ЛНГ — лихорадка неизвестного генеза

ОЛ — острые лейкозы

ОМЛ — острый миелоидный лейкоз

ОРЗ — острые респираторные заболевания

ПКТ — прокальцитонин

РИ — референтный интервал

ССВО — синдром системного воспалительного ответа

ХТ — химиотерапия

FAB-классификация — франко-американо-британская классификация

СРБ — С-реактивный белок

ЧД — число дыханий

ЧСС — частота сердечных сокращений

Ранняя летальность при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ) взрослых, по данным Российской кооперативной группы по изучению острого лейкоза (ОЛ), колеблется от 10 до 15% [1]. При этом наиболее частыми и опасными осложнениями являются инфекционно-септические и тромбогеморрагические. Частота развития инфекционных осложнений в период миелотоксической нейтропении составляет более 80% [2]. По результатам, полученным В.В. Черепановой [3], смертность от инфекционных осложнений во время индукционной терапии у больных ОМЛ составила 10,9%. Особенность инфекции у пациентов с ОЛ заключается в быстром прогрессировании и сложности клинической диагностики. Снижение количества гранулоцитов не позволяет развиться классическим клиническим симптомам инфекции; нередко единственным признаком инфекционного процесса служит гипертермия [4]. Проявление инфекционного процесса только в виде гипертермии наблюдается у 30—50% больных. При агранулоцитозе температура тела выше 38 °C, сохраняющаяся в течение 2 ч и не связанная с введением компонентов крови или лекарственных препаратов, расценивается как инфекционная лихорадка [5]. В современной литературе для характеристики этого состояния используется термин «фебрильная нейтропения» [6]. Помимо этого, у пациентов с ОЛ на фоне агранулоцитоза или введения глюкокортикостероидов нередки случаи развития инфекции без повышения температуры тела [2]. Таким образом, попытки установить дифференциально-диагностические критерии инфекционной гипертермии часто бывают затруднены.

Клиническими критериями, позволяющими судить о развитии синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) у больных, являются следующие: температура тела выше 38 °C или ниже 36 °C, частота сердечных сокращений (ЧСС) более 90 в 1 мин, частота дыхательных движений более 20 в 1 мин и/или насыщаемость артериальной крови углекислым газом Р_аСО₂ менее 32 мм рт.ст., количество лейкоцитов в периферической крови более 12·10⁹/л или менее 4·10⁹/л, или незрелых форм более 10%. Наличие 2 из перечисленных признаков и более позволяет диагностировать ССВО [7]. Однако у больных ОМЛ не все из перечисленных признаков применимы, в частности количество лейкоцитов. Оно снижается (возникает нейтропения) в результате цитостатической терапии; этот показатель не может расцениваться как признак инфекции. Кроме того, высокую лихорадку у этих больных могут вызывать и неинфекционные факторы: синдром лизиса опухоли, введение компонентов крови и цитостатических препаратов (цитарабина, даунорубицина, митоксантрона). Принято считать, что повышение температуры тела в отсутствие перечисленных факторов у больных ОЛ вызвано развитием инфекции и является достаточным основанием для эмпирического (т.е. до получения бактериологического подтверждения инфекции) назначения антибиотикотерапии [2, 4].

Эффективность начальной (эмпирической) схемы лечения инфекции у больных с нейтропенией выявляется в течение 48—72 ч. Ее оценивают по нормализации температуры тела, уменьшению признаков токсемии, отрицательной гемокультуре. В то же время динамика лабораторных маркеров обеспечила бы объективную необходимость назначения, контроля и коррекции антибиотикотерапии в более ранние сроки. В настоящее время наиболее объективными биохимическими маркерами бактериальной инфекции считаются С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ) [8].

СРБ синтезируется в печени и относится к семейству позитивных белков острой фазы воспаления. Увеличение концентрации СРБ начинается в течение 6—12 ч от начала развития острофазового ответа и достигает максимума через 24—48 ч. По мнению ряда авторов, СРБ является одним из наиболее объективных маркеров воспаления [9—11]. Это обусловлено широким диапазоном изменения его концентрации, которая способна повышаться в сотни раз при развитии генерализованного воспалительного ответа [12].

ПКТ представляет собой прогормон — предшественник кальцитонина, который в норме секретируется С-клетками щитовидной железы; его концентрация в плазме крови здоровых людей не превышает 0,5 нг/мл [8, 13]. Механизм повышения уровня ПКТ в ответ на воспаление, а также его патофизиологическая роль при инфекции до сих пор остаются неясными [13, 14]. Считается, что при тяжелых бактериальных инфекциях и сепсисе ПКТ продуцируется печенью и мононуклеарами периферической крови под воздействием липополисахаридов и провоспалительных цитокинов. Уровень ПКТ повышается очень быстро, уже через 2—3 ч после массивной антигенной стимуляции или генерализации инфекционного процесса [8, 13].

