Бремя вирусных гепатитов в Российской Федерации и пути его снижения в долгосрочной перспективе (на примере гепатита С)

ВВП — валовой внутренний продукт

ВГС — вирус гепатита С

ВГС-1 — ВГС 1-го генотипа

ВГС-2 — ВГС 2-го генотипа

ВГС-3 — ВГС 3-го генотипа

ГС — гепатит С

ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома

ДКТ — двухкомпонентная терапия

ОГС — острый гепатит С

ПВТ — противовирусная терапия

ПМЗ — прямые медицинские затраты

ТКТ — трехкомпонентная терапия

ТП — трансплантация печени

УВО — устойчивый вирусологический ответ

ФП — фиброз печени

ХГС — хронический ГС

ЦП — цирроз печени

Во всем мире гепатит С (ГС) — значимая медико-социальная проблема, которая ложится тяжелым бременем не только на больного, но и на общество в целом. Гемоконтактный (при прямом контакте крови больного с кровью здорового человека) путь передачи вируса, высокий уровень хронизации болезни, отсутствие возможности профилактической вакцинации, недостаточная эффективность существующих методов противовирусной терапии (ПВТ) и развитие тяжелых заболеваний в исходе хронического ГС (ХГС) служат причинами, по которым ГС относится к социально значимым и опасным заболеваниям. Почти в 80% случаев ГС переходит в хроническую форму [1], которая в отсутствие лечения или при его неэффективности может приводить к развитию печеночной недостаточности, вызванной циррозом печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). Именно эти заболевания в исходе ХГС, приводя к инвалидности в трудоспособном возрасте и преждевременной смерти, являются причиной высоких расходов и потерь государства, большая часть которых лежит вне сферы здравоохранения.

Так, проведенное нами поперечное исследование бремени ГС в Российской Федерации [2] показывает, что в 2010 г. суммарные медицинские и социальные потери и затраты, связанные с ГС и его последствиями, составили 48,47 млрд руб., из которых 17,1 млрд руб. (35,28%) — прямые медицинские затраты (ПМЗ), 26,05 млрд руб. (53,75 %) — потери валового внутреннего продукта (ВВП), 5,32 млрд руб. (10,97%) — выплаты по инвалидности. В ближайшие десятилетия данные затраты будут только увеличиваться в связи с ростом числа больных, длительно (10 лет и более) инфицированных вирусом гепатита С (ВГС). Сложившуюся ситуацию можно изменить только при внедрении национальной программы, направленной на профилактику неблагоприятных исходов ХГС, в первую очередь за счет увеличения охвата пациентов ПВТ.

До текущего момента комплексный подход, позволяющий оценить медико-социальную эффективность программы по борьбе с ГС в долгосрочной перспективе не только с позиций системы здравоохранения, но и государства в целом, не применялся. Это определило цели данной работы.

Целями настоящего исследования были оценка влияния применения современных противовирусных препаратов у больных ХГС на бремя заболевания в долгосрочной перспективе и сравнительный фармакоэкономический анализ эффективности новых препаратов для лечения ХГС.

Для достижения целей данного исследования разработан проект программы по повышению доступности современной ПВТ больным с ХГС со следующими параметрами:

— длительность программы: 2013—2020 гг.;

— период оценки эффективности программы: 2013—2030 гг.;

— за время действия программы ПВТ получат все пациенты с ХГС с поражениями печени F3—F4 по METAVIR;

— для лечения больных ХГС, инфицированных ВГС 1-го генотипа (ВГС-1), программа включает, в том числе недавно зарегистрированный на территории Российской Федерации препарат телапревир, относящийся к новому классу препаратов для борьбы с ГС;

— увеличение охвата пациентов ПВТ происходит постепенно, достигая максимума в 2020 г.

Для оценки влияния программы на бремя ГС в Российской Федерации в долгосрочной перспективе построена модель течения заболевания до 2030 г. Выводы об эффективности программы основывались на сравнении прогнозируемого бремени ГС за этот период с учетом действующей программы и без нее. Прогноз бремени ГС рассчитывали на основании данных поперечного исследования за 2010 г. [2], которые представлены в табл. 1, 2.

Все расчеты выполнены в медицинской (учтены затраты системы здравоохранения при оказании амбулаторной и стационарной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи на больных с указанным заболеванием с учетом всех имеющихся осложнений) и социальной (учтены потери бюджетов всех уровней на выплаты по инвалидности и другие социальные расходы в связи со стойкой преждевременной утратой трудоспособности пациентов с ХГС, а также потери ВВП по указанной причине) перспективах. При расчетах использовали данные бюджета Российской Федерации на 2013—2015 гг. и сценарные условия социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2030 г. в редакции от апреля 2012 г. (инновационный вариант развития). В основу исследования с построением прогноза бремени ГС в Российской Федерации положены элементы модели, которая была использована в рамках работ, выполненных в Великобритании на базе Национального института по оценке медицинских технологий [3—5].

