Изменения парадигмы взаимоотношений в системе врач—пациент закрепились в современном институте медицины. В составе новой тенденции этих отношений преобладает консюмеральная модель, суть которой в потреблении медицинских услуг, предлагающихся пациенту в процессе их оказания [1]. В случае неблагоприятного исхода согласно «Закону о защите прав потребителей» и Гражданскому процессуальному кодексу Российской Федерации возможна материальная компенсация, которая может быть разрешена как в досудебном, так и в судебном порядке [2—4]. По этой причине продолжается тенденция к увеличению количества комплексных судебно-медицинских экспертиз (СМЭ), связанных с юридической оценкой качества оказания медицинской помощи (МП) по специальности «травматология, ортопедия» [5, 6].

Цель работы — изучить поводы для назначения комплексных СМЭ по специальности «травматология, ортопедия», причины основных видов дефектов МП и их взаимосвязь с наступлением неблагоприятных последствий.

Материал и методы

По данному направлению в отделе сложных экспертиз Бюро СМЭ Московской области, Бюро СМЭ города Москвы, РЦСМЭ Минздрава России за период 2018—2021 гг. было проведено 220 комплексных СМЭ с привлечением в состав экспертных комиссий врачей травматологов-ортопедов. Из них 182 (87,2%) составили экспертизы, выполненные по материалам дел, возбужденных следствием и судами для установления причинно-следственной связи между оказанной МП пациентам с острыми травмами, ортопедическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата (ОДА) в медицинских организациях Москвы, Московской области, отдельных регионов страны и возникшими неблагоприятными последствиями. Из этого количества в 100 (54,9%) СМЭ рассматривалось качество оказанной МП пациентам с острой травмой ОДА. В 27 (14,8%) случаях оценивалась МП пациентам с сочетанной травмой тела, что требовало привлечения специалистов по нескольким клиническим профилям.

Результаты и обсуждение

Из 100 заключений комплексных СМЭ в отношении пострадавших с острыми травмами ОДА 12 проведены в рамках уголовных дел, 42 — по гражданским делам и 46 — в порядке проверки следственными органами заявлений и жалоб пациентов или их родственников на качество оказанной МП. При этом в последние годы стали преобладать СМЭ, назначаемые в рамках гражданского судопроизводства. Государственных медицинских организаций касалась значительная часть экспертиз — 89,0%, медицинских учреждений с частной формой собственности — 11,0%. В 24 экспертизах фигурировали более 2 медицинских учреждений, в 7 — более 6.

Поводом обращения в суд и следственные органы явились причины неблагоприятного исхода пациентов — 48 (48,0%) случаев. На втором месте, в 28 (28,0%) случаях, были обращения пострадавших, обусловленные деонтологическими аспектами: нарушением принципов коллегиальности, в которых неудовлетворительный исход лечения травмы в одной медицинской организации некорректно осуждался врачом другого лечебного учреждения, — 16 (16,0%) случаев, грубое и невнимательное обращение — 12 (12%). На третьем месте имелись обращения так называемых третьих лиц (например, отрицательная оценка качества МП в стационаре в случае смерти пострадавшего после ДТП) — 16 (16,0%) случаев либо отрицательное заключение экспертов страховых компаний — 8 (8,0%). Неблагоприятные последствия у потерпевших с травмами ОДА (48 случаев), связанные с лечебно-диагностическими мероприятиями: смертельный исход — 11 (22,9%) случаев; ампутация конечности — 6 (12,5%); развитие инфекционных осложнений — 8 (16,7%); развитие неврологических осложнений после оперативного лечения — 8 (16,7%); укорочение или удлинение конечности после оперативного лечения — 6 (12,5%); развитие контрактур поврежденных суставов — 4 (8,3%), оставление предметов медицинских изделий (сверла, винты и пр.) — 3 (6,3%); перелом фиксатора — 2 (4,2%).