Несмотря на то что СРБ и ПКТ являются общепринятыми маркерами сепсиса, установление четких диагностических и прогностических уровней этих показателей затруднено в виду неоднородности групп лиц с этой патологией, в первую очередь наличия у больных основного заболевания, осложнившегося инфекцией, а также состояния иммунной системы, возраста и пр. [15]. Исследуя уровни ПКТ и СРБ у пациентов отделения интенсивной терапии при ССВО, сепсисе и органной дисфункции,

G. Castelli и соавт. [9] установили, что уровни СРБ были высокими на менее тяжелых стадиях ССВО и органной недостаточности, но более не повышались при утяжелении состояния пациента. Напротив, уровни ПКТ особенно повышались у пациентов с органной дисфункцией, тяжелым сепсисом и септическим шоком. Кинетика показателей этих двух методов различна: уровни ПКТ по сравнению с СРБ быстрее достигали максимума и быстрее снижались. Это различие обязывает, по мнению авторов, полноценно описывать клиническую картину для диагностики инфекции и сепсиса у пациентов в критическом состоянии.

Мнения разных исследователей относительно прогностической значимости ПКТ и СРБ при развитии инфекции у онкогематологических больных, находящихся в состоянии нейтропении, иногда диаметрально противоположны. Так, K. Massaro и соавт. [14] в своей работе делают вывод о том, что концентрация СРБ в отличие от ПКТ не позволяет различать наличие и отсутствие диссеминированной инфекции у пациентов с нейтропенической лихорадкой. В противоположность им N. Erten и соавт. [10] заключают, что ПКТ и СРБ сопоставимы друг с другом в прогнозировании клинической тяжести лихорадки при нейтропении; кроме того, уровни СРБ в сыворотке крови коррелируют с продолжительностью лихорадки. Анализируя уровни ПКТ и СРБ у пациентов детского онкогематологического отделения, имевших неинфекционные эпизоды лихорадки, А. Dornbusch и соавт. [16] выяснили, что ПКТ и СРБ имеют ограниченную ценность как маркеры сепсиса при Т-клеточной иммуномодуляторной терапии, поддержке гранулоцитами или острой реакции трансплантат против хозяина.

На основании изложенного можно сделать вывод, что СРБ и ПКТ, являясь общепризнанными маркерами бактериальной инфекции, имеют несколько разную «специализацию»: СРБ — маркер острой фазы воспаления, уровень которого начинает повышаться уже при инфекционных осложнениях легкой степени тяжести, а ПКТ — показатель системной бактериальной инфекции и сепсиса.

Считаем также необходимым остановиться на разной экономической доступности методов определения СРБ и ПКТ для лечебных учреждений. Во-первых, исходя из стоимости реагентов определение ПКТ на порядок дороже, чем СРБ; во-вторых, количественное определение СРБ основано на принципах иммунотурбидиметрии или нефелометрии, а ПКТ — на иммунолюминометрии. Большинство современных автоматических биохимических анализаторов, которыми в последние годы широко оснащаются отечественные клинико-диагностические лаборатории, позволяют выполнять иммунотурбидиметрические тесты. В то же время для внедрения в практику иммунолюминометрического метода необходимо приобретение специального оборудования.

Целью настоящего исследования явилось установление уровней СРБ в качестве диагностических маркеров инфекции у больных ОМЛ в состоянии нейтропении.

Обследовали 63 больных ОМЛ в возрасте от 20 до 77 (медиана 50) лет. Из них 28 мужчин и 35 женщин. Варианты ОМЛ по FAB-классификации следующие: М0 — у 3, М1 —у 9, М2 — у 35, М4 — у 10 и М5 — у 6. Лечение больных проводили согласно исследовательским протоколам ОМЛ-01.01 по схемам «7+3» и «7+3+VP16» с двойной индукцией ремиссии и консолидацией; поддерживающую терапию выполняли по программе «7+3» и ротацией «5+2», «5+2т», «5+Цф» (Москва, 2001); ОМЛ-06.06 (Москва, 2006) по схемам: первая индукция — «7+3», вторая индукция и консолидации ремиссии — по программе НАМ, поддерживающая терапия «5+2т» (Всероссийская группа по изучению ОЛ; рук. В.Г. Савченко, координатор Е.Н. Паровичникова). Больным, не принятым на основные протоколы вследствие пожилого возраста или противопоказаний, терапию индукции проводили либо по стандартной программе «7+3» (3 курса) с последующей поддерживающей терапией по ротирующей программе, либо малыми дозами цитарабина [2].

