Современное состояние вопроса применения хирургических шаблонов для дентальной имплантации при лечении пациентов с отсутствием зубов

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), здоровье полости рта включает отсутствие хронической боли, инфекций, кариеса, заболеваний пародонта и потери зубов — факторов, существенно влияющих на качество жизни, включая функции жевания, речи, а также психосоциальное состояние человека.

По данным доклада ВОЗ, в 2022 г. число людей, страдающих заболеваниями полости рта во всем мире, составляло 3,5 млрд, т.е. 45% населения Земли. Кариес постоянных зубов выявлен у 2 млрд человек, а кариозные поражения временных зубов имеют 514 млн детей [1]. Тяжелыми формами заболеваний пародонта, которые приводят к потере зубов, страдают около 19% взрослого населения мира, что соответствует более 1 млрд случаев. Основными причинами утраты зубов остаются кариес и заболевания пародонта. Тяжелые формы частичного и полного отсутствия зубов широко распространены у людей различных возрастных категорий. В России распространенность вторичного отсутствия зубов составляет 40—75% у пациентов всех возрастных групп.

Дефекты зубных рядов нарушают окклюзию и могут вызывать функциональные расстройства височно-нижнечелюстных суставов. Потеря моляров приводит к смещению мыщелковых отростков в суставную ямку и избыточному давлению на суставные элементы, что вызывает углубление ямки, снижение прикуса и дегенеративно-воспалительные изменения хрящевых поверхностей и диска.

Дентальная имплантация — наиболее физиологичный и прогнозируемый метод реабилитации при полной или частичной утрате зубов, позволяющий сохранить костную ткань, избежать препарирования соседних зубов и улучшить фиксацию ортопедических конструкций.

Развитие цифровых технологий изменило подход к планированию имплантации: использование конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и оптического сканирования позволяет виртуально моделировать размещение имплантатов с учетом ортопедической конструкции.

Существует два протокола направленной имплантационной хирургии: статический (с использованием хирургических шаблонов по данным КЛКТ) и динамический (с системами отслеживания движения в реальном времени), причем динамические системы обеспечивают более высокую точность за счет инфракрасных и ультразвуковых датчиков, позволяя адаптировать план операции к анатомии пациента.

Систематический обзор J. Gargallo-Albiol и соавт. (2019) [2] показал, что динамическая навигационная хирургия обеспечивает высокие контроль и точность, особенно в сложных клинических случаях, но требует дорогостоящего оборудования и обучения персонала. Статическая компьютер-ассистированная хирургия использует шаблоны, фиксирующие позицию имплантата на этапе планирования, что ограничивает изменения во время операции, однако снижает риск развития осложнений и сокращает время вмешательства в 2—5 раз.

Компьютерное моделирование и 3D-печать шаблонов повышают точность имплантации. G. Widmann и соавт. (2016) [3] оценивали влияние модальности изображения на точность стереолитографических шаблонов: 240 имплантатов устанавливали в 30 полимерных моделях с использованием КЛКТ или мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и оптического сканирования. Авторы сделали вывод, что КЛКТ может давать меньшую точность из-за артефактов и движения, а преимущества МСКТ на моделях могут не сохраняться на пациентах [3]. Метаанализ S. Chen и соавт. [4] подтвердил улучшение позиционирования имплантатов, особенно в апикальных и угловых аспектах.

Цель предоперационного планирования — виртуально разместить имплантаты с учетом анатомии челюстей и плана ортопедического лечения. Для этого используют компьютерную томографию и цифровые модели зубных рядов. МСКТ оценивает объем и плотность костной ткани, положение синусов и нижнего альвеолярного нерва, но создает высокую лучевую нагрузку, тогда как КЛКТ обеспечивает сопоставимые данные при нагрузке в 4—5 раз ниже.

Цифровые модели получают бесконтактным оптическим сканированием или оцифровкой гипсовых моделей. Р.А. Розов и соавт. (2020) [5] показали, что внутриротовые сканеры точны на 25—50 мкм (лучший результат 82,6 мкм), лабораторные — на 5—15 мкм (лучший результат 53,9 мкм).

Точность внутриротовых сканеров при отображении зубов сопоставима с лабораторными, что делает их эффективными для изготовления различных ортопедических конструкций. Однако для создания несъемной конструкции на всю зубную дугу рекомендуется использование аналогового оттиска и его оцифровку в лабораторном сканере.

