Дилатационная кардиомиопатия у больных шизофренией

БШ — больные шизофренией

ВС — внезапная смерть

ДКМП — дилатационная кардиомиопатия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

МС — масса сердца

НЛ — нейролептики

ЭКГ — электрокардиограмма

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — тяжелое заболевание, в основе которого лежит прогрессирующая систолическая дисфункция левого или обоих желудочков. Считается, что ДКМП может возникнуть под влиянием различных этиологических факторов, среди которых могут быть лекарственные средства [1—4]. При этом в литературе обычно указывается на возможность развития ДКМП под влиянием лекарственных препаратов без конкретных сведений, что не дает четкого представления о действительно имеющейся указанной связи. Однако с 1980 г. в зарубежной печати начали регулярно появляться работы, в которых описывались случаи возникновения ДКМП под влиянием длительно применяющихся нейролептиков (НЛ) [5—8]. В России систематических исследований, направленных на изучение роли НЛ в возникновении ДКМП, не проводилось, хотя в последние годы появились отдельные публикации [9, 10].

В связи с поставленной целью исследования изучили по материалам историй болезни частоту патолого-анатомических и некоторых клинических признаков ДКМП у больных шизофренией (БШ).

Материалы и методы

Учитывая, что ДКМП в качестве самостоятельной нозологической единицы начали выделять только с 1965 г., провели тщательный ретроспективный анализ всех протоколов вскрытий и историй болезни 830 БШ, умерших в Тверской областной клинической психиатрической больнице №1 им. М.П. Литвинова с 1952 по 2007 г. Выделены 5 временны`х периодов: I — 1952—1955 гг.; II — 1963—1967 гг.; III — 1975—1980 гг.; IV — 1988—1997 гг.; V — 1998—2007 гг.

При этом I период принципиально отличался от остальных тем, что в это время НЛ для лечения БШ еще не использовались. Их начали применять в больнице с 1956 г. Сначала это был аминазин (хлорпромазин), а затем постепенно практика использования НЛ при шизофрении закрепилась, число лечившихся больных в течение нескольких лет увеличилось, расширился арсенал назначаемых препаратов (галоперидол, тиоридазин, флуфеназин, клозапин и др.).

Среди умерших мужчины отчетливо преобладали над женщинами: 521 (62,8%) и 309 (37,2%) соответственно. Среди умерших в I период исследования больные старше 50 лет составили 16,7%, тогда как в остальные периоды доля этой возрастной группы составила от 54,1 до 69,1%. Эта разительная динамика может быть объяснена удлинением жизни БШ при использовании НЛ [11].

Из протоколов вскрытий выбраны случаи, в которых в результате тщательного ретроспективного анализа данных патолого-анатомического исследования был поставлен диагноз ДКМП как основного заболевания, явившегося причиной смерти вследствие прогрессирующей сердечной недостаточности или тяжелой кардиальной патологии при летальном исходе от других причин. Изучали массу взвешенного сердца и сопоставляли ее с данными истории болезни. Основным критерием в постановке диагноза ДКМП была кардиомегалия в виде увеличения массы сердца (МС) на 30% и выше нормы в отсутствие артериальной гипертонии, врожденных и приобретенных пороков сердца. За этот период 101 больной умер внезапно. Среди последних в 74 случаях причиной внезапной смерти была кардиальная патология. Все эти случаи подвергли детальному анализу.

Проведено изучение 339 электрокардиограмм (ЭКГ), зарегистрированных у 63 БШ, лечившихся НЛ и умерших в IV и V периодах исследования, и у которых ДКМП верифицирована на секции (44 мужчины, 19 женщин). При сроке лечения НЛ менее 10 лет проанализировано 93 ЭКГ, от 11 до 20 лет — 125, от 21 года до 30 лет — 94, более 30 лет — 27. В разработку брали только те показатели ЭКГ, которые бесспорны и двойственное толкование их невозможно.

Были собраны также сведения по прозектурам 3 крупных городских больниц Твери за 2 года (2006—2007 гг.). Оценены результаты 1413 секций.

Для статистической обработки данных применяли пакет прикладных компьютерных программ Statistica 6.0 («Statsoft Inc.», США, 1999).

Результаты и обсуждение

В табл. 1

приведены характеристики секционного материала из протоколов вскрытий БШ в разные временны`е периоды. Отчетливо видно, что в I периоде исследования ДКМП как диагноз, по данным анализа протоколов вскрытия БШ, не встретилась. Однако, со II периода, когда началось активное применение НЛ, указанная патология у умерших БШ стала встречаться все чаще и в V периоде исследования достигла устрашающих величин — 14,8%. Важно отметить, что среди всех 75 случаев ДКМП, зарегистрированных за 55 лет в прозектуре больницы, в 49 (65,3%) она была основной причиной смерти. Можно бы усомниться в приведенных данных, высказав мнение, что это связано с улучшением диагностики ДКМП на секционном столе. Однако это сомнение должно быть отвергнуто данными о МС в указанные периоды. Действительно, начиная со II периода и далее МС умерших БШ превышает величину, которая зарегистрирована в I периоде. Так, в 1952—1955 гг. средняя МС умерших БШ составила 227 г (у мужчин — 245 г, у женщин — 218 г при норме соответственно 300 и 220 г), а в 1998—2007 гг. — 323 г (333 и 313 г) и увеличилась в среднем на 96 г (на 42,3%). Проведенный дисперсионный анализ представленных в табл. 1 данных о МС в указанные периоды исследования показал, что эти различия не случайны, а статистически высокозначимы (р<0,01). Поскольку у БШ, которые лечатся НЛ, практически не наблюдается артериальной гипертонии и, напротив, обычно регистрируется наклонность к артериальной гипотонии, то указанные в таблице изменения МС нельзя объяснить гипертрофией миокарда, а следует связать с характерными для ДКМП изменениями сердечной мышцы. Подтверждением этому являются результаты изучения МС у больных с так называемой шизофренной кахексией — достаточно частым исходом изучаемой патологии. Как и следовало ожидать, при указанном осложнении МС в I периоде была меньше, чем в среднем у всех больных «шизофренной кахексией» за остальные периоды исследования (соответственно 202 и 227 г; р<0,05). Следовательно, и у этих больных с началом применения НЛ МС действительно увеличилась.

