Сравнительная эффективность препаратов нитрофуранового ряда при пиелонефрите, протекающем на фоне кристаллурии у детей и подростков

Распространенность пиелонефрита в настоящее время в России, по данным разных авторов, составляет от 4,8 до 35,1 на 1000 детей и подростков [1, 2]. Отмечается рост числа детей и подростков с инфекцией мочевой системы, протекающей на фоне нарушений обмена мочевой и щавелевой кислот, что может являться как причиной, так и следствием пиелонефрита [2].

Изучение динамики обменных нарушений (кристаллурий) в процессе лечения микробно-воспалительного процесса в почках привлекает все больше внимания исследователей [3—6] в связи с тем, что распространенность дисметаболических нефропатий в неэндемичных районах составляет 32%, а в экологически неблагоприятных — 47% [7]. Анализ структуры кристаллурий показал, что на долю оксалатной приходится 68—71%, уратной — 9—15%, фосфатурии — 9—10% и от 3 до 5% — на цистинурию [8]. Рецидивирующие инфекции мочевой системы, протекающие в сочетании с обменными нарушениями, диктуют необходимость совершенствования методов их лечения.

Цель исследования: оценить эффективность препаратов нитрофуранового ряда (фурагин, фурамаг) при лечении больных пиелонефритом, протекающим на фоне кристаллурии.

Работа выполнена в нефрологическом отделении МБУЗ ГДКБ №9 им. П.И. Пичугина г. Перми. Обследовали 50 детей и подростков в возрасте 4—14 лет с диагнозом хронический необструктивный пиелонефрит, период обострения, ПН_о. Пациенты обследованы до начала лечения и в динамике через 1 мес. Критериями включения являлись обострение хронического пиелонефрита, наличие в анализах мочи солей (оксалатов, уратов, фосфатов), как при поступлении в стационар, так и в анамнезе (не менее 3 эпизодов кристаллурии), критериями исключения были обструктивные уропатии, наследственные тубулопатии, мочекаменная болезнь.

Структура исследования: при поступлении в стационар всем пациентам назначали стандартный курс антибиотикотерапии на 10—12 дней (первые 5—7 дней парентерально амикацин или медоцеф, затем в течение 5—7 дней перорально цефиксим или амоксициллин/клавулановая кислота). После окончания антибиотикотерапии методом случайной выборки дети и подростки были поделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, течению заболевания и клинико-лабораторным показателям. Пациентам 1-й группы (n=25) был назначен фурамаг в дозе 2 мг/кг массы тела, пациентам 2-й группы (n=25) — фурагин в дозе 2 мг/кг массы тела, суточную дозу делили на 2 приема, курс 14 дней.

При поступлении в стационар и в динамике пациентам проведены следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи с уроцитограммой, бактериологическое исследование мочи, исследование сыворотки крови (мочевая кислота, кальций, фосфор, магний, мочевина, креатинин, скорость клубочковой фильтрации по формуле Шварца), биохимическое исследование суточной экскреции солей с мочой (мочевая кислота, кальций, оксалаты, фосфор, магний).

Полученные данные статистически обрабатывали с использованием программы Statistica for Windows 6.0 («Stat Soft», США). Различие результатов считали достоверным при p<0,05.

Семейный анамнез патологии мочевой системы был отягощен у 38% больных (пиелонефрит — у 20%, пороки мочевой системы — у 6%, мочекаменная болезнь — у 10%, гломерулонефрит — у 2%). Среди сопутствующей патологии у пациентов преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта — 32%, аномалии мочевой системы — 32% (расщепление лоханок, повышенная подвижность почек, синдром Фрейли, нефроптоз), энурез — у 18%, ожирение — у 18%.

Диагноз пиелонефрита был установлен в возрасте 5,5±3 года. Дебют кристаллурии отмечен в 5,0±2,5 года, средняя продолжительность кристаллурии составила 3,5±2,5 года.

При поступлении в стационар состояние пациентов расценено как тяжелое у 30%, среднетяжелое — у 28%, удовлетворительное у 42%.

Больные предъявляли жалобы на люмбалгии (30%), боли в животе (28%), нарушения ритма мочеиспусканий (36%), эпизоды энуреза (8%), у всех был выражен интоксикационный синдром (лихорадка, головная боль, снижение аппетита, тошнота, рвота).

В общем анализе крови определялись лейкоцитоз (от 9,3 до 18·109/л) — у 38% больных, повышение СОЭ (от 16 до 53 мм/ч) — у 56%.

