АРВТ — антиретровирусная терапия

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

мАТ — моноклональные антитела

ПТТ — противотуберкулезная терапия

ТБ — туберкулез

В течение последних лет в Российской Федерации регистрируют неуклонный рост числа больных инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

К середине 2013 г., согласно данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, зарегистрировано более 770 тыс. граждан России, инфицированных ВИЧ. При высокой распространенности у населения микобактерий туберкулеза (ТБ) ВИЧ-инфекция способствует переходу состояния инфицированности в заболевание ТБ, что приводит к вторичной эпидемии ТБ [1]. В связи с этим отмечено неуклонное увеличение числа новых случаев ВИЧ-ассоциированного ТБ по России. При этом за последние годы наблюдается увеличение смертности пациентов с ВИЧ-инфекцией от ТБ, и согласно данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом ТБ в настоящее время занимает лидирующее место в структуре смертности больных ВИЧ-инфекцией. Причина такой высокой летальности заключается в преобладании атипичной картины и отсутствии четких диагностических критериев выявления ТБ у ВИЧ-инфицированных лиц, что приводит к несвоевременному назначению эффективной противотуберкулезной терапии (ПТТ).

Поскольку развитие ТБ у больных ВИЧ-инфекцией не всегда связано со снижением количества лимфоцитов CD4, то подсчет только числа клеток CD4 может быть недостаточен для оценки состояния иммунной системы у пациентов данной категории. В связи с этим требуется более глубокое изучение иммунной системы при сочетанной патологии ВИЧ/ТБ.

Например, молекула CD28 играет чрезвычайно важную роль в иммунных реакциях. Она служит рецептором для костимулирующего сигнала на Т-лимфоците [2, 3]. СD28 представляет собой двухцепочечный гомодимер трансмембранного гликопротеина молекулярной массой 44 кДа. Внеклеточная часть по строению напоминает иммуноглобулин. Экспрессируется на тимоцитах, всех клетках CD4 и 50% лимфоцитах CD8 [4].

У ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается уменьшение экспрессии CD28 лимфоцитами как CD4, так и CD8. Причины этого неясны. Возможно, уменьшение экспрессии CD28 является следствием нарушения соотношения цитокинов при ВИЧ-инфекции. В пользу этой гипотезы свидетельствуют результаты исследования, в котором высокоактивная антиретровирусная терапия (АРВТ) в сочетании с интерлейкином-2 приводила к большему увеличению числа CD4, экспрессирующих CD28 по сравнению с контрольной группой пациентов, получавших только антиретровирусные препараты [5].

Существует также предположение, что экспрессия CD28 снижается под действием белка Nef ВИЧ [6, 7].

R. Effros и соавт. [8] изучали CD28-негативные CD8 и обнаружили, что эти клетки имеют укороченные теломеры и слабую способность к репликации, что, по-видимому, отражает репликативное старение и отчасти объясняет потерю контроля над вирусом. В другом исследовании выявлена зависимость между активностью теломеразы и экспрессией CD28: снижение активности теломеразы сопровождалось потерей CD28 [9]. Уменьшение репликативной способности CD28-негативных лимфоцитов CD8 описывается и другими авторами [10]. Предположительно количество лимфоцитов CD8⁺CD28⁺ может служить критерием прогноза прогрессирования ВИЧ-инфекции [11].

Цель исследования: сравнительное изучение доли CD8⁺CD28⁺ и CD4⁺CD28⁺ среди лимфоцитов CD8⁺ и CD4⁺ и динамики этих показателей у больных с ВИЧ/ТБ по сравнению с таковыми у больных ВИЧ-инфекцией и ТБ.

Обследовали 106 человек, которые составили 4 обследуемые группы: 1-я — 39 пациентов с сочетанной патологией ВИЧ-инфекции и ТБ (ВИЧ/ТБ), 2-я — 25 с моноинфекцией ВИЧ без ТБ, не получавших ранее АРВТ, 3-я — 17 больных ТБ без ВИЧ-инфекции. Контрольную (4-ю) группу составили 25 здоровых лиц с отрицательными результатами анализов на наличие ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов и рентгенологические данные по ТБ, без аутоиммунных заболеваний, а также любых других острых состояний или обострения хронических заболеваний на момент обследования.