В амбулаторных и стационарных медицинских картах пациентов особое внимание обращалось на соответствие выставленного диагноза МКБ-10; описание местного статуса и характера повреждения ОДА; проведенный объем диагностических и лечебных мероприятий и их соответствие стандартам и клиническим протоколам лечения; подбор фиксаторов, техническая правильность их установки; адекватность нагрузочного режима активности после оперативного или консервативного лечения; в случае обнаружения дефекта МП оценивалось его влияние на исход. Следует отметить, что стандарты лечения пациентов с мелкими травмами ОДА разработаны полностью лишь при оказании экстренной МП в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а для лечения травм костей скелета, например у пострадавших с наиболее распространенной травмой предплечья (перелом лучевой кости в типичном месте), клинические протоколы вообще отсутствуют. Дефекты при оказании травматологической помощи пациентам с острыми травмами ОДА выявлены в 82 (82%) случаях от общего числа комплексных экспертиз и обусловлены несоблюдением организационного порядка и тактики оказания специализированной МП потерпевшим на этапах диагностики, лечения и реабилитации. Первое место занимают серьезные упущения ведения медицинской документации, влияющие на экспертную оценку характера повреждений и плана лечения — 74 случая; дефекты процесса лечения — 34; неточная диагностика — 25; ятрогенные повреждения сосудов, нервов при выполнении оперативных вмешательств — 11, неверная тактика ведения пациента — 5. Среди дефектов ведения медицинской документации наиболее значимы неполноценное описание локального статуса, неинформативное описание хода операции или его несоответствие проведенному лечению, отсутствие предоперационного эпикриза или его недостаточная информативность, отсутствие врачебных рекомендаций при выписке пациента из стационара. «Отличное» и «хорошее» ведение медицинской документации отмечено в 42% случаях, «удовлетворительное» и «неудовлетворительное» — в 58%. Дефекты лечения ОДА были связаны в основном с неправильным подбором фиксатора (длины штифта, длины винтов) — 10 случаев, некорректной его установки — 8, неадекватно выполненной при переломе репозиции отломков — 6, неправильная иммобилизация при наложении гипсовой повязки — 6; некорректное назначение режима активности (ранняя нагрузка на конечность или увеличение сроков иммобилизации) — 4. Дефекты диагностики: пропущенные переломы у пациентов с сочетанной травмой: «малые» — 5 случаев, травма грудной клетки — 3; перелом костей таза — 2; пропущенные переломы при первичном обращении в травматологический пункт — 4 (рис. 1, на цв. вклейке); недиагностированные повреждения сосудов — 3; капсульно-связочного аппарата суставов — 4, отрывов и разрывов сухожилий — 4. Особую группу составили ятрогенные повреждения сосудов и нервов при оперативном лечении: повреждение подколенной артерии — 2 случая; плечевой, бедренной артерии — по 1 случаю; лучевого нерва — 3; локтевого нерва — 1; малоберцового нерва — 2, седалищного нерва — 1. К дефектам тактики ведения пациента отнесена недооценка тяжести его состояния, и в связи с этим поздняя госпитализация в отделение интенсивной терапии — 3 случая; поздний вызов специалистов смежных специальностей для консультации (нейрохирурга, хирурга) — 3.

Рис. 1. Рентгенограммы с дефектами МП.

а — дефект подбора длины штифта при остеосинтезе диафизарного перелома плечевой кости (указано красной стрелкой); б — «пропущенный» оскольчатый перелом с/3 локтевой кости (указан красным контуром) у пациента с тяжелой сочетанной травмой, так называемый малый перелом.

