АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

вч-СРБ — высокочувствительный С-реактивный белок

МС — метаболический синдром

СД — сахарный диабет

ЭТ-1 — эндотелин-1

IL-1β — интерлейкин-1β

IL-6 — интерлейкин-6

IL-8 — интерлейкин-8

IL-10 — интерлейкин-10

NF-κB — ядерный транскрипционный фактор каппа-би

IFN-γ — интерферон-гамма

TNF-α — α-фактор некроза опухоли

Несмотря на то что предрасположенность к тромбозам не входит в число диагностических критериев метаболического синдрома (МС), является его неотъемлемым компонентом, тесно связанным с развитием сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [1—7]. Исследование системы гемостаза у больных с этой патологией в условиях стационаров и специализированных клиник регламентируется рекомендациями экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению МС [8]. При этом лабораторная диагностика тромбофилии и предтромботических состояний у пациентов с МС в первую очередь предполагает определение маркеров гипофибринолиза, так как в серии работ, выполненных в последнее десятилетие, установлен факт связанного с активацией ядерного транскрипционного фактора каппа-би (NF-κB) профицита в крови этих больных ингибитора активатора плазминогена 1-го типа [9—13].

В то же время эндокринная и паракринная активность избыточно развитой жировой ткани (в первую очередь висцеральной) у пациентов с МС ассоциируется с гиперпродукцией целого ряда других адипокинов (в частности, провоспалительных цитокинов), которые способны изменить состояние первичного и вторичного гемостаза. При этом маркеры активации сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза также могут отвечать требованиям необходимой специфичности и информативности для отбора больных из группы риска развития тромботических осложнений [14—20].

Сложность полного распознавания тромбофилии в конкретном клиническом случае состоит в том, что с помощью лабораторных методов диагностики необходимо не только документировать склонность к тромбозам по характерным маркерным сдвигам в тех или иных звеньях системы гемостаза, но и определить ведущие механизмы предтромботического состояния [21]. Среди последних к наименее изученным при МС можно отнести механизмы иммунного воспаления.

Целью настоящего исследования было комплексное изучение у пациентов с МС патологии гемостаза, а также ее взаимосвязи с лабораторными маркерами и медиаторами воспаления.

В клинических условиях обследовали 111 больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа, у которых в соответствии с критериями Международной ассоциации диабета, Национального института сердца, легких и крови, Американской кардиологической ассоциации, Всемирной организации здравоохранения, Международного общества атеросклероза и Международной ассоциации по изучению ожирения [22] диагностировали МС. Контрольную группу составили 50 практически здоровых доноров, сопоставимых по демографическими характеристиками с больными основной группы (табл. 1).

Лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с острыми и/или хроническими воспалительными заболеваниями в стадии обострения, а также принимающих лекарственные средства, которые влияют на состояние гемостаза, в исследование не включали. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Сибирского государственного медицинского университета (регистрационный №1707).

Материалом для исследования являлась периферическая кровь. Образцы крови брали из локтевой вены утром строго натощак до приема или введения лекарственных препаратов, а также проведения рентгеновского, эндоскопического и ультразвукового исследования. Взятие крови осуществляли в пробирки емкостью 5 мл с цитратом натрия для анализа показателей свертывающей системы крови, без добавления антикоагулянтов — для выполнения биохимических исследований, определения уровня цитокинов и так называемого высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ), в микроветы — для общего анализа крови.

Наряду с обычными клиническими и параклиническими тестами, принятыми в специализированной эндокринологической клинике, выполняли исследование состояния сосудисто-тромбоцитарного (длительность кровотечения, количество и индуцированная адреналином и ристомицином агрегация тромбоцитов, активность фактора Виллебранда и концентрация эндотелина-1 — ЭТ-1 в крови) и вторичного (концентрация в крови фибриногена, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время — АЧТВ, тромбиновое время, каолиновое время и международное нормализованное отношение, активность V, VІІ, VІІІ факторов свертывания крови) гемостаза, а также антикоагулянтной (уровень в крови антитромбина III и белка С) и фибринолитической (уровень в крови плазминогена, растворимых фибринмономерных комплексов, D-димера) систем [21].

С помощью реактивов фирмы «Siemens diagnostics» (Великобритания) на автоматическом анализаторе IMMULITE 1000 («Diagnostics Products Corporation», США) определяли концентрацию в крови цитокинов: интерлейкина-1β (IL-1β), интерлейкина-6 (IL-6), интерлейкина-8 (IL-8), интерлейкина-10 (IL-10), интерферона-гамма (IFN-γ) и α-фактора некроза опухоли (TNF-α).