Основные характеристики модели таковы: позволяет оценивать различные режимы ПВТ у широкого круга пациентов с ХГС, ранее получавших и не получавших лечение; реализована как Марковская модель перехода между состояниями, где вероятность перехода зависит только от текущего состояния пациента, продолжительность одного Марковского цикла — 1 год; предполагает, что у пациентов с устойчивым вирусологическим ответом (УВО) прекращается прогрессирование заболевания, за исключением пациентов с развившимся ЦП, у которых возможно прогрессирование до ГЦК; горизонт моделирования — ожидаемая продолжительность жизни с возможностью анализа по годам.

Более подробно о допущениях, использованных при моделировании, будет изложено в соответствующих разделах работы.

Прогноз бремени ГС в Российской Федерации и оценка влияния на него увеличения охвата больных ХГС ПВТ. Первая часть работы посвящена построению прогноза бремени ГС до 2030 г. и оценке влияния программы, расширяющей охват пациентов современной ПВТ, на бремя ГС в Российской Федерации. Для выполнения расчетов и моделирования естественного течения ГС с ПВТ и без нее оценены число пациентов с ХГС по состоянию на 01.01.13 и их распределение по генотипам, полученные с использованием ранее рассчитанных показателей для оценки бремени ГС в 2010 г. [2]. Подробный расчет представлен в табл. 3.

При построении прогноза бремени ГС не учитывали заболеваемость будущих периодов в связи с нехваткой эпидемиологических данных для построения трансмиссионной модели.

Распределение пациентов по различным стадиям поражения печени на 01.01.13 представлено в табл. 4

Начиная с 2013 г., пациенты переходили из одной группы в другую соответственно естественному или модифицированному лечением течению ГС. Вероятности переходов из ХГС без выраженного ФП в выраженный находятся в диапазоне от 0,015 до 0,035 за год в зависимости от возраста пациентов на момент лечения, из выраженного ФП при ХГС в ЦП — 0,021—0,048 [7]. Вероятности декомпенсации ЦП, развития ГЦК, пересадки печени, смерти от ЦП и ГЦК находятся в диапазоне от 0,02 до 0,43 [5]. Более подробно вероятности переходов между состояниями модели, используемые в исследовании, отражены в табл. 5.

Для обоих сценариев оценки прогноза использована одинаковая частота ТП, рассчитанная исходя из следующих предположений: 1) число операций по ТП в Российской Федерации ежегодно равномерно увеличивалось с 209 в 2010 г. до достижения к 2030 г. 22 операции на 1 млн (современный уровень США) населения с долей ГС в этиологии 25%; 2) распределение больных для ТП соответствовало пропорции между больными с ГЦК и декомпенсированным ЦП; 3) число ТП среди пациентов моделируемой когорты соответствовало ее доле среди больных ХГС в Российской Федерации.

Основные параметры социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2030 г. отражены в табл. 6.

В качестве стоимостных параметров использовали стоимость ПВТ, прямые медицинские затраты на амбулаторное и стационарное лечение всех осложнений ГС, включая все затраты на ведение этих пациентов, выплаты по инвалидности, потери ВВП по причине преждевременной утраты трудоспособности и смерти. Прямые медицинские затраты и выплаты по инвалидности составляли общие бюджетные потери на пациентов с ГС. Бремя ГС включало затраты на ПВТ, общие бюджетные потери на пациентов, потери ВВП.

Все расчеты выполнены в ценах 2013 г. Горизонт моделирования — 2013—2030 гг. Продолжительность одного цикла модели 1 год.

Расчет затрат системы здравоохранения на пациентов с различными осложнениями ГС, общих бюджетных потерь и потерь ВВП в ценах 2013 г. основан на исследовании бремени ГС в 2010 г. [2] и учитывает параметры, представленные в табл. 6. В табл. 7

В соответствии с международными стандартами экономических исследований в тех случаях, когда потоки денежных средств разнесены во времени, пользуются методом дисконтирования денежных потоков [8—10]. При оценке использовали значение нормы дисконта 7,05% — Министерство финансов Российской Федерации, облигации федерального займа с постоянным купонным доходом, документарные именные, выпуск 26212 №26212RMFS от 17.01.13 (дата погашения 19.01.28).