Среди обследованных было 76 (72%) мужчин и 30 (28%) женщин. В основном преобладали лица моложе 40 лет — 92%. По половым и возрастным характеристикам обследованные в каждой группе были сопоставимы.

Пациентов с моноинфекцией ВИЧ наблюдали амбулаторно в Федеральном НМЦ ПБ СПИД (рук. — акад. РАМН В.В. Покровский). Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждали при обнаружении антител к ВИЧ методами иммуноферментного анализа и иммуноблоттинга.

Больные ТБ находились на стационарном лечении в туберкулезной больнице №7 Департамента здравоохранения Москвы (гл. врач — д.м.н. Ф.А. Батыров). Диагноз ТБ устанавливали на основании клинико-рентгенологических данных с последующим подтверждением результатов микробиологическим и гистологическим исследованиями материалов, полученных при бронхоскопии, медиастиноскопии, лапароскопии, пункции периферических лимфатических узлов.

Длительность заболевания ВИЧ-инфекцией определяли на основании даты первого положительного результата обнаружения антител к ВИЧ методом иммуноблоттинга. В группе ВИЧ/ТБ преобладали больные с длительностью заболевания ВИЧ-инфекцией более 5 лет — 49%, в то время как в группе ВИЧ она составила от 1 до 3 лет — 76%.

По времени выявления туберкулеза в группах ВИЧ/ТБ и ТБ существенных различий не выявлено: в обеих группах преобладал впервые диагностированный туберкулез (ВИЧ/ТБ — 79%, ТБ — 76%).

Для иммунофенотипирования применяли моноклональные антитела — мАТ («Becton Dickinson», США). Определение искомых показателей проводили на проточном цитофлюориметре FACSCalibur («Becton Dickinson», США) в программном обеспечении CellQuest. Использовали следующие комбинации мАТ:

Multi-test CD3-FITC/CD8-PE/CD45-PerCP/CD4-APC

CD4-PerCP/CD8-APC/CD28-PE.

Иммунологические параметры и вирусную нагрузку исследовали до начала лечения и в процессе АРВТ и/или ПТТ через 1 и 3 мес.

Для статистического анализа использовали среднее значение, медиану, стандартную ошибку среднего, коэффициент корреляции Пирсона, парный критерий Стьюдента, критерий Манна—Уитни. Статистическую обработку данных проводили с использованием программы SPSS16.

До лечения, при анализе экспрессии лимфоцитами CD4 маркера CD28 различий в обследуемых группах не обнаружено. Другая картина выявлена при исследовании экспрессии этого маркера лимфоцитами CD8. Наиболее высокие значения зарегистрированы в контрольной группе (68,7±10,83%), а наиболее низкие — у больных 1-й и 2-й групп (34,18±17,18 и 28,0±12,69% соответственно).

У больных 3-й группы значение данного показателя не отличалось от контроля (57,77±23,97%) (табл. 1).

Оценка процентного содержания субпопуляций CD4⁺CD28⁺ в популяции лимфоцитов, по нашему мнению, не представляет большой диагностической ценности, поскольку при анализе экспрессии лимфоцитами CD4 маркера CD28 отличий от группы контроля не обнаружено. Под влиянием лечения также отмечено отсутствие отличий экспрессии лимфоцитами CD4 этого маркера от показателей контрольной группы. Таким образом, рассматриваемые показатели не дают дополнительной информации о состоянии пациента. Отмечена тенденция к повышению экспрессии этих маркеров лимфоцитами CD8 в группах больных ВИЧ-инфекцией (ВИЧ/ТБ и ТБ). Несмотря на это, экспрессия данных маркеров лимфоцитами CD8 в группах больных ВИЧ-инфекцией оставалась достоверно ниже, чем в контрольной (p<0,05). Уровни исследуемых маркеров в группе больных ТБ не отличалось от исходных (табл. 2).