Исследование P. Kiatkroekkrai и соавт. (2020) [6] показало, что точность позиционирования дентальных имплантатов по навигационным шаблонам, изготовленным с помощью различных методов сканирования, обеспечивает равнозначные результаты.

Хирургические навигационные шаблоны изготавливаются индивидуально для каждого пациента и проходят несколько этапов: подготовительный, создание копии с помощью сканеров, моделирование и производство. Ключевым аспектом является выбор конструкционных материалов, используемых в компьютерных технологиях.

В научной литературе описаны различные методы изготовления шаблонов, при этом требования к ним едины: устойчивость, соответствие технологическим, эстетическим, токсикологическим и медико-биологическим нормам. Дополнительно шаблон должен быть оптимального размера, прозрачным, обеспечивать хирургическую асептику, возможность корректировки и соответствовать контуру лица.

Аддитивное производство включает FDM, SLA и SLS, а настольные 3D-принтеры позволяют применять новые подходы в стоматологии и зуботехнических лабораториях. Основным материалом служит полиметилметакрилат (ПММА), также используются другие пластмассы. Конечный результат зависит от толщины слоя, усадки, отверждения, состава смолы и программного обеспечения.

Фрезерованные шаблоны из промышленных блоков ПММА обладают меньшей пористостью, высокой твердостью и стабильностью, не требуют постобработки и обеспечивают плотную фиксацию в случае частичного отсутствия зубов (≥4 опорных зуба), сохраняя прозрачность и предотвращая микроподвижность. К недостаткам относятся риск поломки во время операции, ограничения по размеру и ориентации плоскостей, напряжение материала при слишком плотной фиксации и необходимость точной настройки параметров.

Y. Sun и соавт. (2022) [7] сравнили точность хирургических шаблонов, напечатанных методом трехмерного моделирования (FDM), и стереолитографических шаблонов для установки дентальных имплантатов у 28 пациентов (30 дистальных участков). Участки были рандомизированы на тестовую группу (FDM) и контрольную (стереолитография). В обоих случаях использовались данные КЛКТ и внутриротового сканирования для цифрового планирования. Шаблоны тестовой группы изготавливались на месте с помощью FDM-принтера, контрольные — на светоотверждаемом 3D-принтере. Послеоперационные сканирования показали средние угловые отклонения 4,23±2,38° (тест) и 4,13±2,42° (контроль, p>0,05), 3D-отклонения на уступе и верхушке имплантата также не различались (p>0,05), что свидетельствует о сопоставимой точности установки имплантатов [7].

W. Lee и соавт. (2014) [8] разработали метод точного и эффективного изготовления хирургического навигационного шаблона. Шаблон формуется на основе прозрачного вакуумного шаблона пациента с пластины, содержащей три керамических маркера, и используется вместе с шестиосевым сверлильным станком. Данные КТ позволяют планировать положение и ориентацию имплантатов, а информация о сверлении экспортируется в станок для точного выполнения. Метод сокращает время изготовления и повышает точность, обеспечивая среднюю позиционную ошибку 0,31±0,17 мм и среднюю ориентационную ошибку 0,53±0,24 мм [8].

Аналоговый метод изготовления шаблонов при дефектах зубного ряда включает моделирование отсутствующих зубов из воска на диагностической модели с последующим вакуумным формированием термопластической каппы. В каппе формируют отверстие на месте отсутствующего зуба, служащее ориентиром для позиционирования имплантата.

Компьютерный хирургический шаблон создается путем совмещения КТ-данных (DICOM) с оптическим сканированием модели или ротовой полости пациента (STL) в специализированном программном обеспечении (ПО). Основные методы производства — 3D-печать или фрезерование на станках с ЧПУ. Для этого необходимы STL-сканер, ПО для планирования имплантации и 3D-принтер или фрезерный станок.

Лазерная стереолитография (SLA) использует жидкие фотополимерные смолы, отверждаемые ультрафиолетовым лазером по данным компьютерного планирования. После печати изделия промывают в изопропиловом спирте и полимеризуют при температуре 80 °C в УФ-камере, что обеспечивает стабильность формы при нагреве до температуры 100 °C. ЖК-печать (LCD) применяет светодиоды и жидкокристаллический дисплей для селективного отверждения фотополимера.

