Проблема лечения пациентов с мезиальной окклюзией достаточно серьезна и является сложной как для пациента, так и для врача-ортодонта. Контроль роста нижней челюсти может быть определяющим фактором для любых растущих пациентов со скелетными формами деформаций по сагиттали [1—4]. Наилучшее время для профилактики зубочелюстных аномалий — период активного роста челюстей, связанный с формированием прикуса временных зубов в дошкольном возрасте. Приоритетными профилактическими мероприятиями, проводимыми ортодонтом в этот период, являются наблюдение за глубиной резцового перекрытия и формой зубных дуг; своевременное замещение дефектов зубных рядов с помощью протезов; выявление и удаление сверхкомплектных зубов; устранение вредных привычек; пришлифовывание бугров временных зубов; коррекция мягких тканей рта (пластика укороченной уздечки языка и пластика преддверия рта); назначение комплекса лечебно-гимнастических упражнений для нормализации смыкания губ; плановая санация рта; направление ребенка к оториноларингологу для нормализации носового дыхания [5—9].
Цель исследования — профилактика выраженных скелетных аномалий у пациентов с мезиальной окклюзией.
Материал и методы
Проведено клинико-рентгенологическое обследование и комплексное лечение 60 пациентов с зубочелюстными аномалиями (средний возраст 8 лет).
Критерии включения: деформация челюстей (верхняя ретромикрогнатия, нижняя промакрогнатия); сужение и деформация верхней челюсти (ВЧ) в трансверсальной плоскости; перекрестная окклюзия зубных рядов; несоответствие ширины ВЧ относительно НЧ не более 5 мм в трансверсальном направлении; мезиальная окклюзия боковых зубов, период прикуса временных зубов и смены зубов; скелетный III класс по Энглю (ANB —1), более 1 мм соотношения по первым молярам; потеря отдельных зубов.
Критерии исключения: системные заболевания; патология костной ткани; полная потеря зубов; ортогнатическая окклюзия, скелетный II класс по Энглю, взрослые пациенты.
Клиническое обследование проводили по общепринятой методике, которая включала выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания, осмотр. Проведен биометрический анализ контрольно-диагностических моделей зубных рядов у 60 пациентов до и после лечения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях для выявления нарушений в формировании зубных дуг по сагиттальным и трансверсальным размерам, а альвеолярных отростков — по вертикальным размерам (методы A. Pont, G. Korkhaus). Лучевые методы исследования — ортопантомографию (ОПТГ) и телерентгенографию (ТРГ) — выполняли на ортопантомографах Orthophos XG DS/Ceph и OrthophosXG, XGPlus/Ceph (Sirona, Германия) при естественном положении головы в цефалостате; конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) — на конусно-лучевом томографе Planmeca ProMax 3D Mid («Планмека Ой», Финляндия). До и после лечения проводили измерения 23 параметров телерентгенограммы и срезов, полученных при КЛКТ, по модифицированной методике Nad-Ars с анализом скелетных показателей (SNA, SNB, ANB, Wits, Beta, SN/MP, PM-Xi-ANS, FMA), дентальных показателей (II/SN, II/ii, APog-I, APog-i, FMIA, IMPA, OP-XiPM, Overjet, U6c-L6c), скелетного профиля (NBa-PtGn, Npog-FH, MeGo-Npog), показателей мягких тканей (Up Lip to E-Pin, Lw Lip to E-Pin, Soft Facial Angle).
Ортодонтическое лечение пациентов проводили с использованием ортодонтических минивинтов, съемных и несъемных расширителей ВЧ, лицевой маски, окклюзионных накладок для разобщения прикуса, в активном ретенционном периоде съемный ретенционный аппарат в ночное время суток — «Корректор».
Проведено ортодонтическое лечение пациентов со скелетной формой деформации мезиальной окклюзии в сагиттальной плоскости. Алгоритм лечения был разработан для пациентов с сужением ВЧ в период прикуса временных зубов и смены зубов в возрасте 5—6 лет и 7— 11 лет. В процессе раннего ортодонтического лечения выявляли и устраняли этиологические факторы, направляя пациентов к специалистам общего профиля — оториноларингологу, ортопеду, логопеду. Комплексное лечение было направлено на нормализацию функций жевания, глотания, устранение вредных привычек, нормализацию артикуляции и положения языка, смыкания губ
Для детей с 5 лет лечение начинали с нормализации глубины резцового перекрытия, устранения блокирования и препятствия росту верхней зубоальвеолярной дуги, устранения нарушения положения языка, улучшения взаимоотношения зубоальвеолярных дуг — назначали эластокоррекционную терапию. Использовали аппарат «Корректор» с идеальной формой зубных дуг прикуса временных зубов. Смену аппарата «Корректор» осуществляли 1 раз в 6 мес. Выполняли миогимнастику с аппаратом «Корректор» — гнатотренинг: изометрическое напряжение жевательных мышц и круговой мышцы рта до 10 с, 3 с расслабление. Рекомендовали гнатотренинг 5—7 мин, по возможности 3—6 раз в день. Дневное ношение аппарата «Корректор» начинали с 15 мин и постепенно доводили до 2 ч. Ночью дети спали в аппарате «Корректор». У пациентов в прикусе временных зубов аппаратами для расширения ВЧ можно достичь оптимального расширения как на скелетном, так и на зубоальвеолярном уровнях.
