В 2005 г. в Москве на территории Битцевского лесопарка была совершена серия убийств граждан с причинением им обширных повреждений головы. В просветах дефектов черепов были обнаружены многочисленные инородные предметы (бутылки из-под водки, ветки деревьев и т.д.), которые дополнительно травмировали головной мозг пострадавших. Трупы подвергались воздействию низкой температуры окружающей среды. Часть из них была в состоянии промерзания и оледенения. Перед экспертами остро стояли вопросы о прижизненности повреждений и давности наступления смерти пострадавших. Известно, что возможности экспертизы значительно расширяются при использовании лабораторных методов анализа [1], объективных инструментальных методов исследования, которые способствуют установлению особенностей танатогенеза. Так, биохимическое исследование позволяет по изменениям метаболизма установить функциональные нарушения в органах и тканях.

Цель настоящего исследования — анализ тестирования миоглобина (МГ) в судебно-медицинской практике и установление возможности его применения для диагностики причины смерти и оценки прижизненного образования повреждений.

МГ — это гемсодержащий хромопротеид, транспортирующий кислород в скелетных мышцах и миокарде. Согласно данным литературы [2—4], повышение уровня МГ в крови наблюдается при различных патологических состояниях. В судебно-медицинской практике тестирование МГ не нашло еще широкого применения в связи с существующими объективными и субъективными факторами. В значительной степени это обусловлено различием между трупной кровью и кровью живого лица.

Было проведено изучение содержания МГ в крови трупов лиц, умерших в результате насильственной смерти и скоропостижно скончавшихся от заболеваний. Общее количество наблюдений составило 225 случаев. Умершие были обоего пола в возрасте от 20 до 80 лет. Забор крови производили при аутопсии в срок не более 1 сут после наступления смерти. Тестирование МГ осуществлялось по стандартной методике с использованием эритроцитарного диагностикума в реакции пассивной гемагглютинации. Качественное определение сердечного тропонина-I проводилось с использованием одностадийного иммунохроматографического теста. Результаты исследования поступали в распоряжение экспертов в ближайшие сутки после вскрытия трупов. Микроскопическое подтверждение получали при осмотре гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином. При статистической обработке данных использовали t-критерий Стьюдента.

Выявлена значительная вариабельность уровня МГ в крови умерших при различных видах смерти, каких-либо закономерностей как по группам в целом, так и при индивидуальном анализе не отмечено. Полученные результаты в целом соответствовали данным литературы [5, 6]. Так, было обнаружено значительное повышение уровня МГ у живых лиц при инфаркте миокарда, переохлаждениях и механической травме с обширными размозжениями скелетных мышц, развитием синдрома позиционного сдавления тела [7]. Неизмененный уровень МГ был выявлен при пневмониях и поражении техническим электричеством. Отмечены и случаи снижения концентрации МГ, составившие 8,8% от общего числа наблюдений. Снижение концентрации МГ было зарегистрировано у лиц, умерших в результате обострения ишемической болезни сердца (ИБС), кардиомиопатии (КМП) на фоне портального цирроза печени и др. В доступной нам литературе [8] этот результат исследования освещен недостаточно полно. Так, отмечены случаи снижения уровня МГ при системных заболеваниях с поражением скелетной мускулатуры и болезнях, сопровождающихся образованием антител к миоцитам. Результаты выполненной работы представлены в табл. 1.

Для дальнейшего анализа из всей совокупности наблюдений были сформированы четыре группы пострадавших, у которых отмечен сниженный (1-я группа), средний (2-я группа), умеренно (3-я группа) и значительно (4-я группа) повышенный уровень МГ в крови. Полученные результаты отражены в табл. 2.

В конце 2007 г. в морг поступил труп гр-на Н., 72 лет. Пострадавший был обнаружен на лыжном рынке Москвы, где занимался предпринимательской деятельностью. Со слов соседей, за прилавком ему внезапно стало плохо. Он упал, потерял сознание и умер. При судебно-медицинском исследовании обнаружены признаки ИБС, которая сопровождалась развитием острой коронарной недостаточности (ОКН), кровоизлиянием в атеросклеротическую бляшку, острой ишемией миокарда с субэндокардиальными очагами некробиоза и контрактурных повреждений кардиомиоцитов на фоне субэндокардиальных очагов организации инфаркта миокарда. На уровне верхушки сердца, межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка определялся крупноочаговый постинфарктный субэндокардиальный кардиосклероз. Кроме того, была выявлена ушибленная рана головы в теменной области и закрытая позвоночно-спинномозговая травма (кровоизлияние в мягких тканях шейного отдела позвоночника, разрыв межпозвоночного диска на уровне V—VI шейных позвонков, острое эпидуральное кровоизлияние шейного и верхнегрудного отделов со сдавлением спинного мозга, ушиб нижнешейного отдела спинного мозга) на фоне деформирующего остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника. При судебно-химическом исследовании этиловый, метиловый и пропиловые спирты в крови и моче трупа не выявлены. Результаты судебно-биохимического анализа свидетельствовали о снижении уровня МГ в крови до 1920 нг/мл (6000—10 000 нг/мл), в моче — до 76 нг/мл (норма до 160 нг/мл); сердечный тропонин-I в крови не выявлен (норма менее 0,06 нг/мл). Обнаруженные травматические изменения были оценены как прижизненные, возникшие в агональном периоде при падении пострадавшего из вертикального или близкого к нему положения и ударе головой о выступающий предмет. По-видимому, быстрый темп наступления смерти обусловил снижение уровня МГ в крови пострадавшего.

