В практической работе государственных судебно-медицинских экспертных учреждений (ГСМЭУ) Российской Федерации за последние годы отмечается существенный рост количества экспертиз, связанных с дефектами оказания медицинской помощи населению [1—7]. При этом оценка тяжести вреда здоровью, причиненного медицинскими работниками, вследствие ненадлежащего исполнения ими профессиональных обязанностей, относится к одной из основных практических и научных задач, стоящих перед отечественной судебной медициной [8—10].

По отчетным данным региональных ГСМЭУ, при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз у 45,5—53,5% больных выявляют признаки ненадлежащего оказания медицинской помощи [1, 11]. Анализ выполненных экспертиз показал, что чаще других претензии к качеству оказания медицинской помощи пациенты и их родственники предъявляют к врачам-неонатологам, акушерам-гинекологам, стоматологам и к большинству хирургов, включая специалистов в области косметологии и пластической хирургии [12—19].

Вопросы оказания медицинской помощи (услуги) пациентам в области косметологии и пластической хирургии имеют большое значение для современной медицины. Среди исков к пластическим хирургам преобладают жалобы на неудовлетворенность пациентами исходом оперативного вмешательства, преимущественно в области лица. Установить точную причину неблагоприятного исхода непросто даже при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Во многом это объясняется отсутствием или ненадлежащим ведением медицинской документации, в которой, как правило, недостаточно подробно описан статус пациента до операции, его анамнез жизни и перенесенные заболевания (травмы), хронические заболевания, методики выполнения хирургических операций и т. д. Приводим пример.

Гр-ка С., 58 лет, обратилась в суд с иском к ответчику1, указав, что в клинике (далее Клиника) ей ненадлежащим образом была произведена блефаропластика век обоих глаз. После нее истица полностью потеряла зрение единственного нормально видящего правого глаза (левый глаз был практически слепым с детства, острота зрения его составляла 0,02).

Рассмотрев исковое заявление гр-ки С. «О возмещении вреда, причиненного здоровью, и взыскание морального вреда в связи с оказанием некачественной косметологической услуги», от ответчика суд получил «Заключение специалиста», выполненное в негосударственном экспертном учреждении по запросу руководителя и владельца Клиники. Эксперты данного учреждения, изучив предоставленные Клиникой документы, пришли к следующему заключению: «1. Диагностированная у гр-ки С. атрофия зрительного нерва правого глаза является исходом нарушения кровообращения в центральной артерии сетчатки и зрительном нерве правого глаза. Причиной развития настоящего заболевания явилась сосудистая патология — закупорка сосудов зрительного нерва (центральная артерия сетчатки и ее ветви) эмболом или тромбом. 2. Закупорка вышеуказанных сосудов была вызвана наличием у гр-ки С. следующих соматических заболеваний: гипертоническая болезнь 2-стадии, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов головного мозга, сердца, почек. Указанные заболевания сопровождались гиперхолестеринемией с образованием холестериновых бляшек и микротромбов в сосудах и нарушением в них микроциркуляции. 3. Имеющиеся у гр-ки С. соматические заболевания (см. пункт 2) в причинно-следственной связи с выполненным ей оперативным вмешательством (блефаропластика) не состоят».

Мотивированное несогласие истицы с предоставленным «Заключением специалиста» суд удовлетворил и назначил комиссионную судебно-медицинскую экспертизу в ГСМЭУ с проведением очного обследования гр-ки С.

Из предоставленных материалов на имя истицы известно, что за 3 мес до операции в ее амбулаторной карте офтальмологом указано следующее: «Жалобы на низкое зрение левого глаза с детства (без коррекции 0,02); острота зрения правого глаза без коррекции 1,0. При осмотре правого и левого глаза: орбита, положение глаз, двигательный аппарат и конъюнктива век в норме. Отделяемого нет; слезные органы в норме, проходимость активная, склера в норме. Роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага прозрачная, радужка — норма, зрачок — норма. Глазное дно: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие; сосуды склерозированы. ОS — макулярная пигментация. Диагноз: OD — пресбиопия. ОS — врожденная миопия высокой степени, амблиопия».