С 6 лет в период смены зубов для исправления положения отдельных зубов и формирования анатомической формы зубных рядов использовали съемные расширяющие пластиночные аппараты и несъемные расширяющие аппараты Марко—Росса, Бидермана с лицевой маской для протракции ВЧ. Изготавливали несъемные расширяющие аппараты с опорой на зубы либо на ортодонтические минивинты, установленные в небо с внутрикостной или гибридной фиксацией. У детей 5—11 лет стадия формирования небного шва соответствовала стадии A, B. Активацию винта проводили на 1/4 оборота утром и вечером. У отдельных пациентов с низким болевым порогом чувствительности активацию винта проводили на 1/4 оборота 1 раз либо через 1—2 дня. В результате активного ортодонтического лечения в течение 1 мес была получена диастема 6—8 мм. Период стабилизации достигнутого расширения составлял 6 мес. Продолжали использовать лицевую маску 10—16 ч в сутки в домашнем режиме. Использование аппаратов с гибридной фиксацией на 2 небных ортодонтических минивинта и коронки на первые постоянные моляры либо на 4 небные ортодонтические минивинты имело ряд преимуществ — возможность использования лицевой маски в период смены зубов, что позволило достичь хороших результатов лечения.
После проведенного расширения зубоальвеолярных дуг в период смены зубов вновь переходили на использование аппарата «Корректор» для ретенции результатов лечения и направленного правильного прорезывания постоянных зубов в соответствующие углубления в окклюзионной поверхности эластокорректора.
При лечении в период смены зубов использовали несъемные расширяющие аппараты и брекет-систему 2×4. Сроки наблюдения после окончания активного ортодонтического лечения составляли от 2 до 13 лет.
Результаты и обсуждение
Результаты раннего лечения пациентов с мезиальной окклюзией, обратной резцовой дизокклюзией свидетельствовали о нормализации окклюзии зубных рядов, устранения обратной сагиттальной резцовой дизокклюзии и блокирования развития ВЧ, оптимизации роста и развития зубочелюстного комплекса, что способствовало предупреждению усугубления патологии в процессе роста. Были нормализованы резцовое перекрытие и окклюзия боковых зубов, функции откусывания, жевания, речи, улучшены артикуляция и положение языка, смыкание губ, улучшены эстетика лица и улыбки, профиль лица. При нарушении стирания бугров временных клыков проводили их сошлифовывание для устранения блокирования верхних резцов и предупреждения блокирования роста ВЧ, устанавливали окклюзионные накладки на жевательных зубах. Использовали аппарат «Корректор» в качестве функционального. Эластичные верхние удлиненные вестибулярные края аппарата «Корректор» во фронтальном и боковых сегментах аппарата выполняли роль щитов — устраняли давление щек и губ на ВЧ, что способствовало ее росту в сагиттальном и трансверсальном направлениях под влиянием функции языка. Губные верхние удлиненные вестибулярные края аппарата «Корректор» выполняли роль губных пелотов, оттягивая верхнюю губу, раздражали надкостницу, что вызывало оппозиционный рост кости альвеолярного отростка в переднем отделе. Вестибулярные и щечные нижние края аппарата «Корректор» плотно прилегали к альвеолярной части НЧ, препятствуя расширению по трансверсали. Аппарат «Корректор» оптимизировал рост ВЧ, расширял зубные ряды, сохраняя правильный наклон резцов, изолировал язык, устраняя его контакт с нижними зубами при глотании. Стабильность аппарата в полости рта обеспечивалась за счет удлиненных краев, которые действовали как вестибулярные пелоты функциональных аппаратов. Задача ортодонта состояла в создании условий для роста ВЧ и сдерживания роста НЧ, тренировки круговой мышцы рта для смыкания губ, нормализации положения языка. Конструкция аппарата, открытая в области твердого неба в проекции резцов и клыков, в отличие от пластиночных ортодонтических аппаратов позволяла детям тренировать правильное положение языка.