При рассмотрении дел по профилю «травматология, ортопедия» необходимо помнить, что исход травматической болезни может быть неблагоприятным независимо от оказанной МП. Как показывает экспертная практика, исход заживления переломов не всегда бывает благоприятным для пациента. Так, например, укорочение бедренного компонента может произойти и при корректно выполненном остеосинтезе, а вторичное смещение отломков возможно даже при адекватной репозиции и технически правильно выполненной операции. Ввиду чего предполагаемый исход у пациентов с острой травмой иногда определить достаточно трудно [7]. Вовлечение клинического сообщества в обсуждение некоторых громких «врачебных дел» повлекло определенные изменения в выводах комплексных СМЭ, где в последнее время стали фигурировать не только понятие дефекта МП, но и осложнения при оказании МП и неблагоприятного исхода течения заболевания [8, 9]. Соответственно, терминологическая путаница приводит к тому, что комиссия экспертов не может установить причинно-следственные связи между возникающими осложнениями травмы с неблагоприятными последствиями после оказания МП [10, 11]. Установлено, что объективными факторами, которые влияли на неблагоприятный исход в оказании травматологической помощи, становятся несоблюдение пациентом рекомендаций врача (нарушение двигательного режима, режима и условий перевязок — 12 случаев); изначальное тяжелое состояние больного (3); кратковременность пребывания его в отделении (3); тяжелая психиатрическая сопутствующая патология (2); тяжелая соматическая патология (4). В 16% случаев неблагоприятный исход обусловлен объективными причинами и не связан с оказанной МП пострадавшим с травмами ОДА. Прямая причинно-следственная связь между оказанной МП и неблагоприятным исходом установлена в 6% случаев; в 2% — ее установить не удалось.

В качестве примера приводим результаты экспертного заключения по материалам гражданского дела: истец В. обратился в суд с исковым заявлением, согласно которому в ГБУЗ ... ему проведена операция «закрытая репозиция, остеосинтез бедренной кости интрамедуллярным штифтом с блокированием …», после которой он был выписан, «...нога в результате проведенного оперативного лечения стала короче на 4,6 см и развернулась вовнутрь на 30°, что является физическим недостатком». В связи с изложенным пациент был вынужден обратиться за медицинской помощью по исправлению допущенной, по его мнению, врачебной ошибки в ООО «Клиника...», где ему проведена операция «по исправлению кривизны ног 3-й категории». Вопросы, поставленные перед комиссией экспертов (в кратком изложении): «1. Какие заболевания имелись у пациента В. при его поступлении в ГБУЗ...? 2. Своевременно ли и в нужном ли объеме была оказана МП в период нахождения В. на лечении в ГБУЗ...? 3. Какие недостатки были допущены сотрудниками ГБУЗ ... при оказании медицинской помощи В., находятся ли они в прямой причинно-следственной связи с наступившими последствиями в виде появившегося физического недостатка (изменение длины ноги и положения относительно тела)? 4. Какова степень тяжести вреда, причиненного здоровью В.?» Членам экспертной комиссии была предоставлена вся медицинская документация пациента В. из ГБУЗ..., ООО «Клиника...», амбулаторная карта, рентгенологические снимки до и после проведения оперативного лечения, включая компьютерно-томографические исследования.

Комиссия экспертов пришла к выводам, в которых указывалось, что: «...операция интрамедуллярного остеосинтеза выполняется закрытым доступом и не подразумевает точную репозицию отломков, но во время операции должна быть сохранена ось бедренной кости, что в рассматриваемом случае было выполнено (рис. 2, на цв. вклейке). В медицинской карте амбулаторного больного после выписки В. из стационара каких-либо сведений об укорочении оперированной конечности не имелось. При данных травмах (полный многооскольчатый перелом нижней трети бедра) возможный исход лечения является результатом адекватно выполненного оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде пациенту В. была проведена адекватная комплексная обезболивающая, инфузионная, сосудистая, антибактериальная терапия. По представленным данным судить об истинном укорочении конечности за счет оперированного сегмента бедра невозможно ввиду ненадлежащего ведения медицинской карты на имя В. в ООО «Клиника…»: все записи о разной длине бедер пациента были необоснованны, поскольку в них отсутствовала информация об их длине, общей длине конечностей, а также каждого из сегментов, не указано, какое имелось укорочение конечности — относительное или абсолютное, не отмечены форма и положение таза, наличие или отсутствие деформации нижних конечностей, т.е. о разной величине конечностей по представленным записям можно было судить только косвенно. В то же время после оперативного вмешательства (закрытом остеосинтезе) при сращении многооскольчатого перелома при нагрузке на оперированную конечность может произойти укорочение бедренного компонента в связи с недостаточной консолидацией многочисленных осколков бедренной кости. В клинических рекомендациях по лечению заболеваний и травм ОДА и медицинских стандартах, применяемых в травматологической и ортопедической практике, отсутствуют ссылки, что укорочение нижней конечности после закрытого остеосинтеза должно расцениваться как техническая ошибка или дефект оперативного лечения. Более того, многочисленные клинические и эмпирические данные свидетельствуют, что укорочение конечности даже до 3 см после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза является прогнозируемым исходом, особенно в случае многооскольчатых переломов бедренной кости в нижней трети. Коррекция разной длины конечностей до 3 см при необходимости таковой достигается консервативными способами (стельки и прокладки в обувь, ношение специальной ортопедической обуви и др.) или корригирующими операциями (остеотомия с наложением аппарата наружной фиксации).

