Применение магнитотерапии при лечении детей с нижней микрогнатией методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза

Проблема лечения детей с нижней микрогнатией не утратила своей актуальности. По данным литературы, частота встречаемости недоразвития нижней челюсти увеличивается [1, 2]. В Российской Федерации частота встречаемости аномалий зубочелюстной системы у детей составляет 47—55% [3—5]. Нижняя микрогнатия может быть как самостоятельным заболеванием, так и входить в симптомокомплекс синдромальных заболеваний челюстно-лицевой области [5]. У пациентов с нижней микрогнатией формируются множественные нарушения функций: дыхания, жевания, речи, мимики, а в случае отсутствия своевременного лечения нарастают вторичные деформации. Анатомические, функциональные и эстетические изменения при деформациях лицевого скелета значительно влияют на социальную адаптацию ребенка, что требует междисплинарного подхода при реабилитации данных пациентов [6—8].

Существует множество методик устранения нижней микрогнатии: костная пластика с использованием алло-, ауто- и ксенотрансплантатов, контурная пластика силиконовыми имплантатами, фиксация металлоконструкций и протезов и т.д. Данные методы имеют как преимущества, так и ряд недостатков: резорбция алло-, ауто- и ксенотрансплантатов; повреждение зон роста; прорезывание протезов и металлоконструкций и т.д. Кроме того, все перечисленные методы мало применимы в период активного роста челюстей, так как с одной стороны они могут задерживать рост челюстей, а с другой — требуют проведения повторных вмешательств [6—9].

По вышеуказанным причинам, предпочтение в выборе лечения детей с нижней микрогнатией отдают компрессионно-дистракционному остеосинтезу (КДО) [6, 9, 10—13]. До сих пор отсутствует терминологическое единство в отношении названия метода. Мы придерживаемся мнения, что метод предусматривает именно соединение фрагментов костей, но в специфических условиях, обусловленных растяжением формирующегося регенерата, в то время как понятие «компрессионно-дистракционный остеогенез» характеризует процесс формирования регенерата в условиях дистракции [6, 13]. КДО впервые был предложен Г.А. Илизаровым в 1951 г. «с целью сращения переломов». Уже в 1973 г. данный метод впервые был использован в челюстно-лицевой хирургии и до сих пор успешно применяется и изучается. На сегодняшний день разработаны ряд методов устранения недоразвития нижней челюсти в детском возрасте при помощи КДО: использование наружного стержневого компрессионно-дистракционного аппарата (КДА) с одним стержнем на каждый из остеотомированных фрагментов; использование двунаправленного КДА с двумя спицами для каждого из остеотомированных фрагментов и возможностью изменения угла нижней челюсти; применение двух накостных КДА для одновременного устранения недоразвития тела и ветви нижней челюсти и т.д. [6, 9, 10].

В основе данного метода лечения лежит принцип «напряжения-растяжения». При дозированном растяжении происходит регенерация и рост тканей, находящихся между костными фрагментами, а также окружающих тканей. Во всех тканях отмечается повышение уровня энергетического обмена, пролиферативной и биосинтетической активности клеток, коллагено- и эластогенеза [6, 14]. В настоящее время изучается влияние экзогенного (например: функциональная нагрузка, стимуляция магнитным полем, стимуляция электрическим током и т.д.) и эндогенного (например: сосудистые факторы, гормон роста, паратгормон и т.д.) воздействия на кость во время дистракции, но до сих пор остаются актуальными вопросы: меняется ли скорость созревания дистракционного регенерата при таких воздействиях и есть ли необходимость коррекции темпа дистракции в условиях изменения скорости вызревания. Имеется множество сведений о влиянии физиотерапии на дистракционный регенерат трубчатых костей [14—17]. Известно, что воздействие магнитного поля в преддистракционном периоде активирует репаративные процессы в диастазе между фрагментами нижней челюсти и уменьшает послеоперационный отек мягких тканей [14].

Ключевым моментом в КДО является контроль формирующегося регенерата. Состояние дистракционного регенерата можно оценить клинически (по смещению центральной линии нижней челюсти и зубов нижней челюсти); рентгенологически (по диастазу между костными фрагментами и состоятельности КДА); ультразвуковым методом (собственно оценка качества регенерата) [18, 19].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) дает уникальную информацию о состоянии дистракционного регенерата в процессе его формирования. Надточим А.Г. была предложена классификация типов дистракционного регенерата. Нормотрофический регенерат представляет собой «рамку», имеющую по краям зону повышенной эхогенности, а в центре — гипоэхогенную зону; в гипотрофическом регенерате различий между центральной и периферическими зонами нет. Гипертрофический регенерат характеризуется наличием в центральной зоне включений высокой эхогенности и широкой периферической гиперэхогенной зоной. На основании предложенной эхографической модели различных типов дистракционных регенератов автор разработал методику активного ведения процесса дистракции. Формирование дистракционного регенерата нормотрофического типа наблюдается при соответствии темпа дистракции и индивидуальной активности остеогенеза. Высокая индивидуальная активность остеогенеза при стандартном темпе дистракции (1 мм/сутки) приводит к формированию дистракционного регенерата гипертрофического типа. В таких случаях автор рекомендует увеличение темпа дистракции для нормализации состояния дистракционного регенерата. Низкая индивидуальная активность остеогенеза при стандартном темпе дистракции приводит к формированию дистракционного регенерата гипотрофического типа, что требует замедления темпа дистракции [19].

Актуальной и не полностью изученной темой остается возможность коррекции темпа дистракции для получения дистракционного регенерата нормотрофического типа.