U. Scherer и соавт. (2015) [9] исследовали влияние препарирования с использованием хирургического шаблона на диаметр и точность отверстий в моделях in vitro. Эксперименты проводились на свиных челюстях, всего выполнено 180 операций. Результаты показали, что использование шаблона значительно повышает точность сверления по сравнению с ручной техникой (p≤0,001). Шаблонные процедуры обеспечили более однородные отверстия независимо от опыта оператора, что позволяет получить более предсказуемый клинический результат [9].

Целью исследования P. Shen и соавт. (2015) [10] были оценка точности установки дентального имплантата с использованием хирургических шаблонов и сравнение результатов с установкой имплантата на основе исключительно планирования с помощью системы автоматизированного проектирования (САПР). В исследование включены 60 пациентов с дефектами зубных рядов, которые поровну разделены на 2 группы. Всем 60 пациентам проведена предоперационная КЛКТ и для всех разработано предоперационное планирование с помощью программного обеспечения Simplant. Пациентам 1-й группы установлено 52 имплантата на основе предоперационного планирования без шаблонов хирургических направляющих. Шаблоны хирургических направляющих имплантатов для пациентов 2-й группы разработаны и изготовлены методом быстрого прототипирования. Пациентам 2-й группы установлено 57 имплантатов с помощью хирургических шаблонов. Послеоперационная КЛКТ проведена всем 60 пациентам. Регистрация изображений проводилась между данными послеоперационной КЛКТ и данными предоперационного планирования. Во время операции не выявлено существенных структурных повреждений. Остеоинтеграция достигнута во всех имплантатах, и как мягкие, так и твердые ткани вокруг имплантатов оставались стабильными. Изменение на плече имплантата во 2-й группе составило 1,18±0,72 мм, на верхушке 1,43±0,74 мм, ангуляции 4,21±1,91 мм и глубине 0,54±0,29 мм, тогда как изменение в 1-й группе составило 2,07±0,51 мм (p<0,01), 2,89±1,02 мм (p<0,01), 8,84±4,64 мм (p<0,05) и 0,78±0,33 мм (p>0,05). Использование хирургических навигационных шаблонов-направляющих позволяет достичь более высокой точности и аккуратности при определении уступа, верхушки и угла имплантата, что гораздо лучше подходит для сложных процедур и условий, таких как безлоскутный метод, немедленная нагрузка, эстетическое восстановление и недостаточная высота кости [10].

Хирургический шаблон играет ключевую роль в определении расположения тела имплантата, что обеспечивает оптимальное сочетание поддержки окклюзионных сил, эстетики и гигиенических требований. Использование КТ в сочетании с рентгенографическим шаблоном позволяет оценить место установки имплантатов относительно доступной альвеолярной кости и анатомических структур, что способствует применению безлоскутного доступа.

Шаблоны с костной опорой фиксируются на челюсти с помощью штифтов и применяются в полном отсутствие зубов или при затрудненном открывании рта. Исследование D. Stefanelli и соавт. (2019) [11] показало, что по безлоскутной методике было установлено 184 имплантата с минимальными осложнениями, такими как бруксизм и умеренная боль.

Классификация хирургических шаблонов по типу хирургического протокола включает 3 категории: неограничивающие, частично ограничивающие и полностью ограничивающие шаблоны, каждый из которых контролирует разные аспекты установки имплантата. В 2019 г. D. Salem [12] предложил более детальную классификацию, учитывающую способ опоры и тип протокола, что важно для упрощения взаимодействия между специалистами.

Шаблоны для пилотной остеотомии задают направление для пилотной фрезы, но не контролируют глубину погружения, что требует от хирурга точности в работе. Исследования M. Tallarico и соавт. (2018—2020) [13—17] показывают, что шаблоны без металлических втулок обеспечивают большую точность по сравнению с шаблонами с втулками.

Сравнение точности установки имплантатов с использованием шаблонов со сменными втулками показало, что среднее отклонение у верхушки имплантата составило 1,0 мм, а угловое отклонение —3,6°.

