Судебно-медицинская оценка возраста человека — достаточно востребованная экспертная процедура [1—4]. В Европейских странах это связано с увеличением числа нелегальных мигрантов и беженцев. Незаконная миграция влечет за собой множество юридических, экономических, социальных проблем, для адекватного решения которых необходима экспертная процедура установления возраста с привлечением судебных медиков [5]. При этом требуется максимальная конкретизация выводов, позволяющая, в частности, односложно ответить на вопрос о совершеннолетии [6]. Международная практика производства подобного рода экспертиз основывается на строгой регламентации порядка проведения исследования и включает в себя оценку физического развития, рентгенологическое исследование левой кисти и оценку стоматологического статуса. Стоматологические методы являются максимально объективным показателем для оценки возраста живых лиц, особенно детей и подростков, вследствие чего наиболее активно используются для научных исследований в данном направлении [7, 8]. В систематическом обзоре, опубликованном в 2020 г., указано, что всего было найдено 439 работ по развитию зубов, из которых только в 19 авторы изучали сроки прорезывания зубов. Среди наиболее популярных методик были отмечены методы A. Demirjian и соавт. [9], G. Willems и соавт. [10], R. Cameriere и соавт. [11]. При анализе популяционных выборок, на которых были протестированы указанные методики, авторы отмечают отсутствие подобных исследований в ряде стран Восточной Европы, в том числе в России.
Действительно, в России оценка возраста живых лиц остается одной из недостаточно разработанных тем в судебной медицине [12, 13]. Исследование, посвященное установлению возраста детей и подростков с использованием рентгенологического метода (ортопантомограммы — ОПТГ) и оценки индекса зрелости третьего моляра (Im3) применительно к российской популяционной выборке, к сегодняшнему дню представлено единичной публикацией [14], что и актуализировало тему настоящего исследования.
Цель исследования — сравнительный анализ точности определения возраста детей и подростков по ОПТГ в зависимости от стороны исследования справа/слева.
Материал и методы
Были исследованы 705 ОПТГ из архивных материалов Клинического центра Института стоматологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Москва, Россия), выполненных в период с 2014 по 2020 г.
Критериями невключения в исследование являлись аномалии положения третьего моляра, пороки развития зубов, гиподонтия, наличие системных заболеваний и ортодонтического лечения, которые могли повлиять на степень развития зубной системы, включая третьи коренные зубы. Из исследования также были исключены ОПТГ, на которых третьи моляры, главным образом их корни, были плохо различимы и недоступны для выполнения воспроизводимого измерения. Вследствие этого на этапе предварительной оценки отобранных рентгенограмм 15% снимков было исключено из исследования ввиду аномального положения третьего моляра, а также из-за невозможности оценки размерных характеристик корней из-за их извитости.
Исследование было одобрено Этическим комитетом Сеченовского Университета (протокол №01-21 от 22.01.21).
Таким образом, в исследование было включено 600 ОПТГ пациентов обоих полов (410 женского и 190 мужского) в возрасте от 14 до 23 лет, проживающих в центральной европейской части России (граждане Москвы, Тулы, Ярославля, Владимира и их областей). Для каждого снимка была известна следующая информация: пол, дата рождения пациента, дата рентгенологического исследования. Характеристика включенных в исследование субъектов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика выборки панорамных рентгенограмм по полу и возрасту
| Выборка | Возраст (годы) | Всего (абс.) | |||||||||
| 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | ||
| Мужчины, абс. | 23 | 21 | 21 | 15 | 9 | 13 | 25 | 19 | 18 | 26 | 190 |
| Женщины, абс. | 46 | 40 | 40 | 35 | 31 | 40 | 47 | 33 | 55 | 43 | 410 |
| Общее число, абс. | 69 | 61 | 61 | 50 | 40 | 53 | 72 | 52 | 73 | 69 | 600 |
Доля лиц женского пола составляла 68,4%, мужского — 31,6%. В зависимости от возраста распределение было следующим: возрастная группа моложе 18 лет — 40,2%, старше 18 лет — 59,8%. Средний возраст выборки составил 18,8±3,1 года.