В связи с наличием жалоб на нависание кожи верхних век, припухлости нижних век и выраженных морщин и складок в области нижних век и скуловых зон гр-ка С. обратилась в Клинику для обследования и планового лечения. В результате осмотра установлен диагноз возрастной птоз кожи верхних и нижних век и скуловых областей и предложена операция — двусторонняя верхняя и нижняя блефаропластика с лазерной обработкой кожи и подкожной клетчатки скуловых областей. Помимо традиционных записей об анамнезе жизни и перенесенных заболеваний, в медицинских документах гр-ки С. (карта стационарного больного Клиники) указано, что пациентка страдает гипертонической болезнью и варикозным расширением вен нижних конечностей. Непосредственно перед операцией врач-анестезиолог отметил у гр-ки С. повышенное артериальное давление (АД) — 180/90 мм рт.ст., пульс 90 в минуту, в биохимическом анализе крови, выполненном за 1 нед до операции, отмечены гиперхолестеринемия (7,36 ммоль/л при норме 3,9—5,8 ммоль/л); липопротеидов низкой плотности 5,24 ммоль/л (норма 0,0—4,0 ммоль/л); коэффициент атерогенности 4,0. На операции под внутривенной седатацией произведена инфильтрация подкожной клетчатки 0,25% (2 мл) раствором лидокаина и адреналина (1:800), выполнен разрез кожи правого верхнего века с иссечением полоски кожи до 1 см шириной и полоски круговой мышцы глаза в пресептальной части до 0,3 см; удалена избыточная глазничная клетчатка у медиального угла глаза 0,5 см³ с выполнением гемостаза и сшиванием кожной раны внутрикожным непрерывным швом. Аналогичные оперативные манипуляции выполнены на верхнем веке левого глаза и нижних веках обоих глаз. Через 3 ч после операции гр-ка С. в удовлетворительном состоянии: пациентка жалоб самостоятельно не предъявляет. По органам и системам без особенностей. АД 130/70 мм рт.ст., пульс 74 в минуту. Произведена замена асептических повязок. Линии швов в удовлетворительном состоянии. Наблюдается умеренная припухлость скуловых областей в области воздействия эндолазера. Подвижность глазных яблок в полном объеме. Глазные щели симметричны. Ширина до 1 см. Выписана из Клиники домой.

После операции гр-ка С. ощущала выраженный отек век обоих глаз и сразу пожаловалась на слепоту правого глаза. При осмотре пациентки врачом-офтальмологом (спустя 4 дня после операции) острота зрения правого глаза составила 0,03 (эксцентрично), левого — 0,005. По неотложным показаниям рекомендована госпитализация в специализированную офтальмологическую клинику с диагнозом «Окклюзия центральной артерии сетчатки правого глаза, начальная катаракта; центральная хориоретинальная дистрофия сетчатки левого глаза, частичная атрофия зрительного нерва, миопия высокой степени». Результаты стационарного КТ-исследования: «Состояние после блефаропластики — мягкие ткани лица в области век неравномерно утолщены, неоднородной структуры с единичными участками плотностью газа. Костно-деструктивных изменений глазниц не выявлено. Глазные яблоки асимметричны (L>R). Правое глазное яблоко несколько смещено кнутри, кпереди и кверху. Содержимое глазных яблок обычной плотности. Зрительные нервы прослеживаются, не изменены. Глазодвигательные мышцы без особенностей. Ретробульбарная клетчатка дифференцирована с обеих сторон, обычной плотности. Парабульбарно справа, в нижненаружных отделах глазницы, определяется патологическая зона повышенной плотности неправильной формы с достаточно четкими неровными контурами, размером около 19×13×10 мм. Окружающая клетчатка неоднородно-повышенной плотности. Заключение: состояние после блефаропластики; КТ-признаки объемного образования в нижненаружных отделах правой глазницы — парабульбарно справа (гематома) с умеренно выраженным отеком-инфильтрацией окружающей клетчатки». Начатое по срочным показаниям стационарное лечение гр-ки С. в различных специализированных клиниках Москвы было безуспешным, вернуть утраченное зрение не удалось.

В рамках комиссионной судебно-медицинской экспертизы, проведенной в ГСМЭУ, при обследовании гр-ки С. с участием врача-офтальмолога установлено следующее: «Предъявляет жалобы на полную слепоту правого глаза, низкое зрение левого глаза. Из анамнеза: левый глаз видит плохо с раннего детства, диагностирована высокая близорукость, амблиопия высокой степени. Правый глаз перестал видеть предметы в первые часы после проведения пластической операции в Клинике на веках обоих глаз. В последние месяцы и левый глаз стал видеть хуже. Обьективно: острота зрения правого глаза — 0 (ноль), неуверенное светоощущение. Острота зрения левого глаза — 0,02. Рефракция миопическая в меридиане 95 град. 17,0Д, в меридиане 5 град 16,0Д. Острота зрения с коррекцией (сфера 16,5Д) — 0,03. Красный и зеленый цвета видит. Глаза не воспалены, веки чистые. Правый глаз: зрачок 4 мм, хрусталик с плотным ядром. На глазном дне — ДЗН белый, артерии пустые, склерозированы. Вены извиты. Макулярный рефлекс сглажен. Внутриглазное давление (ВГД) 14 мм рт.ст. Левый глаз — зрачок 3 мм, хрусталик с плотным ядром. На глазном дне ДЗН бледно-розовый, обширная миопическая стафилома, бледный фон сетчатки со скоплениями пигмента в центральной зоне по ходу сосудов и на периферии. ВГД 12 мм рт.ст. Диагноз: постокклюзионная атрофия зрительного нерва правого глаза. Миопия высокой степени, амблиопия высокой степени, начальная катаракта левого глаза».