Целью исследования H. Skjerven и соавт. (2019) являлось сравнение точности традиционных и компьютерных протоколов планирования имплантации с использованием шаблонов (CAIPP). В исследовании участвовало 73 пациента с частичной адентией, которые случайным образом были распределены на контрольную группу, использующую традиционный протокол (n=26), и две группы, применяющие CAIPP: стереолитографическое руководство (T1, n=24) и 3D-печатное руководство (T2, n=23). Сравнивались виртуально запланированные и фактические положения имплантатов по горизонтальным, вертикальным и угловым измерениям. Результаты показали, что средняя неточность на уровне окклюзионной плоскости составила 0,65±0,26 мм в контрольной группе, 0,59±0,4 мм в T1 и 0,76±0,5 мм в T2. На уровне уступа имплантата неточности составили 1,25±0,62 мм (контроль), 0,97±0,36 мм (T1) и 0,72±0,31 мм (T2). Средние отклонения на вершине имплантата составили 2,32±1,24 мм в контрольной группе и значительно меньше в группах T1 (0,97±0,57 мм) и T2 (1,08±0,57 мм). Угловые отклонения также были меньше в группах CAIPP: 7,36±3,36° (контроль), 4,23±2,68° (T1) и 3,13±2,12° (T2). Статистически значимые различия выявлены между традиционным методом и двумя протоколами CAIPP по всем параметрам. Протоколы CAIPP обеспечивают более высокую точность по сравнению с традиционными методами. Однако количество неточностей при использовании направляющих требует учета запаса прочности. Рекомендуется проводить интрахирургическую проверку во время установки имплантатов для учета клинических параметров [18].

При планировании дентальных имплантатов используют библиотеки 3D-моделей имплантатов и сопутствующих деталей, повторяющих их геометрию. На этом этапе устанавливаются ось и глубина имплантатов, а также может загружаться виртуальная модель ортопедической конструкции для оценки выхода шахт будущей работы. Технология навигационной хирургии позволяет заранее определить центральное соотношение челюстей и создать временную конструкцию для немедленной нагрузки. Завершающий этап программного планирования включает создание цифровой модели хирургического шаблона, проверку виртуальной модели и экспорт stl-файла для производства. Печать шаблона, установка направляющих втулок, физическая и химическая обработка и стерилизация выполняются перед операцией.

Аддитивные технологии включают лазерную литографию (SLD), струйную 3D-печать, DLP-проекцию, послойное моделирование (FDM) и порошковую печать. ISO определяет все технологии печати на основе отверждения смол в ванне как полимеризацию в ванне (стереолитография), а SLA, DLP и LCD — ее подкатегории.

Стереолитография (SLA) — это альтернативный метод полимеризации в ванне, основанный на растровом сканировании лазерным лучом поверхности внутри резервуара со светочувствительной жидкостью, обычно также фотополимеризуемой смолой. Фотополимерная смола удерживается в ванне с подвижной платформой внутри. Лазерный луч подается в направлении осей X—Y вдоль поверхности смолы в соответствии с данными из stl-файла.

Модели необходимо ориентировать горизонтально так, чтобы опорная поверхность печати была обращена в противоположную сторону от платформы, чтобы на этих поверхностях не создавались опоры.

Direct Light Processing (DLP) — цифровая обработка света использует микрозеркальное устройство и ультрафиолетовый свет для послойного наращивания фотополимеризуемой смолы.

Технология выборочного лазерного спекания (SLS) применяется для изготовления мелких прототипов и заключается в спекании частиц порошкообразного материала по контуру, заданному цифровой моделью. Метод SLA требует учета линии шва, делящей поле печати на две половины: детали не должны пересекать эту линию, а нависающие элементы нуждаются в поддержках, которые не располагаются вблизи отверстий направляющих втулок или опорных элементов.

Постобработка SLA-шаблонов включает снятие с платформы, очистку в 99% изопропиловом спирте, сушку сжатым воздухом, окончательную полимеризацию под теплом и ультрафиолетом, удаление поддержек фрезой и полировку изделия.

Интеграция современных технологий, включая 3D-визуализацию, виртуальное моделирование и CAD/CAM, существенно повышает точность предоперационного планирования в имплантологии. R. Saini и соавт. (2024) [19] провели систематический анализ 3021 статьи, включив 21 релевантное исследование, и показали, что использование 3D-изображений и виртуальных пациентов повышает точность планирования и хирургического размещения дентальных имплантатов как in vitro, так и in vivo. Сочетание стереолитографических шаблонов, виртуального планирования с КТ-данными и 3D-печати демонстрирует более точное размещение имплантатов по сравнению с традиционными методами, обеспечивая персонализированный подход и улучшая клинические результаты.