Для разработки программы по повышению охвата больных ХГС этиотропным лечением принимали во внимание следующие моменты:

— в отсутствие вакцины против ГС особенную важность приобретает внедрение в клиническую практику высокоэффективных препаратов новых классов, таких как ингибиторы протеазы [11—13];

— своевременно начатое успешное лечение ХГС (достижение УВО, т.е. отсутствия определяемой современными средствами РНК ВГС в сыворотке крови пациента в течение 6 мес после полного окончания курса ПВТ [14]) модифицирует дальнейшее течение заболевания: у пациентов с формированием УВО ФП не прогрессирует, при наличии у них ЦП не развивается хроническая печеночная недостаточность, значительно снижается риск развития ГЦК [15—19];

— скорость прогрессирования ФП у больных ХГС нелинейная, возрастает по мере прогрессирования заболевания [20], поэтому больные с выраженным ФП (F3 по METAVIR) и компенсированным ЦП (класс А по классификации Чайлда—Пью) являются целевыми группами для применения ПВТ. Их излечение предупредит дальнейшее прогрессирование заболевания и развитие смертельных осложнений.

С учетом этих особенностей разработана программа повышения доступности современной ПВТ для больных ГС в Российской Федерации, рассчитанная на период 2013—2020 гг. В дальнейшем проводили оценку бремени ГС за 2013—2030 гг. по двум сценариям — с наличием программы и без нее, существующий на 2013 г. уровень охвата ПВТ считали равным в обеих группах и не учитывали при расчетах. Прогноз динамики изменения стадий ФП и ЦП для всех групп больных охватывал период с 2013 по 2030 г. Продление прогноза динамики состояний у пациентов и расчет затрат и бремени заболевания до 2030 г. связаны с распределением во времени развития тяжелых осложнений ГС. Это означает, что эффект от лечения проявляется не сразу по ее завершении. В исследовании использованы стандартные схемы сочетания лекарственных препаратов, рекомендуемых современными российскими и зарубежными руководствами [11—13]. Двухкомпонентная терапия (ДКТ) — комбинации пегилированных интерферонов и рибавирина применялась для лечения больных ХГС, инфицированных ВГС 1-го генотипа, из расчета 48-недельного курса, инфицированных ВГС 2-го генотипа (ВГС-2) и ВГС 3-го генотипа (ВГС-3) — из расчета 24-недельного лечения. Трехкомпонентная терапия (ТКТ) — телапревир в комбинации с пегилированными интерферонами и рибавирином — применялась для лечения только больных ХГС, инфицированных ВГС-1. Алгоритм выбора больных для лечения предполагал следующую очередность: в течение года лечение сначала получали все больные с компенсированным ЦП, затем — с выраженным ФП F3 по METAVIR. При этом доля пациентов, получающих ТКТ, увеличится с 12% в 2013 г. до 55% в 2020 г. Сопоставление данных, представленных в табл. 4, 8,

В табл. 8 отражены число пациентов, получающих терапию по годам исследования, а также ежегодные затраты на лечение. Количество пациентов, вовлеченных в программу, увеличивалось от года к году. В то же время затраты на программу, начиная с 2018 г., снижаются, что обусловлено ожиданием снижения стоимости лечения пегилированными интерферонами в связи с появлением на рынке их генериков. Ожидаемое снижение стоимости за время действия программы составляет почти 50%. Это позволит снизить затраты на лечение и повысить охват пациентов современными методами терапии.

Эффективность ТКТ у больных ХГС, инфицированных ВГС-1, составила 79%, эффективность ДКТ — 46% [21]. Эффективность ДКТ у больных, инфицированных ВГС-2, достигала 74% [22], у больных, инфицированных ВГС-3, — 69% [22].

Результаты моделирования прогноза бремени ГС.

В табл. 9

В представленной работе впервые показано, что расширение охвата современной ПВТ больных ХГС позволит снизить затраты системы здравоохранения и социальной сферы. Актуальность результатов исследования особо подчеркивается тем фактом, что программа не предусматривает одномоментного лечения всех пациентов, она рассчитана на 8 лет, дает возможность пролечить за весь период действия всех наиболее тяжело больных пациентов по состоянию на 01.01.13 и позволит существенно снизить бремя ГС для всего общества.

Часть данного исследования выполнена в рамках реализации Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009—2013 гг. (приложение №2.2 к Федеральной целевой программе «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009—2013 гг., утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 июля 2008 г. №568), соглашение №8288 от 10.08.12.