом, что подтверждает и наш опыт.

D. Bulut и соавт. [58] показали позитивную роль ИА у больных ДКМП. У пациентов, не ответивших на лечение с применением ИА, имелся значительно более высокий уровень регуляторных Тх.

Накопленный опыт показывает, что статины оказывают противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. В эксперименте [59] питавастатин ингибировал Тх1 и Тх17, участвовавших в патогенезе сердечной недостаточности у мышей на фоне экспериментального аутоиммунного миокардита, что приводило к улучшению клинических исходов.

A. Bielecka-Dabrowa и соавт. [60] оценивали влияние аторвастатина на отдельные показатели воспаления, функцию ЛЖ у пациентов ДКМП. Спустя 6 мес в группе, получавшей аторвастатин, число пациентов с III ФК по классификации NYHA заметно снизилось (с 47 до 22,5%), что привело к уменьшению повторных госпитализаций. При этом в группе больных, не получавших статины, наблюдались уменьшение расстояния, пройденного в шестиминутном тесте и более высокая частота повторных госпитализаций по поводу декомпенсации сердечной недостаточности.

Однако, как показали крупные РКИ (CORONA, GISSI-HF), применение статинов как средства лечения ХСН нецелесообразно. Полученные нами данные о высоком уровне эндотоксина при АПС, значительно превышающем таковой в группе сравнения, с учетом положений «эндотоксинлипопротеиновой теории» [61] и вероятности нежелательного взаимодействия алкоголя и статинов на уровне CYP450 свидетельствуют скорее о небезопасности назначения статинов больным, злоупотребляющих алкоголем.

Взаимосвязь показателей иммуновоспалительных изменений с тяжестью ХСН и морфофункциональными изменениями сердца демонстрирует роль иммунного воспаления в ее патогенезе, особенно у больных, злоупотребляющих алкоголем, у которых имеются более выраженные нарушения ИВС, в отличие от пациентов с ишемической кардиомиопатией. Оценка ИВС представляет большой интерес для понимания патогенеза АПС и разработки методов его лечения.