При выраженном сужении ВЧ, мезиальной палатоокклюзии, обратной сагиттальной резцовой дизокклюзии более 5 мм применяли несъемные расширяющие аппараты на ВЧ и внеротовое вытяжение ВЧ с использованием лицевой маски. У всех обследованных были устранены сагиттальная щель и обратное резцовое перекрытие.
Анализ непосредственных результатов лечения показал увеличение длины переднего отрезка верхней зубной дуги на 2,8±0,55 мм (p<0,05); расширение в области временных моляров на 2,85±0,65 мм (p<0,05), в области постоянных моляров — на 2,75±0,55 мм (p<0,05), в области апикального базиса ВЧ на 3,82±0,45 мм (p<0,05). Длина нижней зубной дуги в переднем отрезке не изменилась. Анализ параметров ТРГ показал достоверное увеличение в величинах <ANB на 1,55±0,52° (p<0,05); Wits-число — на 2,85±0,45 мм (p<0,05), общая передняя морфологическая высота лицевого скелета — на 4,25±1,53 мм (p<0,05).
При использовании съемного расширяющего аппарата и лицевой маски у детей с мезиальной окклюзией, обусловленной верхней ретрогнатией, происходило увеличение всей ВЧ. Наши результаты совпадали с данными работ Л.В. Польмы и Ю.А. Гиоевой (2008) [4]. Добавление к лечению аппарата «Корректор» избавило от протрузии верхних резцов. Определено положительное действие аппарата «Корректор» в качестве ретенционного в период смены зубов. Смену аппарата «Корректор» проводили 1 раз в 5—6 мес в периоде подготовки к смене зубов при активном росте челюстей на больший размер для расширения верхней зубоальвеолярной дуги.
Врач-ортодонт, начиная раннее лечение пациентов со скелетными формами деформацией по сагиттали, должен предупредить родителей о длительности лечения и диспансерного наблюдения до окончания роста челюстей, вероятности повторного курса лечения в период прикуса постоянных зубов, о риске рецидива мезиальной окклюзии в связи с генетической обусловленностью патологии и ростом НЧ. Раннее лечение и реабилитация детей способствовали улучшению психологического состояния родителей и социальной адаптации ребенка в обществе.
Сочетание верхнечелюстного вытяжения с интенсивным расширением ВЧ положительно влияло на скорость и результат лечения. Нарушение глубины резцового перекрытия и соотношения моляров корректировалось в течение 4—6 мес. Результат лечения стабилизировали через 1—2 года. В результате лечения произошло увеличение размеров верхнего зубного ряда и апикального базиса ВЧ, нормализовалось положение резцов, а также нижних моляров. Достоверно улучшилось взаиморасположение апикальных базисов челюстей. Это сопровождалось увеличением передней морфологической высоты и угла наклона окклюзионной плоскости к плоскости основания НЧ.
Известно, что лечение скелетной формы мезиальной окклюзии длительное, и прерывание лечения приводило к рецидиву патологии. Использованные нами схемы лечения пациентов 7—11 лет с комбинированным использованием несъемных расширяющих аппаратов на ВЧ в комбинации с лицевой маской позволяли добиться нормализации окклюзии зубного ряда, нормализации функций жевания, улучшения анатомических условий для нормализации положения и функции языка, что препятствовало прогрессированию скелетной формы мезиальной окклюзии. В период смены зубов использование аппарата «Корректор» способствовало прорезыванию постоянных зубов. Были отмечены устойчивые результаты. Принимая во внимание предстоящий активный рост челюстей во время пубертатного периода, пациентам рекомендовали динамическое наблюдение. Улучшение эстетики лица заключалось в увеличении выпуклости мягких тканей лица, толщины и длины верхней губы, гармонизации профиля лица. После прорезывания постоянных зубов решался вопрос о второй фазе лечения с использованием брекет-системы либо продолжении активного ретенционного периода с использованием аппарата «Корректор», а при неполном восстановлении положения и артикуляции языка — аппаратов с заслоном для языка. В ряде случаев проводили активную ретенцию, продолжали использование лицевой маски в процессе роста и формирования скелета пациента.
Результаты лечения пациентов с верхней ретромикрогнатией, нижней промакрогнатией представлены в табл. 1. Для показателей NpogFH_A, IMPA_B IMPA_A рассчитаны оба критерия: критерий t Стьюдента и критерий W Вилкоксона, приведена средняя разность и медианная разность с нормой. Результаты показывают, что в данной группе до лечения все показатели статистически значимо (p<0,005) отличаются от нормы, и после лечения статистически значимо (p<0,005) от нормы отличаются все показатели, кроме LwLipEPin, NpogFH, которые статистически значимо не отличаются от нормы.