У всех пациентов на том или ином этапе лечения развивались инфекционные осложнения разной степени тяжести: мукозиты, острые респираторные заболевания (ОРЗ), энтеропатия, лихорадка без видимого очага инфекции, острая пневмония, сепсис. При этом у большинства больных наблюдали сочетание инфекционных очагов. Пациентов с полиорганной недостаточностью и септическим шоком в исследование не включали. Для создания группы сравнения исследовали уровень СРБ в пробах 50 здоровых людей: добровольцы и доноры крови и плазмы с малым донорским стажем (менее 5 донаций).

Концентрацию СРБ определяли иммунотурбидиметрическим методом с помощью биохимического анализатора Hitachi 902 («F. Hoffmann-La Roche Ltd./Roche Diagnostics GmbH», Швейцария—ФРГ), используя тест-системы Tina-quant C-Reactive Protein (CRPL3) фирмы «Roche».

Поскольку большинство полученных выборок не подчинялись закону нормального распределения, данные представляли с помощью медианы и размаха — минимального—максимального значения выборки. Для сравнения выборок использовали непараметрические критерии: Манна—Уитни (сопоставление 2 выборок), множественные критерии Крускала—Уоллиса и Данна (сравнение нескольких выборок разного объема). Для оценки статистической зависимости между признаками вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r_s).

В целях установления границ нормы и достоверных диагностических пределов использовали 95% референтный интервал (РИ). Для этого согласно «Правилам установления референтных интервалов и пределов» [17], вычисляли 2,5-й и 97,5-й процентили. Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и BIOSTAT 4.03.

Больной П., 40 лет, поступил в клинику института 07.09.05 с диагнозом: острый миелоидный лейкоз (впервые выявленный), вариант М2 по FAB-классификации.

С 09.09.05 начата терапия индукции ремиссии по схеме «7+3+Vp16» протокола ОМЛ 01.01.

Агранулоцитоз развился с 14.09.05 — 6-е сутки ХТ; 15.09.05 (2-й день агранулоцитоза) в отсутствие инфекционных осложнений уровень СРБ составил 11 мг/л; 17.09.05 (4-й день агранулоцитоза) у больного отмечены боли в горле, фебрильная лихорадка. Назначена антибактериальная и противогрибковая терапия.

19.09.05 (6-й день агранулоцитоза) у больного сохранялась фебрильная лихорадка, появилась энтеропатия средней степени тяжести. Уровень СРБ 61 мг/л. При анализе кала на кишечную микрофлору выявлен глубокий дисбиоз (высев Enterococcus spp. и грибы рода Candida, колонии кишечной палочки не обнаружены). Назначены ципрофлоксацин, ванкомицин, форкан, амфоглюкамин.

22.09.05 (9-й день агранулоцитоза) на фоне лечения энтеропатия приобрела легкую степень тяжести, однако отмечено возникновение язвенно-некротического мукозита; сохранялась фебрильная лихорадка. Уровень СРБ 105 мг/л. Проведена коррекция антибактериальной и противогрибковой терапии (отменены ципрофлоксацин, ванкомицин, форкан; продолжено введение ванкомицина и орунгала; назначены фунгизон, нетилмицин).

С 25.09.05 (12-й день агранулоцитоза) начато выполнение второго этапа схемы — пятидневный курс вепезида, однако после 2 дней введения (27.08.05) его пришлось приостановить. На фоне сохраняющейся более 10 дней фебрильной лихорадки появились признаки ССВО: тахипноэ 24 в 1 мин, ЧСС 90 в 1 мин. Уровень СРБ в этот период продолжал нарастать и составил 141 мг/л. В течение последующих 2 дней отмечались выраженная инфильтрация мягких тканей параорбитальной области, экзофтальм, слезотечение, заложенность носа. На основании клинической картины и данных инструментальных методов обследования диагностированы острый гнойный гайморит справа (аспергиллезный?), дакриоаденит справа (аспергиллезный?), острый фарингит. Назначены меронем и вифенд.

29.09.05 (16-й день агранулоцитоза) сохранялась фебрильная лихорадка, СРБ 197 мг/л. Назначены зивокс, тиенам, фунгизон, офлоксацин.