Цель исследования — изучение влияние магнитотерапии на формирование дистракционного регенерата нижней челюсти у пациентов с нижней микрогнатией.

Проанализированы результаты лечения 110 детей с микрогнатией в возрасте от 3 до 18 лет: 63 мальчика, 47 девочек прооперированных в клинике детской челюстно-лицевой хирургии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» МЗ РФ в период с 2016 по 2023 г. Общее количество наблюдений, с учетом повторных операций, составило 159. Всем пациентам проводился КДО. Пациенты были разделены на 2 группы. Основную группу (1-я группа) составили 112 пациентов, получавших магнитотерапию: 55 пациентов с врожденной микрогнатией (группа 1А) и 57 пациентов с приобретенной микрогнатией (группа 1Б). Контрольную группу (2-я группа) составили 47 пациентов, не получавших магнитотерапию: 20 пациентов с врожденной микрогнатией (группа 2А) и 27 пациентов с приобретенной микрогнатией (группа 2Б).

Начиная с первых—вторых суток после операции пациентам из основной группы ежедневно проводилась магнитотерапия низкой частоты (до 100 Гц). Магнитотерапия выполнялась на аппарате Полюс-2М, продолжительность одного сеанса составляла: первые две процедуры — 10 мин, последующие — 12 мин. Количество сеансов — от 10 до 12. Активация КДА начиналась под контролем УЗИ на 6—7-е сутки после установки КДА. Скорость дистракции составляла 1 мм в сутки. Через 6—7 дней после начала дистракции проводилось УЗИ с целью определения типа дистракционного регенерата и в последующем УЗИ проводилось каждые 3—4 дня. Нами была расширена классификация типов дистракционного регенерата, были введены следующие типы: умеренно гипертрофический и умеренно гипотрофический.

На основании данных УЗИ, при формировании дистракционного регенерата нормотрофического и умеренно гипертрофического типов темп дистракции сохранялся. При формировании дистракционного регенерата гипертрофического типа темп дистракции увеличивался на 0,2—0,3 мм/сутки. При формировании дистракционного регенерата гипотрофического и умеренно гипотрофического типы темп дистракции снижался на 0,2—0,3 мм/сутки. Изменении темпа дистракции проводилось с целью перевода дистракционного регенерата в нормотрофический тип.

При проведении УЗИ на 7-е сутки дистракции выявлены существенные различия в частоте встречаемости дистракционных регенератов различных типов.

У пациентов группы 1А нормотрофический тип дистракционного регенерата определялся у 16 (29%) пациентов, умеренно гипертрофический тип — у 29 (53%) пациентов, умерено гипотрофический тип — у 10 пациентов (18%).

У пациентов группы 1Б нормотрофический тип дистракционного регенерата определялся у 25 (44%) пациентов, умеренно гипертрофический тип — у 32 (56%) пациентов, гипотрофический тип дистракционного регенерата в данной группе пациентов не был выявлен.

У пациентов группы 2А нормотрофический тип дистракционного регенерата определялся у 12 (60%) пациентов. Гипертрофический тип дистракционного регенерата в данной группе пациентов не отмечался. Гипотрофический тип дистракционного регенерата определялся у 8 (40%) пациентов.

У пациентов группы 2Б нормотрофический тип дистракционного регенерата определялся у 15 (56%) пациентов, умеренно гипертрофический тип — у 6 (22%) пациентов, умеренно гипотрофический тип — у 6 (22%) пациентов.

На 7-е сутки дистракции при помощи ультразвукового мониторинга дистракционного регенерата выявлено, что более чем у 52% пациентов, которые получали магнитотерапию, индуцировался остеогенез. Формирование гипертрофического типа дистракционного регенерата потребовало ускорить темп дистракции на 25—30% для возвращения к нормотрофическому типу дистракционного регенерата.

Эхографические варианты дистракционных регенератов на 7-е дистракции представлены на рис. 1—4.

Рис. 1. Пациент А., 7 лет, Ds. Недоразвитие нижней челюсти слева (группа 2Б).

7-е сутки дистракции; темп дистракции 1 мм/сутки. Дистракционный регенерат нормотрофического типа. Рекомендовано: сохранение темпа дистракции.

Рис. 2. Пациент П., 9 лет. Ds. Недоразвитие нижней челюсти слева (родовая травма) (группа 1Б).

7-е сутки дистракции, темп дистракции 1 мм/сутки. Дистракционный регенерат умеренно гипертрофического типа. Рекомендовано: увеличение темпа дистракции на 25—30%.

Рис. 3. Пациентка А., 7 лет, Ds. Синдром I—II жаберных дуг: недоразвитие нижней челюсти справа (группа 1А).

12-е сутки магнитотерапии, 7-е сутки дистракции, темп дистракции 1 мм/сутки. Дистракционный регенерат гипертрофического типа. Рекомендовано: увеличение темпа дистракции на 25—30%.

Рис. 4. Пациент Т., 8 лет, Ds. Синдром I—II жаберных дуг: недоразвитие нижней челюсти слева (группа 2А).

7-е сутки дистракции, темп дистракции 1 мм/сутки. Дистракционный регенерат гипотрофического типа. Рекомендовано: снижение темпа дистракции на 25—30%.

Индуцирование остеогенеза с помощью магнитотерапии позволяет увеличить темп дистракции для получения нормотрофического типа дистракционного регенерата. Использование магнитотерапии в сочетании с адекватным изменением темпа дистракции дает возможность достигнуть планируемой величины дистракционного регенерата без потери его качества в более короткие сроки. Имеет смысл включение физиотерапии в обязательный алгоритм КДО, ввиду ее доказанного положительного эффекта на остеогенез.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.