Таблица 1. Описательные статистики абсолютных и относительных изменений показателей до и после лечения у пациентов с верхней ретромикрогнатией, нижней промакрогнатией
| Показатель | Размах варьирования | Среднее, M (95% ДИ) | Стандартное отклонение, SD* | Медиана, Me (95% ДИ) | Коэффициент вариации, ZCV (95% ДИ) | |
| Min | Max | |||||
| D_SNA | 1,69 | 5,24 | 2,69 (3,05—3,41) | 0,90 | 2,47 (2,84—3,48) | 22,6 (29,5—36,1) |
| D%_SNA | 2,2 | 7,1 | 3,6 (4,1—4,6) | 1,3 | 3,3 (3,8—4,7) | 24,0 (30,8—37,6) |
| D_SNB | –4,51 | –1,20 | –2,89 (–2,54— –2,21) | 0,87 | –2,80 (–2,42— –2,03) | 25,4 (34,2—42,7) |
| D%_SNB | –5,3 | –1,5 | –3,4 (–3,0— –2,6) | 1,0 | –3,3 (–2,8— –2,4) | 24,9 (34,0—42,1) |
| D_ANB | 3,27 | 8,89 | 5,04 (5,60—6,14) | 1,42 | 5,06 (5,37—6,19) | 17,8 (25,4—31,9) |
| D%_ANB | 26,8 | 95,5 | 53,1 (59,7—66,4) | 17,0 | 51,4 (57,1—67,8) | 21,1 (28,4—35,7) |
| D_Wits | 1,48 | 9,00 | 3,12 (3,96—4,85) | 2,21 | 2,67 (3,24—4,24) | 44,2 (55,8—65,8) |
| D%_Wits | 11,4 | 90,0 | 36,4 (45,6—55,0) | 23,8 | 30,5 (34,7—55,8) | 43,3 (52,1—63,1) |
| D_Beta | –6,83 | –1,98 | –4,73 (–4,24— –3,73) | 1,27 | –4,65 (–4,04— –3,19) | 23,1 (29,9—37,5) |
| D%_Beta | –15,1 | –4,0 | –10,3 (–9,3— –8,2) | 2,6 | –10,1 (–9,1— –7,9) | 19,3 (27,8—36,3) |
| D_SNMP | –5,75 | –1,96 | –4,36 (–3,86— –3,39) | 1,25 | –4,49 (–4,07— –2,95) | 25,5 (32,3—39,0) |
| D%_SNMP | –14,8 | –4,9 | –11,2 (–9,9— –8,7) | 3,3 | –11,3 (–10,6— –7,1) | 26,0 (32,9—39,5) |
| D_MPOP | –1,27 | 0,17 | –0,80 (–0,61— –0,42) | 0,48 | –0,92 (–0,56— –0,21) | — |
| D%_MPOP | –6,6 | 1,0 | –4,2 (–3,2— –2,3) | 2,5 | –4,9 (–3,1— –1,1) | — |
| D_IISN | –6,25 | –1,95 | –4,23 (–3,77— –3,34) | 1,14 | –4,44 (–4,02— –2,87) | 22,4 (30,1—37,7) |
| D%_IISN | –5,3 | –1,8 | –3,8 (–3,4— –3,0) | 1,0 | –4,0 (–3,6— –2,5) | 22,2 (28,9—35,7) |
| D_IIii | –7,76 | –2,58 | –4,83 (–4,31— –3,81) | 1,31 | –4,57 (–3,74— –3,57) | 22,7 (30,4—37,5) |
| D%_IIii | –5,4 | –1,8 | –3,4 (–3,1— –2,7) | 0,9 | –2,7 (–2,7— –2,4) | 22,7 (30,0—37,0) |
| D_Overjet | 4,15 | 6,17 | 4,64 (4,89—5,13) | 0,62 | 4,35 (4,84—5,33) | 10,3 (12,7—15,0) |
| D_FA | –4,07 | 1,67 | –2,66 (–2,03— –1,39) | 1,63 | –2,98 (–2,53— –1,82) | — |
| D%_FA | –4,2 | 1,9 | –2,8 (–2,1— –1,4) | 1,7 | –3,0 (–2,6— –1,7) | — |
| D_NpogFH | –6,18 | 0,88 | –3,29 (–2,55— –1,82) | 1,91 | –3,51 (–3,31— –1,28) | — |
| D%_NpogFH | –6,6 | 1,0 | –3,6 (–2,7— –1,9) | 2,0 | –3,8 (–3,6— –1,4) | — |