Настольные стереолитографические принтеры в сочетании с внутриротовым сканированием и программным обеспечением для планирования имплантации обеспечивают точную и экономически эффективную направленную дентальную хирургию. S. Bencharit и соавт. сравнивали полностью и частично управляемую хирургию. Планирование мест имплантации выполнялось с помощью КЛКТ и внутриротового сканирования, а хирургические шаблоны были изготовлены 3D-стереолитографическим принтером. Послеоперационная КЛКТ использовалась для оценки точности, измеряя отклонения имплантатов в мезиальном, дистальном, щечном, лингвальном направлениях и букколингвальных углах с последующей статистической обработкой (F-критерий, p=0,01). В исследовании участвовали 16 пациентов с частичной адентией (31 имплантат). Для полностью управляемого протокола (n=20) средние отклонения составили: мезиальные 0,17±0,78 мм, дистальные 0,44±0,78 мм, щечные 0,23±1,08 мм, лингвальные –0,22±1,44 мм, букколингвальные углы –0,32±2,36°. Для частично управляемого протокола (n=11) отклонения были следующими: мезиальные 0,33±1,38 мм, дистальные –0,03±1,59 мм, щечные 0,62±1,15 мм, лингвальные –0,27±1,61 мм, углы 0,59±6,83°. Разница между дисперсиями для дистальных и угловых измерений была статистически значимой (p=0,006 и p<0,001). Таким образом, отклонение имплантата зависит от его положения, но не от системы имплантата или программного обеспечения. По возможности рекомендуется использовать полностью управляемую хирургию через хирургический шаблон [20].

S. Unger и соавт. (2023) [21] провели in vitro исследование аугментации альвеолярного отростка с использованием индивидуальных 3D-печатных блочных трансплантатов в сочетании с компьютерным планированием и установкой дентальных имплантатов. Для эксперимента отсканировали 20 смоляных моделей нижней челюсти с беззубой зоной и горизонтальным дефектом гребня в области 34—36 с помощью КЛКТ. На основе данных спланировали блок-трансплантат для горизонтального наращивания гребня и имплантат для позиции 35. Блоки напечатаны на 3D-принтере, а шаблон для направленной установки имплантата изготовлен стереолитографически. Блоки фиксировали двумя винтами, после чего имплантат устанавливали через шаблон. Точность оценивали оптическим сканированием до и после установки имплантата и наложением сканов на виртуальный план. Среднее отклонение положения блока составило 0,79±0,13 мм, среднее отклонение между 20 блок-трансплантатами — 0,47±0,2 мм. Направленная установка имплантата вызвала смещение блока на 0,16±0,06 мм, что подтверждает клинически приемлемую точность.

Исследование демонстрирует, что индивидуальные блок-трансплантаты, созданные с использованием КЛКТ, компьютерного проектирования и 3D-печати, обеспечивают предсказуемую аугментацию альвеолярного гребня. Компьютерное планирование и установка имплантата могут выполняться одновременно с блок-трансплантацией без значительного смещения, подчеркивая важность точных направляющих для предсказуемости имплантационной хирургии.

Стерилизация — это процедура, при которой уничтожается любой живой организм, патогенный и непатогенный, в вегетативной форме или в виде спор, присутствующий на поверхности стерилизуемого материала. Предмет или продукт, не содержащий живых микроорганизмов, определяется как стерильный. Стерилизация должна выполняться воспроизводимым, стандартизированным, проверяемым и документируемым методом. Оборудование для стерилизации должно быть одобрено для использования и использоваться в соответствии с требованиями производителей оборудования.

К основным стерилизующим агентам в медицинских учреждениях относят сухое тепло, пар под давлением, жидкие химикаты, газообразную окись этилена (ETO), газовую плазму перекиси водорода. Неправильная стерилизация шаблонов может привести к проникновению микроорганизмов в хирургическую рану, что будет негативно влиять на успех операции и срок службы имплантата. Таким образом, время, температура и экспозиция — три ключевых фактора. Стандартными параметрами стерилизации в большинстве случаев является автоклавирование хирургического шаблона в течение 15 мин при температуре 121 °C либо 3 мин при температуре 138 °C.