Все снимки (рентгенограммы) были записаны и перенесены в электронный формат JPEG (.jpg). Измерения выполняли посредством программы ImageJ (Graphics Suite). В работе использовали методику R. Cameriere и соавт. [11]. Она включает измерение нижнего третьего моляра: длины зуба (L), ширины апикального конца (AB), ширины медиального (Am) и дистального (Ad) корней (см. рисунок). Измерение проводили как справа (38), так и слева (48). Расчет индекса Cameriere осуществляли по формуле в зависимости от сформированности корневой части зуба: Im3=AB/L (см. рисунок, а); Im3=(Ad+Am)/L (см. рисунок, б), у полностью сформированных корней, верхушки которых были закрыты, Im3=0 (см. рисунок, в).
Измерения для расчета индекса третьего моляра.
а — девочка 14 лет (Im3=0,29); б — юноша 18 лет (Im3=0,08); в — юноша 23 лет (Im3=0). L — длина зуба; AB — ширина; Ad — ширина дистального корня; Am — ширина медиального корня.
Полученные цифровые значения были внесены в базу данных Microsoft Excel. Статистический анализ осуществляли с применением библиотек среды программирования R v.4.2. [15], он включал проведение описательной статистики (M — среднее значение, ϭ — среднеквадратичное отклонение, максимальное (max) и минимальное (min) значение признака). В работе использовали тест Шапиро—Уилка, сравнение проводили на основании U-критерия Манна—Уитни. Определяли коэффициент корреляции Спирмена. Для установления порогов использовали ROC-анализ и оценку ROC-кривых. Определение порога проводили на основании наибольшего значения индекса Йоудена. Результаты сравнений считали достоверными при уровне значимости p<0,05.
Результаты и обсуждение
Статистическая характеристика выборки. По оценке значимости теста Шапиро—Уилка распределение числовых переменных не соответствовало нормальному. Сравнительный анализ на основании U-критерия Манна—Уитни в группах в зависимости от пола не показал значимых различий (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительный анализ выборки, стратифицированной по полу
| Показатель | Женский пол (n=410) | Мужской пол (n=190) | p |
| Левая сторона (38) | 0,273 | ||
| M±σ | 0,238±0,308 | 0,230±0,311 | |
| Me [Q25; Q75] | 0,072 [0,037; 0,337] | 0,062 [0,029; 0,314] | |
| Правая сторона (48) | 0,800 | ||
| M±σ | 0,225±0,301 | 0,220±0,292 | |
| Me [Q25; Q75] | 0,061 [0,022; 0,362] | 0,065 [0,000; 0,323] | |
| Истинный возраст, годы | 0,784 | ||
| M±σ | 18,8±3,0 | 18,7±3,1 | |
| Me [Q25; Q75] | 19,0 [16,0; 21,9] | 19,0 [16,0; 21,5] | |
| Среднее по обеим сторонам | 0,800 | ||
| M±σ | 0,223±0,294 | 0,220±0,292 | |
| Me [Q25; Q75] | 0,061 [0,022; 0,362] | 0,065 [0,000; 0,323] | |
Примечание. M — среднее значение; σ — стандартное отклонение; Me — медиана; Q25 — квартиль 25%; Q75 — квартиль 75%.
В то же время на основании изучения возрастных групп прослеживались значимые различия между показателями (сравнение проводили на основании U-критерия Манна—Уитни). У лиц моложе 18 лет среднее значение Im3 слева составило 0,509±0,32, справа — 0,488±0,3. В возрастной группе 18 лет и старше среднее значение Im3 слева составило 0,051±0,077, справа — 0,045±0,095. При этом среднее значение Im3 по обеим сторонам в группе моложе 18 лет составило 0,486±0,29, в группе 18 лет и старше — 0,045±0,095. Описательная статистика, стратифицированная по полу и возрастной группе, приведена в табл. 3.