| D_MeGoNpog | 1,14 | 4,21 | 2,71 (3,01—3,31) | 0,77 | 2,87 (3,15—3,45) | 15,8 (25,6—33,7) |
| D%_MeGoNpog | 1,8 | 6,9 | 4,3 (4,8—5,3) | 1,2 | 4,7 (5,0 ;5,5) | 15,8 (25,8—34,4) |
| D_PMXiANS | –6,37 | –2,58 | –4,59 (–4,13— –3,67) | 1,19 | –4,36 (–3,82— –3,33) | 23,3 (28,8—34,5) |
| D%_PMXiANS | –11,9 | –5,1 | –8,6 (–7,8— –6,9) | 2,2 | –7,7 (–7,1 —6,1) | 22,3 (27,8 33,1) |
| D_Apogl | 1,75 | 3,96 | 2,74 (3,05—3,36) | 0,81 | 2,89 (3,37—3,63) | 18,6 (26,4—32,0) |
| D_Apogi | –2,59 | –0,97 | –1,82 (–1,63— –1,44) | 0,49 | –1,91 (–1,55— –1,22) | 35,3 (29,9—25,2) |
| D%_Apogi | –55,2 | –34,5 | –45,8 (–43,4— –41,1) | 5,9 | –43,4 (–41,6— –39,6) | 16,5 (13,7—10,3) |
| D_U6cL6c | 4,35 | 10,88 | 7,24 (7,86—8,50) | 1,62 | 7,48 (8,05—8,78) | 12,7 (20,5—27,0) |
| D%_U6cL6c | 47,6 | 60,8 | 53,3 (54,7—56,2) | 3,7 | 53,1 (54,7—56,8) | 5,5 (6,8—8,2) |
| D_FMA | –3,30 | –1,51 | –2,61 (–2,45— –2,28) | 0,42 | –2,60 (–2,51— –2,17) | 12,2 (17,1—22,0) |
| D%_FMA | –11,9 | –5,0 | –9,0 (–8,3— –7,6) | 1,8 | –9,0 (–8,4— –6,9) | 16,7 (21,3—26,1) |
| D_FMIA | –3,34 | –0,53 | –2,59 (–2,25— –1,91) | 0,85 | –2,67 (–2,51— –1,91) | 22,7 (37,7—50,6) |
| D%_FMIA | –4,6 | –0,7 | –3,6 (–3,1— –2,7) | 1,2 | –3,8 (–3,7— –2,8) | 23,3 (38,7—52,4) |
| D_IMPA | 1,40 | 4,03 | 2,43 (2,73—3,04) | 0,75 | 2,32 (2,77—3,16) | 21,5 (27,6—33,9) |
| D%_IMPA | 1,8 | 5,4 | 3,3 (3,7—4,1) | 1,0 | 3,5 (3,8—4,2) | 19,4 (26,6—33,4) |
| D_UpLipEPin | 1,75 | 3,56 | 2,42 (2,66—2,92) | 0,64 | 2,34 (2,50—3,34) | 20,2 (23,8—27,8) |
| D%_UpLipEPin | 22,2 | 44,4 | 30,0 (32,7—35,5) | 7,0 | 28,6 (30,4—38,5) | 17,8 (21,4—25,2) |
| D_LwLipEPin | –1,56 | –0,11 | –0,56 (–0,42— –0,29) | 0,36 | –0,36 (–0,29— –0,20) | 63,1 (85,8—104,5 |
| D%_LwLipEPin | –88,6 | –5,2 | –30,5 (–22,6— –15,3) | 19,9 | –23,3 (–13,7— –9,8) | 63,4 (88,0—111,5) |
| D_SFA | –3,19 | 1,15 | –2,79 (–2,48— –2,13) | 0,87 | –2,83 (–2,67— –2,37) | — |
| D%_SFA | –3,3 | 1,3 | –2,8 (–2,5— –2,1) | 0,9 | –2,8 (–2,7— –2,4) | 64,7 (36,1—11,5) |
Примечание. *Стандартное отклонение процентных величин исчисляется в процентных пунктах. Жирным шрифтом в таблице выделены высокие значения коэффициентов вариации, т.е. пациенты по изменениям этих показателей очень неоднородны.
В работе представлен клинический случай пациентки Г., возраст на момент обращения 5 лет, обратившейся с основной жалобой на неправильный прикус, затрудненное пережевывание пищи, неровные зубы (рис. 1).
Рис. 1. Фото в профиль (а) и окклюзия (б—г) пациентки до лечения.
