В настоящее время при протезировании пациентов после замещения костного дефекта с применением ревакуляризированных аутотрансплантатов, как правило, возникают значительные трудности [1—3]. Отсутствие достаточно выраженной высоты гребня аутотрансплантата, наличие рубцов, тяжей, подвижных мягких тканей, слабо выраженного подъязычного пространства, наличие костных выступов препятствуют созданию высокофункционального протеза [4].

Использование дентальных имплантатов в качестве опоры облегчает эту задачу, но мелкое преддверие рта, рубцовые изменения достаточно часто могут являться важными этиологическими факторами воспалительных заболеваний вокруг дентальных имплантатов, установленных в реваскуляризированные аутотрансплантаты [5]. Развитие воспалительного процесса и непрогнозируемая резорбция костной ткани вокруг дентальных имплантатов достаточно часто приводят к их утрате [6, 7].

В связи с этим проведение вестибулопластики в системе комплексной реабилитации пациентов после костно-пластической операции с применением ревакуляризированных аутотрансплантатов малоберцовой кости является актуальным [8]. Однако на сегодняшний день недостаточно сведений об особенностях гемодинамики и оксигенации мягких тканей после проведенного реконструктивно-восстановительного лечения [9, 10].

Цель исследования — изучить особенности микрогемодинамики и оксигенации в мягких тканях в области пластически восстановленной челюсти после вестибулопластики.

Материал и методы

В исследование включено 40 пациентов в возрасте от 20 до 65 лет (из них 21 мужчина и 19 женщин), ранее проходивших лечение по поводу восстановления дефектов челюстей с использованием реваскуляризированного малоберцового аутрансплантата. Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа (14 человек) — пациенты, которым ранее была проведена костно-реконструктивная операция малоберцовым трансплантатом без включения кожно-мышечного «островка»; 2-я группа (26 человек) — пациенты, которым ранее была проведена костно-реконструктивная операция с применением малоберцового трансплантата с включением кожно-мышечного «островка».

Для коррекции мягких тканей протезного ложа перед протезированием всем пациентам выполнена операция вестибулопластики с использованием свободного дермального аутотрансплантата.

Для исследования состояния микроциркуляции в тканях был использован метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью прибора «ЛАКК-М» (НПП «Лазма», Россия). Состояние микроциркуляции оценивали по показателю микроциркуляции M, характеризующему уровень тканевого кровотока; параметру «σ», определяющему колеблемость потока эритроцитов, и по коэффициенту вариации Kv, характеризующему вазомоторную активность микрососудов. По данным Вейвлет-анализа ЛДФ-грамм определяли показатель шунтирования (ПШ) кровотока. С помощью многофункционального диагностического лазерного комплекса «ЛАКК-М» в режиме «ЛДФ+ спектрометрия» проводили исследование оксигенации в тканях пластически восстановленной челюсти методом оптической тканевой оксиметрии, по результатам которой определяли индекс оксигенации Sm и индекс удельного потребления кислорода U.

Для характеристики микроциркуляции регистрацию ЛДФ-граммы проводили в области вестибулопластики по переходной складке. Динамические наблюдения осуществляли до, после операции, через 3, 7, 21 день и через 2 и 6 мес.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием программ MS Excel и MS Access.

Результаты

Анализ результатов ЛДФ позволил выявить ряд особенностей в состоянии микроциркуляции в мягких тканях в области пластически восстановленной челюсти после вестибулопластики (табл. 1).

Таблица 1. Динамика параметров микроциркуляции в мягких тканях восстановленного альвеолярного гребня после операции вестибулопластики (M±m)

Примечание. Достоверность различий в рассматриваемых группах и на этапах наблюдений составляла p<0,05; * — p>0,05.

По данным ЛДФ через 3 сут после вестибулопластики у пациентов 1-й и 2-й групп уровень кровотока снижался в 1,8 и 1,6 раз соответственно.

В 1-й группе на 21-е сутки после оперативного вмешательства отмечалась стабилизация микрогемодинамики, которая сопровождалась ростом показателей (M > на 70%, σ > на 80%, Kv > на 50%), приближаясь к исходным данным, что коррелировало с процессами регенерации в тканях. Через 2 и 6 мес наблюдали последующее улучшение уровня микрогемодинамики. Во 2-й группе на 21-е сутки после операции уровень кровотока возрастал (M > на 11%, σ > на 14%, Kv > на 27%), но оставался ниже исходных данных и ниже, чем в 1-й группе.

Последующая тенденция восстановления уровня микрогемодинамики во 2-й группе отмечалась через 2 мес и дальнейшее повышение через 6 мес. Следует отметить, что значения показателей тканевого кровотока были ниже, чем в 1-й группе на всех этапах наблюдения (рис. 1, 2).