Таблица 3. Описательная статистика, стратифицированная по полу и возрастной группе для третьего моляра слева (38) и справа (48) (тест ШУ, p<0,05)
| Пол, возраст | Показатель | M±σ | Me [Q25; Q75] | Min | Max |
| Женский пол, моложе 18 лет | Im3(38) | 0,507±0,319 | 0,411 [0,242; 0,757] | 0,058 | 1,375 |
| Im3(48) | 0,488±0,307 | 0,432 [0,231; 0,728] | 0,069 | 2,033 | |
| Усредненное значение | 0,485±0,293 | 0,432 [0,231; 0,728] | 0,069 | 1,533 | |
| Женский пол, старше 18 лет | Im3(38) | 0,055±0,085 | 0,040 [0,017; 0,064] | 0,000 | 0,612 |
| Im3(48) | 0,046±0,095 | 0,028 [0,000; 0,044] | 0,000 | 0,679 | |
| Усредненное значение | 0,046±0,095 | 0,028 [0,000; 0,044] | 0,000 | 0,679 | |
| Мужской пол, моложе 18 лет | Im3(38) | 0,512±0,323 | 0,481 [0,199; 0,799] | 0,048 | 1,315 |
| Im3(48) | 0,488±0,285 | 0,494 [0,206; 0,777] | 0,078 | 0,987 | |
| Усредненное значение | 0,488±0,285 | 0,494 [0,206; 0,777] | 0,078 | 0,987 | |
| Мужской пол, старше 18 лет | Im3(38) | 0,043±0,057 | 0,032 [0,000; 0,053] | 0,000 | 0,335 |
| Im3(48) | 0,043±0,094 | 0,027 [0,000; 0,056] | 0,000 | 0,798 | |
| Усредненное значение | 0,043±0,094 | 0,027 [0,000; 0,056] | 0,000 | 0,798 |
Im3 справа (48) и слева (38) продемонстрировал высокую скоррелированность, коэффициент корреляции по Спирмену был равен 0,899 (p<0,001). Визуально отмечалась фактически линейная зависимость переменных. При рассмотрении взаимосвязи возраста с Im3 было выявлено явное снижение индекса при увеличении возраста как справа, так и слева.
Далее проводили определение пороговых значений Im3 на основании возрастных групп. Используя образцы всей группы, устанавливали пороговые значения, характеризующие возрастные группы. Для определения порогов использовали ROC-анализ. Определение порога проводили на основании наибольшего значения индекса Йоудена. При исследовании левой стороны Im3 составил 0,094 (чувствительность 0,93, специфичность 0,95). Im3 с правой стороны составил 0,08 (чувствительность 0,93, специфичность 0,98). Усредненные значения индекса составили 0,08 (чувствительность 0,92, специфичность 0,98). Таким образом, полученные результаты показали довольно близкие значения по качеству. Попарное сравнение кривых (по DeLong) дало следующие результаты: левая сторона — правая сторона — значимость, p, DeLong — 0,952; левая сторона — усреднение — 0,548, правая сторона — усреднение — 0,386. Тест для левой и правой асимметрии не выявил каких-либо существенных различий. Полученные данные свидетельствуют о том, что на практике возможно использование как усредненного значения, так и отдельно значения для правой или левой стороны (например, при отсутствии зуба), что не приведет к потере качества прогноза возраста.
Im3 в зависимости от пола имел следующие значения в мужской выборке: левая сторона — 0,11 (чувствительность 0,96, специфичность 0,97), правая сторона — 0,08 (чувствительность 0,94, специфичность 1,0), усредненное значение — 0,08 (чувствительность 0,93, специфичность 0,98). Для женской выборки слева — 0,08 (чувствительность 0,92, специфичность 0,96), справа — 0,09 (чувствительность 0,94, специфичность 0,98), усредненное значение — 0,08 (чувствительность 0,92, специфичность 0,98).
В настоящем исследовании было проведено сравнение значений Im3 справа и слева, результаты предыдущих исследований в других популяциях представлены изучением только левого третьего моляра. По результатам статистической обработки существенных отличий в значении Im3 справа и слева не выявлено, следовательно, для оценки можно проводить измерения как справа, так и слева, а также применять усредненное значение.
Панорамный рентгеновский снимок в судебной стоматологии дает возможность оценить и измерить третий моляр с помощью предложенной методики Cameriere [11]. Выбор этого объекта исследования обусловлен тем, что большинство зубов в подростковый период уже сформировано и лишь у третьего моляра еще несколько лет корневая система продолжает развиваться, что дает возможность использовать его как показатель (разграничитель) для возраста старше и младше 18 лет [6, 11, 16—21]. В настоящее время значение отсечки Im3=0,08 было протестировано во многих популяциях по всему миру [16—21]. Полученные результаты продемонстрировали высокую чувствительность и специфичность тестов, при этом цифры процентного соотношения были разными в различных исследованиях.