На основании клинического осмотра и результатов КЛКТ поставлен диагноз: «скелетная форма деформации, верхняя ретрогнатия, нижняя прогнатия, мезиальная окклюзия; сагиттальная обратная резцовая, клыковая дизокклюзия (обратная сагиттальная щель 4 мм); палатокклюзия боковых зубов; сужение, деформация зубоальвеолярных дуг; нарушение окклюзионной плоскости ВЧ, НЧ; тремы на ВЧ, скученное положение зубов НЧ; ретрузия резцов НЧ; адентия зубов 1.8; 1.7; 1.6; 1.5; 2.5; 2.6; 2.7; 2.8; 3.8; 3.7; 3.6; 4.6; 4.8; смещение межрезцовой линии нижнего зубного ряда влево на 3 мм» (рис. 2).
Рис. 2. Ортопантомограмма пациентки до лечения.
Данные цефалометрического анализа телерентгенограммы пациентки: ∠SNA 77°; ∠SNB 83°; ∠ANB —6°; Wits —3; ∠Beta 40°; ∠SN/MP 30°; ∠SN/PP 2°; ∠PP/MP 25°; ∠II/SN 105°; ∠II/ii 139°; ∠NBa-PtGn (Facial Axis) 88,5°; ∠Npog-FH 90,23°; ∠MeGoNpog 73,4°; ∠PM-Xi-ANS 46,12°; ∠OP-XiPM 22,32°; ∠DCXi-XiPM 36,51°; APog-I 3,55; APog-i —3,11; ∠FMA 25,22°; ∠FMIA 71,78°; ∠IMPA 85,75°; Kn-sn-Kspm —4,24; Kn-prnKspm 1,04; Prn-sn-Ls 84,65° (табл. 2). Данные цефалометрического анализа подтвердили предварительный диагноз.
Таблица 2. Цефалометрический анализ телерентгенограмм до лечения
| Параметр | Норма | Данные пациента | Анализ результатов |
| ∠SNA, ° | 82±2 | 77,35 | Верхняя ретрогнатия |
| ∠SNB, ° | 80±2 | 83,22 | Нижняя прогнатия |
| ∠ANB, ° | 2±2 | –6,11 | Скелетный класс III |
| Wits, мм | 0—2 3—6 7—11 >11 | –3 | Ортодонтическое лечение без удаления отд. зубов |
| ∠b, ° | 27—35 | 40,13 | Скелетный класс III |
| SN/MP, ° | 32±5 | 30,76 | Нормодивергентный тип развития |
| Facial Axis, ° | 90±2,9 | 88,5 | Нормальное положение подбородка |
| NPog-FH, ° | 90±2,9 | 90,23 | Прямой профиль |
| MeGo-NPog, ° | 68±3,4 | 73,4 | Переднее положение нижней челюсти |
| PM-Xi-ANS, ° | 47±3,9 | 46,12 | Нормальная высота нижней трети лица |
| DCXi-XiPM, ° | 30,5±3,9 | 36,51 | Горизонтальный тип роста нижней челюсти |
| FMA, ° | 26±5 | 25,22 | Нормальный тип роста |
| OP-XiPM, ° | 27±3,9 | 22,32 | Уменьшен наклон окклюзионной плоскости |
| II/SN, ° | 102±2 | 105,15 | Нормальный наклон верхних резцов |
| II/Ii, ° | 125±5 | 139 | Увеличен межрезцовый угол |
| APog-I, мм | 3,5±1,9 | 3,55 | Нормальный наклон верхних резцов |
| APog-i, мм | 1±1,9 | –4,35 | Ретрузия нижних резцов |
| FMIA, ° | 63,9±8,5 | 71,78 | Ретрузия нижних резцов |
| IMPA, ° | 90±5,8 | 85,75 | Ретрузия нижних резцов |
| Up Lip to E-Pin, мм | –2,5±1,5 | –4,24 | Западение верхней губы |
| Lw Lip to EPin, мм | 1,4±1,93 | 1,04 | Нормальное положение нижней губы |
| Soft Facial Angle, ° | 90,6±7 | 84,65 | Нормальный лицевой угол мягких тканей |
Лечение было направлено на исправление скелетной, дентальной диспропорций между ВЧ и НЧ, устранение скученного положения зубов, устранение обратной сагиттальной окклюзии, устранение палатоокклюзии боковых зубов, коррекция средней линии НЧ, получение стабильного окклюзионного соотношения, улучшение эстетики лица и улыбки пациента.
На основании жалоб, данных анамнеза, внешнего осмотра, анализа данных дополнительных исследований пациентке был предложен вариант лечения с зубоальвеолярной компенсацией и последующим рациональным протезированием во взрослом возрасте.