Дезинфекция — процесс удаления болезнетворных организмов с целью сделать предмет безопасным для обращения. Дезинфекция по определению предполагает использование агента, который инактивирует почти все болезнетворные микроорганизмы, но может не обеспечить такого же снижения уровня микробного загрязнения, как стерилизация.

Международная организация по стандартизации (ISO) определяет стерильность в документе ISO/TS 11139:2018 как стерильность жизнеспособных микроорганизмов. Европейский стандарт (EN 556—1:2001) устанавливает требования к окончательно стерилизованным медицинским изделиям, которые должны быть обозначены как стерильные. В соответствии с этим стандартом стерильность определяется как теоретическая вероятность присутствия жизнеспособного микроорганизма на/внутри устройства, которая должна быть равна или меньше 1·10^–6”. Последний стандарт в этой области опубликован в 2017 г. ISO 17664:2017 устанавливает требования к информации, которую должен предоставлять производитель медицинского изделия для обработки медицинского изделия, требующего очистки с последующей дезинфекцией и/или стерилизацией, чтобы гарантировать, что изделие является безопасным и эффективным для использования по назначению. Стандарт ISO 17664:2017 должен применяться к медицинским устройствам, которые используются для инвазивного или прямого/косвенного контакта с пациентом.

S. Sennhenn-Kirchner и соавт. (2008) [22] оценили обработку шаблонов для сверления немецкими практикующими врачами перед операцией и оценили эффективность наиболее часто используемых дезинфицирующих средств. Результат работы показал отсутствие должной эффективности хлоргексидина. Еще одно исследование с целью оценки дезинфицирующих средств проведено P. Smith и соавт. (2011) [23]. Авторы обнаружили, что 70% раствор этанола в течение 15 мин эффективно уничтожает 100% микроорганизмов в навигационных хирургических шаблонах. Результаты этого исследования аналогичны результатам S. Sennhenn-Kirchner и соавт. (2008) [22]. В соответствии с их рекомендацией перед операцией дезинфекция хирургического шаблона должна быть погружена в 70% раствор этанола на 15 мин.

После проверки каждого инструмента на отсутствие остатков органических веществ можно приступать к этапу сушки. Сушка является очень важным этапом и заключается в удалении остаточной влаги с инструментов, чтобы предотвратить осаждение минеральных солей и затруднение процесса стерилизации. Все термостойкие и неагрессивные материалы можно стерилизовать в автоклаве. H. Marei и соавт. (2019) [24]. провели исследование по изучению влияния стерилизации паром на изменение размеров хирургических шаблонов. Результат исследования показал отсутствие размерных изменений шаблонов после воздействия на них паровой термической стерилизацией.

В настоящее время отсутствие зубов является одной из наиболее распространенных проблем в стоматологии по всему миру. Активное внедрение цифровых технологий в медицину открывает новые возможности для предоперационного планирования дентальной имплантации с использованием хирургических шаблонов, основанных на данных конусно-лучевой компьютерной томографии и оптических моделях зубных рядов. Навигационные хирургические шаблоны для имплантации предназначены для переноса запланированного положения имплантата из виртуального пространства в операционное поле, что значительно повышает точность и предсказуемость процедуры.

Тем не менее, несмотря на стремительное развитие цифровых технологий, теоретическая база в этой области остается недостаточно подготовленной. В литературе отсутствуют актуальное определение термина «хирургический шаблон», а также современная и исчерпывающая классификация этих инструментов. Кроме того, не разработаны протоколы предоперационного обследования для пациентов с различными видами дефектов зубных рядов и полным отсутствием зубов, которым планируется дентальная имплантация с использованием хирургических шаблонов.

В исследованиях, посвященных прецизионности позиционирования дентальных имплантатов у пациентов с частичным отсутствием зубов, не проводилось разделение на группы для тех, у кого имеются включенные дефекты зубных рядов, и тех, у кого дефекты являются концевыми. Кроме того, в современных исследованиях недостаточно внимания уделяется теме фрезерованных хирургических шаблонов, а оценка эффективности лечения с их использованием не проведена. Эти пробелы в знаниях подчеркивают необходимость дальнейшего изучения перечисленных вопросов и проведения соответствующих исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.