Рис. 1. Послеоперационная динамика в ремоделированном дермальном аутотрансплантате в области пластически восстановленной челюсти.

Рис. 2. Послеоперационная динамика в ремоделированном дермальном аутотрансплантате в области пластически восстановленной челюсти.

По данным Вейвлет-анализа ЛДФ-грамм на 3-и сутки после операции вестибулопластики в 1-й группе ПШ возрастал на 20%, а во 2-й группе — на 25%, что характеризовало усиление шунтирующего кровотока в ответ на травматическое воздействие (табл. 2).

Таблица 2. Динамика ПШ, нейрогенного (НТ) и миогенного (МТ) тонуса сосудов по данным Вейвлет-анализа ЛДФ-грамм (M±m)

Примечание. Достоверность различий равнялась p<0,05; * — p>0,05.

В 1-й группе через 7 дней показатели имели тенденцию дальнейших изменений, которые свидетельствовали об ослаблении шунтирующего кровотока (ПШ <41%) вследствие купирования травматического воздействия. На 21-е сутки после операции вестибулопластики ПШ снижался и был ниже 1,0, что характеризовало улучшение трофики тканей (рис. 3, 4).

Рис. 3. Послеоперационная динамика в ремоделированном дермальном аутотрансплантате в области пластически восстановленной челюсти после операции вестибулопластики.

Рис. 4. Послеоперационная динамика в ремоделированном кожном трансплантате в области пластически восстановленной челюсти после операции вестибулопластики.

Во 2-й группе через 7 дней ПШ возрастал еще на 20%, что свидетельствовало об усилении шунтирующего кровотока. На 21-е сутки после оперативного вмешательства уровень шунтирующего кровотока снижался (ПШ <50%), но оставался выше 1,0, что характеризовало наличие застойных явлений в микроциркуляторном русле. Нормализация тканевого кровотока и превалирование нутритивного кровотока во 2-й группе отмечались через 2 мес.

По данным оптической тканевой оксиметрии в ремоделированном дермальном аутотрансплантате в области пластически восстановленной челюсти в 1-й и 2-й группах через 3 дня после вестибулопластики уровень оксигенации имел тенденцию к снижению: в 1-й группе индекс перфузионной сатурации кислорода Sm и индекс удельного потребления кислорода U снижались на 33 и 8% соответственно, а во 2-й группе на 51 и 8% соответственно, что свидетельствовало о развитии гипоксии в тканях (табл. 3, рис. 5, 6).

Таблица 3. Динамика показателей сатурации в ремоделированном дермальном аутотрансплантате после вестибулопластики (M±m)

Примечание. Достоверность различий в рассматриваемых группах и на этапах наблюдений составляла p<0,05; * — p>0,05.

Рис. 5. Послеоперационная динамика в ремоделированном дермальном аутотрансплантате в области пластически восстановленной челюсти после вестибулопластики

Рис. 6. Послеоперационная динамика в ремоделированном дермальном аутотрансплантате в области пластически восстановленной челюсти после вестибулопластики.

В 1-й группе на 21-е сутки после оперативного вмешательства индекс перфузионной сатурации кислорода возрастал на 33%, индекс удельного потребления кислорода повышался на 23%, что характеризовало купирование гипоксии и нормализацию кислородного метаболизма в мягких тканях пластически восстановленной челюсти, что улучшалось далее через 2 и 6 мес.

Во 2-й группе на 21-е сутки после вестибулопластики индекс перфузионной сатурации кислорода повышался на 36%, удельное потребление кислорода возрастало на 25%, что характеризовало тенденцию усиления кислородного метаболизма в тканях, однако показатели были ниже, чем в 1-й группе. Нормализация кислородного метаболизма и купирование гипоксии в мягких тканях пластически восстановленной челюсти во 2-й группе отмечалось через 2 мес (Sm>10%, U>7%) и в дальнейшем через 6 месяцев отмечалось улучшение уровня оксигенации и кислородного метаболизма.

Заключение

Уровень микроциркуляции в мягких тканях у пациентов после костно-реконструктивной операции с применением реваскуляризированного малоберцового трансплантата с включением кожно-мышечного «островка» ниже, чем у пациентов без его включения. Также по данным ЛДФ и ОТО выявлено, что после проведения вестибулопластики с применением свободного дермального аутотрансплантата у пациентов 2-й группы показатели микроциркуляции и оксигенации восстанавливаются через 2 мес, в то время как у пациентов I группы эти же показатели нормализуются через 21 день после вестибулопластики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.