Ортодонтическое лечение заключалось в проведении поэтапного лечения. I этап — эластокоррекционная терапия для устранения дискоординации работы жевательных мышц и обратной сагиттальной дизокклюзии, нормализации высоты резцового перекрытия; II этап — использование небного расширителя с внутрикостным типом фиксации в сочетании с использованием лицевой маски для одновременного расширения и протракции ВЧ; III этап — активный ретенционный период с использованием съемных, несъемных ретенционных аппаратов. На всех этапах лечения проводили лечебную гимнастику для нормализации положения языка.
На этапе эластокоррекционной терапии были достигнуты положительные результаты: улучшение сагиттального резцового перекрытия, нормализация вертикальной резцовой окклюзии, нормализация формы зубоальвеолярных дуг (рис. 3).
Рис. 3. Результаты ортодонтического лечения с использованием эластокорректора через 5 мес (а, б).
Однако, к сожалению, ортодонтическое лечение было прервано, и пациентка вернулась через 3 года с рецидивом патологии (рис. 4).
Рис. 4. Рецидив патологии прикуса через 3 года, обусловленный несоблюдением режима ношения ортодонтических аппаратов (а—в).
На момент обращения пациентки выявлены обратная сагиттальная резцовая дизокклюзия, сужение, деформация зубоальвеолярных дуг, ретрузия резцов ВЧ и НЧ. Было принято решение о продолжении ортодонтического лечения с использованием несъемного небного расширителя с внутрикостной опорой ввиду отсутствия опорных зубов у пациентки, и дальнейшей протракцией ВЧ с использованием лицевой маски (рис. 5).
Рис. 5. Ортодонтические мини-винты для небного расширителя с костной опорой.
По причине отсутствия опорных зубов пациентке был предложен вариант индивидуальной конструкции небного расширителя с внутрикостным типом фиксации, учитывая анатомические особенности ВЧ, таким образом, был разработан индивидуальный аппарат для небного расширения, основанный на цифровом анализе состояния кости пациентки (рис. 6).
Рис. 6. Индивидуальное устройство для расширения неба.
За 13 мес ортодонтического лечения были достигнуты улучшение сагиттального резцового перекрытия, нормализация вертикальной резцовой окклюзии и формы зубоальвеолярных дуг, улучшение лицевого профиля (рис. 7).
Рис. 7. Прикус пациентки после лечения расширением и вытяжением верхней челюсти (а, б).
Затем был запланирован переход в период активной ретенции ввиду дальнейшего активного скелетного роста пациентки с использованием индивидуализированных аппаратов для поддержания достигнутого положения зубов, зубоальвеолярных дуг и окклюзии.
В результате ортодонтической подготовки пациентки были улучшены не только положение зубов, зубоальвеолярных дуг, но и параметры лица (рис. 8).
Рис. 8. Лицо, улыбка пациентки после лечения с расширением и вытяжением верхней челюсти (а—в).
Цефалометрический анализ телерентгенограммы пациентки после лечения подтвердил клиническую оценку, выявив достоверное изменение сагиттальных параметров, наклонов резцов, показателей мягких тканей. Среди дентальных показателей наблюдалась незначительная ретрузия нижних резцов по отношению к НЧ (∠IMPA уменьшился на 3,93°, расстояние APog-i — на 1,24 мм). Наклон верхних резцов был увеличен (∠II/SN увеличился на 2,9°, расстояние APog-I увеличилось на 1,34 мм), что является допустимой индивидуальной нормой при коррекции скелетного III класса. Было улучшено положение верхней губы (показатель Lw Lip to E-Pin увеличился на 2,19 мм), что свидетельствует об улучшении профиля лица и гармонизации мягкотканных структур (табл. 3).