У всех пациентов выявлены нейтрофильная лейкоцитурия, бактериурия и кристаллурия разной степени выраженности. В структуре кристаллурии преобладала оксаллурия (70%), уратурия была у 10%, смешанная кристаллурия  — у 20%. У 22% детей и подростков наблюдалась микрогематурия (7—24 эритроцита в поле зрения), у 32% — протеинурия (от 0,036 до 0,264 г/л). Реакция мочи составила 5,57±0,61, относительная плотность мочи — 1,015±0,007.

По данным бактериологического исследования мочи, наиболее частым возбудителем была Escherichia сoli (48,4% случаев). Спектр уропатогенов представлен на рисунке.

При поступлении в сыворотке крови выявлено повышение уровня мочевой кислоты у 7 (14%) больных: у 3 в 1-й группе и у 4 во 2-й. Уровень мочевой кислоты составил 352,94—382,35 мкмоль/л (при норме 120—320 мкмоль/л). Уровни кальция, фосфора, магния, креатинина и мочевины, а также скорость клубочковой фильтрации у всех пациентов были в пределах возрастной нормы.

Исследование суточной экскреции солей выявило повышение мочевой кислоты у 9 (18%) больных: у 5 пациентов 1-й группы и у 4 2-й группы. Гипероксалурия зарегистрирована у 43 (86%) больных: у 20 и 23 больных 1-й и 2-й групп соответственно. Гиперкальциурия наблюдалась у 4 пациентов (у 2 в каждой группе); следует отметить, что она у всех больных сочеталась с гиперурикозурией. Уровень экскреции кальция составил от 0,11 до 0,12 ммоль/кг/24 ч, экскреции мочевой кислоты — от 0,13 до 0,18 ммоль/кг/24 ч, уровень экскреции фосфора был в пределах нормы (референтные значения от 13,2 до 27,4 ммоль/24 ч). Выявлено снижение суточной экскреции магния у 43 (86%) пациентов: у 22 (88%) в 1-й и у 21 (84%) во 2-й группе, у которых уровень магния был в пределах от 1,0 до 2,8 ммоль/24 ч, при норме 3—5 ммоль/24 ч.

При переводе больных после окончания антибиотикотерапии на нитрофураны состояние у всех расценивалось как удовлетворительное, жалобы отсутствовали, однако 2 (8%) из них после начала лечения фурагином в течение нескольких первых дней жаловались на тошноту (тем не менее терапия была продолжена). Других жалоб во время антибактериальной терапии больные не предъявляли.

После окончания лечения у всех больных отсутствовали изменения в общем анализе крови, в моче сохранялась незначительная лейкоцитурия (до 16 клеток в поле зрения) у 9 (45%) детей 1-й группы и у 6 (30%) 2-й группы, микрогематурия и протеинурия у пациентов обеих групп отсутствовали. Кристаллурия значительно уменьшилась и сохранялась на «++» у 45% больных 1-й группы и у 65% 2-й группы (p<0,05). В обеих группах достоверно уменьшилось число больных с уратурией и смешанной кристаллурией (табл. 1).

В сыворотке крови произошло достоверное снижение уровня мочевой кислоты в обеих группах: с 256,39±54,65 до 224,99±42,97 мкмоль/л в 1-й группе и с 261,17±64,84 до 233,82±49,09 мкмоль/л во 2-й группе (p=0,004 и p<0,05 соответственно). Уровни кальция, фосфора и магния достоверно не изменились.

Исследование суточной экскреции солей после лечения показало, что повышенный уровень мочевой кислоты сохранялся лишь у 1 больного во 2-й группе, при этом средние показатели экскреции мочевой кислоты достоверно снизились в обеих группах. Уровень кальция и фосфора в моче у всех больных был в пределах нормы. Уменьшение суточной экскреции оксалатов с мочой оказалось достоверным только у пациентов 1-й группы (табл. 2).

Гипомагниурия после лечения сохранялась у 50% больных в 1-й группе и у 70% больных во 2-й группе, при этом экскреция магния достоверно выше стала только у больных 1-й группы (см. табл. 2).

Антибактериальная терапия при обострении хронического пиелонефрита, протекающего на фоне кристаллурии, и включающая антибиотикотерапию и нитрофураны, оказывает не только противовоспалительный эффект, но приводит к снижению уровня кристаллурии, содержания мочевой кислоты и кальция в моче.

При лечении фурамагом нежелательных явлений у больных не наблюдалось, а 8% детей и подростков, получавших фурагин, предъявляли жалобы на тошноту.

При лечении инфекции мочевой системы более выраженный положительный эффект в динамике кристаллурии получен у пациентов, получавших фурамаг.