По результатам анализа всех медицинских документов, предоставленных судом по иску гр-ки С. к Клинике, члены экспертной комиссии ГСМЭУ установили следующее:

1) дефекты диагностики, включающие недооценку общего состояния (сопутствующая патология) пациентки на момент проведения ей блефаропластики (наличие высокого АД — 180/90 мм рт.ст., данные анамнеза о наличии у пациентки гипертонической болезни 2-й степени, высокие цифры гиперхолестеринемии); неполное обследование пациентки, имеющей значимые сопутствующие заболевания, без контроля общего и биохимического анализа крови (в том числе коагулограммы) и контрольных осмотров медицинских специалистов (терапевт, офтальмолог) на предмет отсутствия общемедицинских противопоказаний;

2) дефекты лечения в виде использования сосудосуживающего вещества (вазоконстриктор) — раствора адреналина для уменьшения кровотечения во время операции (инфильтрация подкожной клетчатки обоих глаз лидокаином — 2 мл 25% раствора и адреналином 1:800), противопоказанного при гипертонической болезни [20].

Помимо этого, к недостаткам диагностики и лечения гр-ки С. в Клинике в ближайший послеоперационный период, по мнению членов экспертной комиссии, относится отсутствие своевременного и эффективного лечения кровотечения в области окологлазничной клетчатки правого глаза, приведшее к его смещению (данные недостатки не находятся в прямой причинной связи с потерей зрения).

Указанные дефекты, в частности неоднократные инфильтрации раствора адреналина в подкожную окологлазничную клетчатку, вызвали необратимую окклюзию центральной артерии сетчатки правого глаза с последующей атрофией зрительного нерва и полной потерей зрения правым глазом гр-ки С. Каких-либо других причин, которые могли бы привести к данному осложнению лечения пациентки, экспертная комиссия не выявила. Иных объективных факторов, являющихся причиной допущенных дефектов, членами экспертной комиссии не установлено. Следует отметить, что в случае правильного оказания медицинской помощи гр-ке С. неблагоприятного исхода (окклюзия центральной артерии сетчатки правого глаза) можно было бы избежать.

Таким образом, проведение операции гр-ке С. на фоне высоких цифр артериального давления (АД 180/90 мм рт.ст.) с применением инъекций раствора адреналина было противопоказано. Допущенные дефекты диагностики и лечения обусловили наступление слепоты (полная утрата зрения) и были квалифицированы экспертной комиссией как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку значительной стойкой утраты общей трудоспособности более чем на 1/3 (65%)2.

В ходе прошедшего судебного заседания выводы экспертной комиссии ГСМЭУ были признаны обоснованными и убедительными и легли в основу судебного решения в пользу истицы. Апелляционная жалоба руководителя Клиники судом второй инстанции после ее рассмотрения осталась без удовлетворения.

Развитие современных технологий в медицине часто сопровождается увеличением объема и продолжительности вмешательств, в том числе проводимых в амбулаторных условиях. В связи с этим повышение качества и эффективности лечения неразрывно связано с врачебной тактикой и умением врача адекватно подбирать программу лечения для каждого пациента, в том числе и сочетание лекарственных препаратов. Врач должен учитывать не только механизм действия, фармакодинамику и побочные эффекты используемых препаратов, но также особенности их воздействия на конкретного пациента. Указанные рекомендации относятся ко всем медицинским специальностям, в том числе к хирургам, широко использующим в своей практической деятельности местную анестезию.

Большинство местных анестетиков, в том числе лидокаин, обладают сосудорасширяющими свойствами, что является их относительно побочным свойством при выполнении оперативных вмешательств, увеличивая кровопотерю в месте введения. Попытки усилить действие местноанестезирующих препаратов предпринимались различными путями. Накоплено большое количество предложений по повышению эффективности местной анестезии, однако в практическом здравоохранении нашли широкое применение только сочетания местных анестетиков с сосудосуживающими средствами (вазоконстрикторы), в частности с адреналином. Введение вазоконстрикторов в местноанестезирующий раствор уменьшает капиллярный кровоток в месте инъекции, замедляет всасывание местных анестетиков, усиливая и пролонгируя их действие, позволяет уменьшить дозу анестетика, необходимую для блокады нервных окончаний и волокон и соответственно снизить его максимальную концентрацию в плазме крови и токсичность.

Проведено большое количество исследований по изучению эффективности и безопасности препаратов, содержащих сосудосуживающий компонент, а также системных ответов на применение катехоламинов в дозах, соответствующих тем, которые вводят в организм пациента при местной анестезии. В растворах современных анестетиков концентрация вазоконстрикторов снижается до 1:100 000 и 1:200 000, что уменьшает риск развития выраженных системных эффектов сосудосуживающего компонента. До настоящего времени вопрос о безопасности использования местноанестезирующих препаратов, в состав которых входят вазоконстрикторы, у пациентов с сопутствующей патологией остается дискутабельным, так как влияние вазоконстриктора на состояние сердечно-сосудистой и других систем остается во многом спорным и неоднозначным. Примерами этому могут служить осложнения сосудистого генеза в клинической практике врачей-хирургов, в частности пластических хирургов и косметологов, обусловленные как объективными причинами, так и субъективными факторами [21—26].

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.