Рис. 2. Рентгенограмма левой бедренной кости (после оперативного лечения).

а — стрелками указано сопоставление кортикала в боковой проекции; б — красными линиями показано соединение кортикала и сохранение оси левой бедренной кости.

Экспертная комиссия заключила, что в ходе стационарного лечения и по результатам выполненных оперативных вмешательств у В. был достигнут запланированный эффект высокотехнологичного лечения — стабилизация перелома бедренной кости (сохранение оси конечности) и предотвращение жизнеугрожающих состояний (тромбоэмболия легочной артерии, жировая эмболия), вмешательства проведены в техническом отношении правильно и без осложнений. Возможное укорочение оперированной конечности после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза является ожидаемым исходом, и разница в длине конечностей считается допустимой и поддающейся коррекции консервативным способом. При судебно-медицинском обследовании В. членами экспертной комиссии установлено удлинение оперированного бедра на 2 см по сравнению со здоровым бедром. Судить о причине имеющегося абсолютного удлинения оперированного бедра не представилось возможным, так как отсутствуют сведения о длине нижних конечностей В., в том числе каждого сегмента, а также о деформациях нижних конечностей у пациента до травмы; нет объективных данных об укорочении оперированного бедра после оперативного вмешательства в ГБУЗ...; нет объективного обоснования для выполнения пациенту В. операции «остеотомия бедра, с одномоментным устранением ротационной деформации бедренной кости» в ООО «Клиника …». Сама по себе тяжелая травма бедренной кости у В. в виде многооскольчатого фрагментарного перелома квалифицируется как тяжкий вред здоровью (п. 6.11.8 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.08 №194н.) по признаку значительной стойкой утраты общей трудоспособности не менее чем на ¹/₃ независимо от исхода и оказания (неоказания) МП. Ухудшение состояния здоровья человека рассматривается как причинение вреда здоровью в том случае, если оно непосредственно обусловлено дефектом оказания МП (п. 25 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития №194н от 24 апреля 2008 г.). Каких-либо дефектов оказания МП В. в ГБУЗ... экспертной комиссией не выявлено, оснований для определения вреда здоровью в связи с оказанием МП не установлено. Таким образом, МП, в том числе выполненная операция, оказана правильно, своевременно и в необходимом объеме».

Выводы

1. Судебно-экспертная оценка оказания МП пациентам с травмами ОДА должна включать детальное изучение данных медицинской документации, полноту сведений об анамнезе жизни и заболеваниях, условиях получения травмы; полноту данных о динамике течения травматической болезни; соблюдение пациентами ограничений по двигательному и нагрузочному режиму, выполнение рекомендаций лечащего врача; соблюдение комплексного обследования у пострадавших с тяжелой сочетанной и множественной травмой в рамках «damage control» [12], наличие оформленных консилиумов в случае необходимости выполнения оперативного лечения превалирующей травмы.

2. При обосновании экспертного заключения необходимо оценивать закономерность течения травматического процесса с учетом влияния соматической патологии, возраста пациента и других факторов.

3. При формулировании выводов комиссии экспертов необходимо принимать во внимание закономерный исход течения травматической болезни в зависимости от тяжести полученных повреждений, а для подтверждения и обоснования использовать фототаблицы с данными клинического осмотра и обследования больного, его рентгенограмм и компьютерных томограмм.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.