Таблица 3. Цефалометрический анализ результатов после лечения
| Параметр | До лечения | После лечения | Анализ результатов |
| ∠SNA, ° | 76,35 | 76,35 | Верхняя ретрогнатия |
| ∠SNB, ° | 83,22 | 83,22 | Нижняя прогнатия |
| ∠ANB, ° | –7,11 | –7,11 | Скелетный класс III |
| Wits, мм | –2 | 0 | Ортод. лечение без удаления отд. зубов |
| ∠b, ° | 42,13 | 42,18 | Скелетный класс III |
| SN/MP, ° | 31,76 | 31,76 | Нормодивергентный тип развития |
| Facial Axis, ° | 88,5 | 88,5 | Нормальное положение подбородка |
| NPog-FH, ° | 90,23 | 90,23 | Прямой профиль |
| MeGo-NPog, ° | 73,4 | 73,4 | Переднее положение нижней челюсти |
| PM-Xi-ANS, ° | 46,12 | 46,12 | Нормальная высота нижней трети лица |
| DCXi-XiPM, ° | 36,51 | 36,51 | Горизонтальный тип роста нижней челюсти |
| FMA, ° | 25,22 | 25,22 | Нормальный тип роста |
| OP-XiPM, ° | 22,32 | 25,11 | Нормальный наклон окклюзионной плоскости |
| II/SN, ° | 105,15 | 108,05 | Протрузия верхних резцов |
| II/Ii, ° | 140 | 135 | Увеличен межрезцовый угол |
| APog-I, мм | 3,55 | 4,89 | Протрузия верхних резцов |
| APog-i, мм | –4,35 | –3,11 | Ретрузия нижних резцов |
| FMIA, ° | 71,78 | 75,66 | Ретрузия нижних резцов |
| IMPA, ° | 86,78 | 82,85 | Ретрузия нижних резцов |
| Up Lip to E-Pin, мм | –4,24 | –2,05 | Нормальное положение верхней губы |
| Lw Lip to EPin, мм | 1,04 | 1,04 | Нормальное положение нижней губы |
| Soft Facial Angle, ° | 84,65 | 84,65 | Нормальный лицевой угол мягких тканей |
Изменение скелетных параметров произошло в результате ортодонтического лечения с зубоальвеолярной компенсацией мезиальной окклюзии с раннего возраста пациента.
После завершения периода активного ортодонтического лечения пациентке было назначено ортодонтическое лечение с использованием активных ретенционных аппаратов с целью подготовки к дальнейшему поэтапному комплексному лечению. Окончательный результат комплексного ортодонто-ортопедического лечения позволит достичь оптимальных функциональных и эстетических результатов.
Выбранный план лечения был оптимальным и правильным для данной пациентки в связи с тем, что были достигнуты все поставленные задачи с изменениями только на зубоальвеолярном уровне, достижением стабильного дентального соотношения и улучшением не только дентальных, но и лицевых параметров.
После клинико-рентгенологического обследования всех пациентов и анализа полученных данных нами разработаны алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с нарушением окклюзии в сагиттальной плоскости и степени ее выраженности. Все ортодонтические мероприятия способствовали формированию физиологической окклюзии, тренировке мышц челюстно-лицевого комплекса, устранению функциональных нарушений.
Метод сканирования зубных рядов и цифрового моделирования конструкции индивидуального расширяющего аппарата со скелетной опорой на основании анализа данных КЛКТ явился эффективным инструментом для планирования лечения пациентов со скелетной формой сужения ВЧ. Этот метод позволил повысить эффективность ортодонтического лечения за счет точного прилегания аппарата в полости рта и сохранения его стабильности на протяжении всего периода активного быстрого небного расширения. Ортодонтическое лечение пациентов с сужением ВЧ было направлено на нормализацию трансверсальных размеров зубоальвеолярных дуг; достижения стабильной окклюзии боковых зубов; создания места, необходимого для прорезывания постоянных зубов; улучшения соотношения межрезцовых линий челюстей и нормализации эстетического центра лица, устранения привычного смещения НЧ в сторону. При ортодонтическом лечении с использованием расширяющих аппаратов на ВЧ происходила зубоальвеолярная адаптация НЧ.
Выводы
1. Раннее ортодонтическое лечение пациентов со скелетными формами деформации челюстей является целесообразным ввиду возможности коррекции зубочелюстного комплекса для дальнейшей оценки степени скелетной диспропорции в период прикуса постоянных зубов.
2. Целесообразно применение цифровых технологий, позволяющих определить возможность и величину перемещения зубов, обосновать план лечения, выбирать и моделировать ортодонтический аппарат с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента по результатам конусно-лучевой компьютерной томографии. Применение технологий CAD/CAM позволяет изготавливать полностью индивидуализированные ортодонтические аппараты повышенной прочности, с минимальными временными и физическими затратами для пациента.
3. Разработанные алгоритмы диагностики и лечения пациентов со скелетными формами деформаций по сагиттали, включая малоинвазивные методики хирургического лечения, способствуют повышению эффективности лечения и позволяют избежать ряда осложнений, связанных с недостаточным объемом диагностики.
Участие авторов:
Все авторы данной работы активно участвовали в сборе материала, обработке и непосредственном клиническом лечении описанной методики. Данные исследования предоставлены по результатам проведенного комплексного лечения и его анализа при участии медицинского статиста для обработки полученных данных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
ll the authors of this work actively participated in the collection of material, processing and direct clinical treatment of the described technique. These studies were provided based on the results of complex treatment and its analysis with the participation of a medical statistician to process the data obtained.