Значение компьютерно-томографической характеристики желудочков головного мозга и церебральной гемоциркуляции в судебно-медицинской экспертизе легкой черепно-мозговой травмы

Легкая черепно-мозговая травма (ЛЧМТ) доминирует в структуре нейротравматизма, составляя 90% от всех повреждений головного мозга [1—3]. До настоящего времени клинические границы сотрясения головного мозга (СГМ) и ушиба головного мозга легкой степени тяжести (УГМЛС) остаются условными, поэтому количество ошибок при диагностике ЛЧМТ достигает ¹/₃ от всех случаев [3]. В связи с этим для судебно-медицинской практики актуальны исследования, направленные на поиск новых, в частности, рентгенологических [4, 5] маркеров ЛЧМТ.

Доказано, что патогенез ЛЧМТ включает изменение внутричерепного давления, во многом обусловленное сосудистым компонентом [6]. Именно поэтому нейровизуализация ликвородинамических и цереброваскулярных сдвигов, в частности, методом КТ-перфузии, улучшает диагностику.

Цель исследования — установить характер изменений морфотопометрических параметров боковых желудочков головного мозга и церебральной перфузионной компьютерно-томографической картины для улучшения диагностики ЛЧМТ.

Обследовали 58 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет в остром периоде ЛЧМТ, находившихся в нейрохирургическом отделении. Чаще пострадавшие поступали после травмы, полученной в быту (60%), реже госпитализация проводилась по поводу спортивного (17%), транспортного (17%) и производственного (6%) травматизма.

Группы сравнения составили 21 пострадавший с СГМ и 17 с УГМЛС. В контрольную группу вошли 20 обследованных с неподтвержденной нейротравмой.

Инструментальное исследование проводили на 16-срезовом спиральном компьютерном томографе фирмы GE. Нативную компьютерную томографию (КТ) головного мозга осуществляли в 1-е и 5-е сутки посттравматического периода. Для морфотопометрического исследования желудочков головного мозга использовали методику, основанную на трехмерной системе координат [7]: определяли высоту, длину и ширину боковых желудочков.

С помощью метода перфузионной компьютерной томографии головного мозга измеряли мозговой кровоток путем оценки изменения рентгеновской плотности ткани во время прохождения внутривенно введенного контрастного вещества. КТ-перфузию [8] проводили только при поступлении, для нее использовали контрастный препарат. Оценивали церебральный объем крови (CBV), церебральный кровоток (СBF), среднее время транзита контрастного вещества (МТТ), время до максимального контрастирования (Тmax).

Для статистического анализа данных использовали программный пакет SPSS 17.0 (SPSS Inc., США). Достоверность различий средних значений оценивали по критерию Стьюдента при постоянно выбранном уровне значимости р<0,05.

При поступлении с помощью нативной КТ выявили нарушения только при УГМЛС: линейный перелом височной кости у мужчин 30 лет, у 7 больных очаговые субарахноидальные кровоизлияния, причем у 4 из них также ушибы мозга первого вида [9] — гиподенсные зоны, которые по патогенезу рассматриваются как участки вторичной посттравматической ишемии [10]. Таким образом, у половины пострадавших с диагнозом УГМЛС морфологический субстрат травмы при рутинной КТ не регистрировался.

Различия морфотопометрических параметров боковых желудочков у пациентов с СГМ и УГМЛС имели в целом однонаправленный характер и заключались в их уменьшении, статистически значимо выраженном у больных с УГМЛ (табл. 1).

Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3 при расчетах по критерию Стьюдента статистически значимые различия между средними показателями групп пострадавших и контроля обозначены «*».

Результаты КТ-перфузии приведены в табл. 2 и 3. Как видно из данных таблиц, реакция микроциркуляторного русла головного мозга на травму характеризуется генерализованным замедлением артериального кровотока. Так, среднее значение MTT в сером веществе мозга при ЛЧМТС более чем в 1,5 раза превышает величину этого показателя в контрольной группе. Это указывает на то, что гемодинамические нарушения при острой ЛЧМТ во многом обусловлены вазоспазмом. Аналогичные значения определялись при исследовании белого вещества мозга.

Сохранениеобъема проходимой по сосудистой сети артериальной крови (СВV) свидетельствует о сохранности механизмов ауторегуляции и отсутствии предпосылок к развитию стойкой ишемии и некроза ткани головного мозга. У пострадавших с тяжелыми контузиями мозга, по данным литературы, наоборот, в первые часы посттравматического периода развиваются дистония и паралитическое расширение сосудов, наблюдаются застойное полнокровие с повышенной проницаемостью сосудистых стенок и множество мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в вещество мозга [10].

Указанные процессы во многом обусловлены реакцией микроциркуляторного русла, способствующей развитию отека ткани головного мозга [7]. Зарегистрированные процессы позволяют достаточно точно судить о природе уменьшения размеров боковых желудочков при ЛЧМТ.

Особенность КТ-перфузии при УГМЛС — наличие на картах перфузии участков, отличных по цветовой гамме, локализующихся в полюсах лобных и височных долей. Диаметр очагов от 0,5 до 1,0 см. Полученные значения в этих очагах указывают на статистически значимое снижение перфузии относительно окружающей ткани и контралатерального отдела. Данные нарушения могут быть признаками вазоспазма и причиной развития локальной ишемии, тем более что локализация всех нарушений, зафиксированных при нативной КТ в 1-е и 5-е сутки посттравматического периода ушиба мозга первого вида, совпадает с визуализированными уже в первые часы после травмы очагами гипоперфузии [7].

У трех пострадавших контузии первого вида к 5-м суткам с момента травмы трансформировались в очаги геморрагического пропитывания с зоной перифокального отека (ушиб второго вида). Это указывает на то, что по мере замедления кровообращения снижается CBV вследствие стойкого сосудистого спазма и ишемии [11, 12]. В дальнейшем формируется участок геморрагического размягчения мозга.

Направление развития очаговых процессов, вероятно, зависит от глубины посттравматического повреждения стенки сосудов и обусловлено сосудистой резистентностью [11, 12].

На основании рентгенокомпьютерно-томографических, перфузионно-компьютерно-томографических данных разработали алгоритм дифференциальной диагностики СГМ и УГМЛС (см. рисунок).

1. Изменения морфотопометрических параметров боковых желудочков у пациентов в остром периоде сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени имеют в целом однонаправленный характер и заключаются в их уменьшении статистически значимо при ушибе мозга.

2. У всех пострадавших в остром периоде легкой ЧМТ определяется в той или иной степени выраженности гипоперфузия, обусловленная в первую очередь генерализованным вазоспазмом.

3. При УГМЛС в отличие от сотрясения мозга при КТ-перфузии определяются очаговые нарушения мозгового кровообращения, локализующиеся в полюсах лобных и височных долей.

4. Разработанный на основе полученных данных о ликвородинамических и цереброваскулярных нарушениях алгоритм дифференциальной диагностики сотрясения и УГМЛС поможет в решении экспертных вопросов при ЛЧМТ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.