При статистической проверке полученных данных по российской популяции оказалось, что в мужской выборке специфичность составляла 97% (слева), 100% (справа), чувствительность — 96% слева, 94% справа. Для женской выборки специфичность была 96% слева, 98% справа, чувствительность — 92% слева и 94% справа. При сопоставлении полученных данных для левого третьего моляра с результатами других исследований отмечается схожесть показателей (табл. 4).
Таблица 4. Данные из выбранных статей, демонстрирующие чувствительность, специфичность и точность, %
| Исследование | Страна | Количество ОПТГ (n) | Точность | Чувствительность | Специфичность | |||
| м | ж | м | ж | м | ж | |||
| [16] | Черногория | 683 | 93,0 (90,0—96,0) | 89,0 (85,0—91,0) | 92,0 (88,0—96,0) | 82,0 (79,0—94,0) | 94,0 (90,0—98,0) | 96,0 (93,0—98,0) |
| [17] | Сербия | 589 | 95,0 (92,0—98,0) | 91,0 (87,0—92,0) | 96,0 (93,0—98,0) | 86,0 (83,0—87,0) | 94,0 (90,0—98,0) | 98,0 (94,0—99,0) |
| [18] | Польша | 982 | 87,6 (84,8—90,3) | 85,3 (82,0—88,6) | 86,2 (82,8—89,6) | 82,6 (78,4—86,7) | 91,2 (86,7—95,8) | 93 (88,3—97,7) |
| [19] | Китай | 840 | 90,7 (87,9—93,5) | 87,6 (84,5—90,8 | 87,1 (82,9—91,4) | 77,2 (72,0—82,5) | 95,6 (92,6—98,6) | 98,4 (96,6—1,0) |
| [20] | Хорватия | 1416 | 91,5 (89—93,5) | 88,8 (86,3—90,9) | 91,2 (88,7—93,1) | 84,3 (80,6—87,5) | 91,9 (88,8—94,3) | 95,4 (92,5—97,5) |
| [21] | Нидерланды | 360 | 88,9 (83,3—91,8) | 83,3 (77,7—85,8) | 84,0 (78,9—86,6) | 72,7 (67,6—75,0) | 95,0 (88,7—98,3) | 96,3 (90,0—99,0) |
Как показано в табл. 4, точность метода, предложенного Cameriere по третьему моляру слева, в различных популяциях варьирует, при этом для мужского пола во всех исследованиях отмечается большее значение, по сравнению с женской выборкой. У мужчин минимальное значение отмечено в популяции Польши [18], а при исследовании населения Сербии отмечены самые высокие значения этого показателя среди сравниваемых [17]. В женской выборке максимальное значение точности было зарегистрировано также для жителей Сербии [17], минимальное — для популяции Нидерландов [21].
Сравнение чувствительности теста между полами показало также более высокие значения этого показателя в мужской выборке по всем странам. Максимальная чувствительность теста была зарегистрирована при исследовании сербской популяции в мужской и женской выборках [17], минимальная — у мужчин и женщин в популяции Нидерландов [21]. Значение специфичности теста в женской выборке во всех исследованиях было большим в сравнении с аналогичным показателем у мужчин. Специфичность во всех исследованиях продемонстрировала похожие высокие значения (с меньшим диапазоном различий): максимальной оказалась специфичность в исследовании Китайской популяции в мужской и женской выборках [19], минимальной — у мужчин и женщин в польской популяции [18]. Таким образом, настоящее исследование показало, что в российской популяции метод имел большие чувствительность и специфичность. Сравнение результатов аналогичных исследований выявило схожесть данных специфичности и чувствительности метода для российской популяции и населения Сербии и Черногории [16, 17].
Заключение
Итоги настоящей работы подтверждают высокую специфичность и чувствительность методики Cameriere применительно к российской популяции. Индекс третьего моляра (Im3) является объективным критерием для установления возрастной группы старше/младше 18 лет. Расчетное значение Im3 >0,08 позволяет отнести подэкспертное лицо к возрастной группе младше 18 лет; при значении Im3 <0,08 возраст подэкспертного составляет 18 лет и старше. Результаты проведенного сравнительного исследования показали достоверность Im3 (0,08) при оценке как правой, так и левой стороны, что расширяет возможность использования этой методики на практике.
Статья подготовлена при поддержке программы стратегического академического лидерства «Приоритет-2030» ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.