03.10.05 (20-й день агранулоцитоза) отмечена отрицательная динамика состояния пациента: сохранение лихорадки, клинические признаки двусторонней пневмонии (дыхательная недостаточность II степени), правая глазная щель не открывается, по рентгенологическим данным — острый экссудативный гайморит. На фоне терапии уровень СРБ начал снижаться до 125 мг/л.

С 06.10.05 наблюдалась положительная динамика: признаки ССВО купировались, обратное развитие гайморита, дакриоаденита, пневмонии. 10.10.05 отмечен выход из агранулоцитоза. Уровень СРБ в этот период снизился до 39 мг/л; 19.10.05 больной выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Больная К., 48 лет, поступила в клинику института 22.08.05 для проведения второй консолидации по схеме НАМ протокола ОМЛ 01.01. Диагноз: острый миелоидный лейкоз, вариант М4 по FAB-классификации, высокий риск, ремиссия. ХТ проведена с 20.09 по 24.09.05, при ее выполнении и в течение 8 дней после окончания у пациентки наблюдалась субфебрильная температура. Агранулоцитоз развился с 26.09.05. Концентрацию СРБ определяли 26.09 и 29.09.05; она составила 6 и 3 мг/л соответственно.

03.10.05 (8-е сутки агранулоцитоза) появилась фебрильная температура, в полости рта выявлен афтозный стоматит. Уровень СРБ в этот день составил 29 мг/л. При взятии крови на стерильность результат отрицательный. Назначенные антибактериальные препараты без эффекта (метрогил, амикацин, цефприабол). Троекратный посев крови на стерильность 5.10.05. не выявил бактериемии. Состояние больной без положительной динамики.

06.10.05 (11-е сутки агранулоцитоза) температура тела сохранялась фебрильной, выявлена одышка, увеличение ЧСС до 90 в 1 мин, концентрация СРБ повысилась до 214 мг/л. На следующий день развились клинические признаки правосторонней верхне- и нижнедолевой пневмонии и энтеропатии легкой степени. К антибактериальной терапии добавлена противогрибковая (фунгизон).

10.10.05 (15-е сутки агранулоцитоза) по результатам компьютерной томографии подтверждена правосторонняя пневмония в верхней и нижней долях. Концентрация СРБ составила 279 мг/л. При взятии крови на стерильность 7.10 и 10.10.05 результат отрицательный (рост не выявлен); с 11.10.05 больная вышла из агранулоцитоза.

С 16.10.05 состояние больной стало улучшаться, нормализовались ЧСС и число дыханий (ЧД). 17.10.05 уровень СРБ составил 94 мг/л, а 20.10.05 — 73 мг/л. Однако в течение этого периода сохранялась фебрильная лихорадка (до 39 °C), нормализация температуры произошла лишь 21.10.05.

27.10.05, на 32-й день после окончания ХТ больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Больная Н., 54 года, поступила в клинику института 25.08.08 для проведения второй консолидации по схеме НА. Диагноз: острый миелоидный лейкоз, вариант М4 по FAB-классификации с нормальным кариотипом, промежуточный риск, ремиссия. ХТ проведена с 01.09 по 05.09.08.

Агранулоцитоз развился с 06.09.08 (1-е сутки после ХТ), что совпало с появлением субфебрильной температуры. С 06.09.08 назначена антибактериальная и противогрибковая терапия (флюконазол, цефтазидим, амикацин). 09.09.08 (4-й день агранулоцитоза) уровень СРБ составил 94 мг/л, температура тела — нормальная, видимых очагов инфекции не было; 13.09.08 (8-й день агранулоцитоза) появилась фебрильная лихорадка, как и прежде, без видимых инфекционных очагов. Через 2 дня, 15.09.08 из крови выделен Candida crusei. Этот высев сохранялся 17.09, 18.09 и 19.09.08. Концентрация СРБ при первой положительной гемокультуре составила 229 мг/л. Назначена противогрибковая и атибактериальная терапия: фунгизон, зивокс. С 17.09.08 состояние больной ухудшилось: к фебрильной лихорадке присоединились одышка и увеличение ЧСС. 19.09.08 на кожных покровах пациентки выявлены септические отсевы. Уровень СРБ при этом 382 мг/л. До 26.09.08 сохранялись признаки дыхательной и сердечной недостаточности, концентрация СРБ сохранялась более 300 мг/л (22.09.08 — 370 мг/л; 24.09.08 — 395 мг/л). В этот период была усилена противогрибковая терапия: вифенд, амфотерицин В, в результате которой уровни СРБ стали снижаться (25.09.08 — 313 мг/л; 26.09.08 — 257 мг/л).