Мы считаем важным подробно остановиться на изменении фенотипа лимфоцитов CD8. Поскольку клетки именно этой субпопуляции ответственны за защиту организма против вирусов, причина неэффективности иммунного ответа на ВИЧ, скорее всего, кроется именно в них.

Исследование доли CD8⁺CD28⁺ среди лимфоцитов CD8 является более информативным, чем определение доли CD4⁺CD28⁺ среди лимфоцитов CD4.

Доля CD8⁺CD28⁺ среди лимфоцитов CD8 в группах больных с сочетанной патологией ВИЧ/ТБ была достоверно ниже, чем в контрольной группе, и существенно не отличалась от регистрируемых значений в группе ВИЧ (p<0,05). Экспрессия данного маркера лимфоцитами CD8 в результате эффективной этиотропной терапии оставалась достоверно ниже, чем в контрольной группе (p<0,05), хотя и имелась небольшая тенденция к увеличению данного показателя.

По данным литературы, обнаружение до начала АРВТ значительного снижения экспрессии CD28 лимфоцитами CD8 может служить дополнительным маркером, определяющим слабый иммунный ответ на лечение [11]. Мы попытались обнаружить взаимосвязь экспрессии CD28 лимфоцитами CD8 и приростом CD4 и провели регрессионный анализ, однако статистически значимой зависимости не получили (коэффициент корреляции стремится к 0). Полученные результаты объясняют данные другого источника литературы тем, что для активации иммунных лимфоцитов CD8 корецептор CD28 не нужен [6].

Таким образом, изменения фенотипа лимфоцитов CD4 и CD8 сходны в группах больных ВИЧ-инфекцией (ВИЧ/ТБ и ВИЧ). Однако полученные данные свидетельствуют, что у больных с сочетанной патологией ВИЧ/ТБ нарушения в системе иммунитета более выражены, чем в группе больных только ВИЧ-инфекцией. Несмотря на проведение эффективной АРВТ и ПТТ, эти нарушения сохраняются в первые месяцы и могут послужить причиной присоединения других оппортунистических заболеваний. Учитывая выраженные нарушения в системе иммунитета у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с ТБ, совершенно иную динамику восстановления на фоне АРВТ и ПТТ, мы сделали заключение, что больным данной группы требуется другой подход в назначении ПТТ по сравнению с таковым у больных только ТБ. По нашему мнению, для мониторинга ТБ у больных ВИЧ-инфекцией недостаточно оценивать только уровень лимфоцитов CD4. Определенную пользу приносит исследование фенотипа лимфоцитов CD4 и CD8.

Исследование иммунологических показателей у пациентов, получающих лечение по разным схемам, поможет оценить, является ли иммунный ответ на терапию равнозначным при равном подавлении репликации вируса. Огромной проблемой является так называемая иммунологическая неэффективность АРВТ, характеризующаяся отсутствием прироста количества лимфоцитов CD4, несмотря на стойкое подавление репликации вируса под влиянием лечения. Исследование дополнительных иммунологических маркеров до назначения антиретровирусных препаратов позволяет выявить пациентов с высоким риском слабого иммунного ответа на лечение. В дальнейшем это может определять тактику ведения таких пациентов: изначальное назначение наиболее высокоэффективных схем терапии.

Экспрессия CD28 гораздо в большей степени снижена на лимфоцитах CD8, чем на CD4. Это свидетельствует о том, что функция лимфоцитов CD8 при ВИЧ-инфекции нарушается, хотя основной мишенью для вируса является клетка CD4. В нашем исследовании выраженное снижение процента CD8, экспрессирующих CD28, наблюдали у всех без исключения пациентов, в то время как процент CD4, несущих CD28, у большинства пациентов снижался незначительно. Вероятно, это обусловлено более ранним нарушением функции лимфоцитов CD8 у больных как ВИЧ-инфекцией, так и ВИЧ/ТБ.