В 3-й группе отмечено умеренное повышение уровня МГ в крови (менее 100 000 нг/мл). Эта была наиболее представительная группа. Уровень МГ у пострадавших этой группы в наибольшей степени соответствовал данным литературы. Наступление смерти у потерпевших происходило в течение относительно длительного промежутка времени в домашней обстановке. Пострадавшим проводились экстренные медицинские манипуляции, интенсивные реанимационные мероприятия.

Значительное повышение концентрации МГ (свыше 100 000 нг/мл) отмечено у лиц 4-й группы. Характерным для них было наступление смерти в условиях лечебного учреждения от тяжелой травмы с размозжением значительного массива мышечной массы или заболевания, сопровождавшегося тяжелым течением и длительным бессознательным состоянием больных. Наиболее часто повышение уровня фермента было отмечено у лиц с выраженной сердечной патологией, включая инфаркты миокарда. Агональный период у больных этой группы был значителен.

Результаты проведенных исследований вызвали закономерный интерес к установлению возможного механизма снижения уровня МГ в крови и участия в нем скелетных мышц и миокарда. В настоящее время возможности судебно-биохимического анализа позволяют диагностировать формирующуюся патологию сердечной мышцы путем проведения качественного анализа на наличие или отсутствие тропонина-I в крови. Это может указать на источник повышения уровня МГ (миокард или скелетные мышцы).

Было проведено дополнительное исследование уровня МГ параллельно с тестированием тропонина-I в крови умерших от заболевания или травмы. Результаты проведенного анализа отражены в табл. 3.

У лиц, смерть которых наступила в результате инфаркта миокарда (2-я группа), было выявлено значительное повышение уровня МГ и появление тропонина-I в крови.

В качестве контроля служила группа лиц (1-я), погибших в результате травмы с повреждениями костей скелета, внутренних органов, с обширными участками размозжения мышечной ткани. У них повышение уровня МГ достигало максимальных величин, тропонин не определялся.

Полученные результаты подтверждают мнение ряда авторов [9] о зависимости уровня МГ в крови умерших от длительности заболевания или травмы и могут помочь в установлении прижизненности повреждений. Для подтверждения этого вывода был проведен анализ уровня МГ у лиц, умерших в остром периоде травмы позвоночника. Известно, что у этих пострадавших рано возникают нарушения кровообращения в органах и тканях. Эти больные длительное время находятся в обездвиженном состоянии, что способствует формированию у них рабдоцитолиза и высокого уровня МГ в крови. В результате проведенной работы была подтверждена правомерность этого положения. Уровень МГ у этих больных достигал значительных величин не только в крови, но и в моче. Наглядным примером может служить случай из практики.

В 2006 г. в городскую клиническую больницу №51 Москвы из дома поступила больная С., 21 года. Смерть ее наступила через 11 дней пребывания в стационаре. При осмотре больной были выявлены множественные ссадины лица, груди и конечностей, отмечены признаки синдрома позиционного сдавления на фоне отравления опиатами. При судебно-медицинском исследовании трупа пострадавшей была обнаружена сочетанная позвоночно-спинномозговая травма, сопровождавшаяся ушибом нижнегрудного отдела спинного мозга, оболочечными кровоизлияниями мозга с распространением крови в полость черепа и проникновением в вентрикулярную систему головного мозга. Дополнительно выявлены переломы II—VIII ребер слева между среднеключичной и передней подмышечной линиями; множественные ссадины и кровоизлияния в мягких тканях лица, груди, таза и конечностей. Клиническое течение травмы осложнилось нарастающим отеком спинного мозга, двусторонней бронхопневмонией, эрозивным циститом, острыми язвами желудка и трофическими нарушениями кожи туловища и конечностей. При судебно-биохимическом исследовании содержание МГ в крови составило 16 000 нг/мл (норма 6000— 10 000 нг/мл), в моче — 2526 нг/мл (норма до 80 нг/мл). Судебно-гистологическое исследование подтвердило патологоанатомический диагноз. Полученные результаты соответствовали данным литературы [10].

Таким образом, проведенные исследования показали зависимость уровня МГ в крови трупов от состояния кровообращения у пострадавших. Внезапная остановка сердечной деятельности сопровождается снижением уровня МГ. При длительном агональном периоде отмечается повышенное количество МГ в крови. В этой связи при значительном разрушении скелетных мышц высокое содержание МГ можно расценивать как признак прижизненного образования травмы у пострадавших. Правомерность такого вывода подтверждают случаи смерти потерпевших, приведенные в данной статье. Так, уровень МГ в крови достигал 80 000 нг/мл и более. Конечно, окончательная трактовка результатов исследования ферментов в крови трупов возможна только в комплексе с оценкой клинической картины заболевания, данными морфологического исследования трупов и других лабораторных анализов.

1. Выявлена значительная лабильность уровня МГ у пострадавших. Она в меньшей степени зависела от конкретного вида травмы или заболевания и была обусловлена темпом наступления смерти.

2. Определение МГ у погибших в результате механической травмы может помочь при установлении прижизненности причинения повреждений.

3. Снижение концентрации МГ в крови обусловлено нарушением общего кровообращения, вызванного сердечной слабостью.

4. Тестирование МГ необходимо проводить в судебно-медицинской практике с целью получения достоверных и научно обоснованных данных при комплексной оценке непосредственной причины смерти и установления конкретного танатогенеза у пострадавших.