При статистической обработке данных использовали пакет прикладных программ Statistica for Windows 5.0 (StatSoft, Inc). Количественные данные представлены в виде медианы и процентилей (25-го и 75-го), качественные признаки — в виде абсолютного числа больных с данным признаком (процент от их числа в группе). Статистическую значимость различий между двумя независимыми количественными переменными оценивали с помощью U-критерия Манна—Уитни. Силу связи между изучаемыми количественными показателями и ее направленность выражали через коэффициент корреляции (r_s) Спирмена.

Патология гемостаза у пациентов с МС может быть классифицирована как комбинированная форма предтромботического состояния, обусловленная различными вариантами констелляции нарушений сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза, а также дефицита физиологических антикоагулянтов (табл. 2).

Что касается коагуляционного гемостаза, то протромботический статус у пациентов с МС был связан в первую очередь с активацией внутреннего механизма гемостаза, о которой судили по уровню антигемофильного глобулина А (VIII фактор свертывания крови) и АЧТВ.

Следует отметить, что у пациентов с МС инициированная по внутреннему пути активация коагуляционного гемостаза развивались на фоне снижения потенциала его противосвертывающего звена. Так, активность антитромбина III в плазме крови обследованных больных была на 30% меньше, чем у здоровых лиц (p<0,05), а снижение уровня белка С была выражено еще больше (p<0,001). Указанные сдвиги функционального состояния плазменной системы гемостаза у пациентов с МС ассоциировались с признаками внутрисосудистой активации свертывания крови и фибринолиза (высокий уровень плазминогена, растворимых фибрин-мономерных комплексов и D-димера). Приведенные в табл. 2 данные, отражающие усиление плазменного звена гемостаза у пациентов с МС, во многом сходны с данными наблюдений других авторов [7, 12, 14, 20].

В табл. 3

Известно, что среди всех компонентов, входящих в кластер МС, c экспрессией провоспалительных медиаторов наиболее тесно связано висцеральное ожирение [2, 3, 16, 25, 26]. Подтверждением этому служит выявленная нами прямая корреляция индекса массы тела вошедших в исследование пациентов, с одной стороны, с концентрацией в их крови IL-6 (r_s=0,53; p<0,05), INF-g (r_s=0,47; p<0,05), вч-СРБ (r_s=0,45; p<0,05) и фибриногена (r_s=0,51; p<0,05) — с другой.

В свою очередь уровень медиаторов и маркеров воспаления в крови пациентов с МС был взаимосвязан с лабораторными показателями, по значению которых судили о наличии и характере протромботического статуса. При корреляционном анализе выявлены статистически значимые (р<0,05) взаимосвязи уровня вч-СРБ и содержания ЭТ-1 (r_s=0,69), уровня вч-СРБ и активности фактора VII (r_s=0,71), концентрации IL-6 и активности фактора VII (r_s=0,62), концентрации IL-6 и активности фактора VIII (r_s=0,49), концентрации IL-6 и степени агрегации тромбоцитов с ристомицином (r_s=0,62), концентрации IL-6 и уровни антитромбина III (r_s=–0,53), концентрации IL-6 и АЧТВ (r_s=–0,40), концентрации IL-1β и ЭТ-1 (r_s=0,45), а также концентрации INF-g и ЭТ-1 (r_s=0,51).

Таким образом, связанное с субклиническим системным воспалением предтромботическое состояние у пациентов с МС может быть диагностировано не только по увеличению концентрации в периферической крови хорошо изученного в такой клинической ситуации ингибитора активатора плазминогена 1-го типа и лабораторным маркерам гипофибринолиза, но и по тромбофилическим сдвигам в механизмах первичного и вторичного гемостаза, а также признакам депрессии активности системы естественных антикоагулянтов.

Концентрация в периферической крови пациентов с МС маркеров и медиаторов воспаления находится в прямой зависимости от степени ожирения.

Субклиническое системное воспаление у пациентов с МС имеет существенное значение в механизмах патологии первичного (повышение содержания ЭТ-1, активация индуцированной ристомицином агрегации тромбоцитов) и вторичного (активация факторов I, VII, VIII, укорочение АЧТВ) гемостаза, а также дефицита физиологических антикоагулянтов.

Работа выполнена при финансовой поддержке в рамках Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009—2013 гг. (номер государственного соглашения: 8601).