Представленные данные позволяют с определенностью высказаться, что у БШ, которые лечатся НЛ, в сердечной мышце происходят изменения, которые в ряде случаев трансформируются в ДКМП. Однако справедливости ради следует отметить, что важнейшим патолого-анатомическим признаком ДКМП является кардиомегалия с увеличением МС в 2 раза и более выше нормы. Этого нет у БШ, которым ретроспективно был поставлен указанный диагноз. Для объяснения этого парадокса можно привлечь следующие данные. В литературе [12—14] давно сложилось твердое убеждение об имеющихся при шизофрении некоторых особенностях морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы, в частности об определенном ее недоразвитии (узкая аорта, сужение магистральных артерий шеи и сосудов вилизиева круга, «капельное сердце»). Среди БШ, особенно среди умерших, весьма часто встречается кахексия, в том числе обусловленная церебральными нарушениями или отказом от пищи [11]. Вследствие этого ДКМП у БШ формировалась в специфических условиях, что в конечном итоге не позволило развиться типичной для этой патологии кардиомегалии. Необходимо также отметить, что больные постоянно и длительно принимали НЛ, которые и привели к развитию ДКМП, через возникновение тяжелой дистрофии миокарда. Нет сомнения, что эти стороны развития ДКМП у БШ нуждаются в специальном изучении, но справедливо и то, что, по-видимому, эти особенности формирования заболевания у БШ затрудняют диагностику данной патологии.

Согласно материалам прозектур 3 больниц Твери за 2 года (2006—2007 гг.), ДКМП выявлена в 7 (0,5%) случаях. Это согласуется с другими данными. Так, Н.М. Мухарлямов [15] приводил материалы крупных мировых статистических исследований, в которых на большом секционном материале ДКМП выявлялась в 0,08—0,29% случаев. Согласно последним отечественным данным первичные кардиомиопатии встречаются в 7—10 случаях на 100 000 населения [16]. С учетом всех вскрытий в психиатрической больнице им. М.П. Литвинова за 20 лет (1988—2007 гг.) ДКМП на секции диагностирована в 63 случаях и только у БШ (11,2%). Необходимо отметить, что за это время в больнице проведено 3326 вскрытий, и частота ДКМП в целом составила 1,9%. Различия впечатляющие.

Примерно в 90% всех случаев внезапной смерти (ВС) связано с ишемической болезнью сердца (ИБС) [17, 18]. ВС при ДКМП также не является редкостью [19, 20]. Представляло интерес выяснить роль ДКМП в возникновении ВС у БШ. За изучаемый период зарегистрирован 101 случай ВС у этих больных. В табл. 2

представлены нозологические типы ВС у БШ. Отчетливо видно, что в I и II периодах исследования ВС у БШ не встретилась.

В дальнейшем частота ее нарастает. При этом обращает внимание, что ИБС как причина ВС начала регистрироваться у БШ с III периода, что, как уже указывалось, можно связать с увеличением продолжительности их жизни под влиянием НЛ. Одновременно нарастает и частота ВС вследствие ДКМП. При этом, если ИБС (атеросклеротический+постинфарктный кардиосклероз) служили причиной ВС в 46 (45,4%) случаях из 101, то ДКМП — в 22 (21,8%). Иными словами, вклад ДКМП в развитие ВС у БШ достаточно велик и в этом отношении у БШ она начинает конкурировать с ИБС. При этом не учитывалось, что возможно сочетание ИБС и начальных проявлений ДКМП.

В табл. 3

представлен анализ некоторых показателей ЭКГ у БШ с ДКМП в зависимости от длительности применения НЛ. Хорошо видно, что частота выбранных критериев изменений ЭКГ у БШ отчетливо нарастает с длительностью применения НЛ. При этом следует отметить, что указанные изменения ЭКГ возникают иногда за много лет до смертельного исхода. Это в целом свидетельствует о неблагоприятном влиянии НЛ на миокард больных в принципе [21] и, возможно, является отражением тех изменений, которые закончатся в конечном итоге формированием ДКМП.

Представленные данные полностью сопоставимы с результатами зарубежных исследований, в которых указывается на прямую связь между применением НЛ и развитием ДКМП. Полученные результаты, как нам представляется, имеют принципиальное значение, поскольку, с одной стороны, ставят точку в вопросе о возможности развития ДКМП под влиянием длительного применения лекарственных препаратов, а с другой, дают возможность проследить формирование указанной патологии, ее клинико-функциональных, а в конечном итоге и морфологических проявлений, под влиянием НЛ. Не исключено, что это особый вариант ДКМП, возможно, синдром ДКМП, индуцированный многолетним применением НЛ. Все это нуждается в дальнейшем изучении и осмыслении. При этом следует иметь в виду, что НЛ, длительно применяемые у БШ, с одной стороны, продлевают жизнь этим пациентам, а с другой — приводят к возникновению новой тяжелой патологии, а именно ДКМП.

Заключение

С началом применения НЛ у БШ значительно увеличилось частота выявления ДКМП. ДКМП у БШ нередко является причиной прогрессирующей сердечной недостаточности или ВС. У БШ, осложненной ДКМП, с увеличением длительности применения НЛ на ЭКГ постепенно увеличивается количество патологических знаков.