С 27.09.08 состояние стало улучшаться, ЧСС и ЧД нормализовались, сохранилась субфебрильная температура тела. Концентрация СРБ 29.09.08 составила 64 мг/л. 30.09.08 уровень гранулоцитов превысил 0,5·10⁹/л; 10.10.08 больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Уровни СРБ определяли во время диагностики заболевания (в острый период), а также на всех этапах лечения, при развитии у больных инфекционных осложнений и без них (табл. 1).

С целью выявления клинической информативности определения СРБ у больных ОМЛ, находящихся в состоянии нейтропении, мы оценили взаимосвязь концентрации СРБ с тяжестью инфекции, а также определили критерии возможного перехода локализованной инфекции в генерализованную. Для этого отдельно проанализировали уровни СРБ у больных, находившихся в состоянии индуцированной нейтропении. Полученные результаты были разделены на 2 группы: 1-я — уровни СРБ у 67 больных без инфекционных осложнений, 2-я — уровни СРБ у 86 больных с инфекционными осложнениями разной степени тяжести (табл. 2).

Диапазон от 17 до 32 мг/л можно трактовать как «серую зону» на основании того, что 95% РИ перекрываются только в нем; концентрация СРБ, входящая в этот диапазон, дает основание предполагать у пациентов наличие инфекции и/или ожидать клинического ее проявления. Уровни СРБ ниже 17 мг/л либо выше 32 мг/л с высокой долей вероятности свидетельствуют об отсутствии либо наличии инфекционных осложнений соответственно.

Установлено, что при развитии инфекционных осложнений уровень СРБ значимо коррелирует с температурой тела — r_s=0,445 (p<0,05). Следовательно, этот показатель служит маркером тяжести инфекционного процесса, а его динамика может быть ценным дополнением к комплексу клинических признаков, помогающих врачу оценивать состояние больного и эффективность назначаемой антибактериальной терапии.

Чтобы оценить зависимость концентрация СРБ от тяжести и локализации инфекционного процесса, больных с инфекционными осложнениями условно разделили на 6 групп; результаты определения уровней СРБ в них представлены на рисунке.

В табл. 3

На основании полученных критериев мы разработали алгоритм диагностики инфекционных осложнений у больных ОМЛ в состоянии индуцированной нейтропении с учетом результатов исследования СРБ: у пациентов с ОМЛ при развитии индуцированной миелотоксической нейтропении наряду с ежедневным тщательным осмотром, рентгенологическими исследованиями легких и компьютерной томографией, микробиологическими исследованиями биологических субстратов, а также лабораторными исследованиями крови и мочи [2] необходимо регулярно определять уровень СРБ в крови.

У больных без признаков инфекции мониторинг концентрации СРБ следует проводить 1—2 раза в неделю. При повышении ее более 17 мг/л и/или выявлении клинических признаков инфекции данный показатель необходимо определять ежедневно.

У больных ОМЛ с гипертермией, в том числе без видимых очагов инфекции, уровень СРБ выше 32 мг/л служит показанием к назначению антибактериальной терапии.

При наличии клинических признаков ССВО уровень СРБ более 105 мг/л подтверждает генерализацию инфекционного процесса.

Лечение инфекционных осложнений можно считать эффективным, если на фоне антибиотикотерапии происходит снижение уровня СРБ с последующей его нормализацией. Если через сутки после начала антибиотиков уровень СРБ продолжает повышаться, это служит показанием к коррекции антибактериальной терапии.

Полученные результаты могут применяться на практике, дополнять клиническую картину и результаты бактериологических исследований с тем, чтобы повысить эффективность диагностики инфекционных осложнений, облегчить врачам принятие решений в выборе тактики антимикробной терапии.

У больных ОМЛ, находящихся в состоянии нейтропении, СРБ является достоверным маркером развития инфекции; его концентрация напрямую зависит от тяжести инфекционного процесса.

Диагностически значимые уровни СРБ:

— ниже 17 мг/л — инфекционные осложнения отсутствуют;

— от 17 до 32 мг/л — «серая зона», нельзя исключить наличие инфекции;

— выше 32 мг/л — наличие инфекционного процесса;

— выше 105 мг/л — генерализация инфекционного процесса (наличие системного воспалительного ответа).

Таким образом, мы считаем, что мониторинг концентрации СРБ у больных ОМЛ в состоянии нейтропении должен быть обязательным. Это необходимо для оценки динамики инфекционного процесса, эффективности назначаемой терапии, модификации антимикробной терапии в более ранние сроки. Применение метода оценки тяжести инфекционного процесса позволит повысить эффективность сопроводительного лечения больных ОМЛ, сократить время их пребывания в стационаре и соответственно снизить стоимость лечения.