Ортодонтическое лечение взрослых пациентов осложняется длительным отсутствием отдельных зубов, наличием множественных терапевтических реставраций или ортопедических конструкций [1, 2]. Порой проведение рационального протезирования не представляется возможным ввиду наличия у пациентов ранее не леченной ортодонтически зубочелюстной патологии. Потеря отдельных зубов, патология окклюзии зубных рядов могут приводить к таким проблемам, как истираемость режущих краев эмали фронтальных зубов; истираемость жевательных бугров боковых зубов; зубоальвеолярное удлинение зубов-антагонистов в область ранее удаленных или отсутствующих зубов; нежелательный мезиальный наклон постоянных моляров в область отсутствующего зуба, появление трем, диастем по причине перемещения зубов по альвеолярному отростку; проявление признаков пародонтита ввиду скученного положения зубов и неудовлетворительной гигиены; симптомы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и т.д. [3—7]. Данные проблемы значительно усложняют проведение рационального протезирования.

Пациенты, которым проводится ортодонтическое лечение с подготовкой к дальнейшему рациональному протезированию, нуждаются в индивидуальном планировании комплексного лечения, основанном на предварительном анализе дополнительных методов исследования.

Цель исследования — повышение эффективности комплексного лечения взрослых пациентов с отсутствием отдельных зубов.

Материал и методы

Проведено клинико-рентгенологическое обследование и комплексное лечение на базе ФГБУ «НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России и стоматологической клиники ООО «Ортодонт-Элит» (Москва) 37 пациентов с зубочелюстными аномалиями при отсутствии отдельных зубов: 24 женщин (средний возраст 35 лет) и 13 мужчин (средний возраст 38 лет). Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — 22 пациента с дистальной окклюзией; 2-я группа — 15 пациентов с мезиальной окклюзией.

Критерии включения в исследование: несимметричная деформация челюстей (верхняя ретромикрогнатия, нижняя промакрогнатия, нижняя ретрогнатия); перекрестная окклюзия зубных рядов; несоответствие ширины верхней челюсти ширине нижней челюсти не более 5 мм в трансверсальном направлении; мезиальная, дистальная окклюзия боковых зубов; сужение и деформация верхней челюсти в трансверсальной плоскости; взрослые пациенты; скелетный класс II по Энглю (ANB +3), более 1 мм соотношения по первым молярам; скелетный класс III по Энглю (ANB –1), более 1 мм соотношения по первым молярам; потеря отдельных зубов.

Критерии исключения из исследования: системные заболевания; патология костной ткани; полная потеря зубов; ортогнатическая окклюзия.

Клиническое обследование проводили по общепринятой методике, которая включает выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания, осмотр.

Проведен биометрический анализ контрольно-диагностических моделей зубных рядов у 37 пациентов до и после лечения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях для выявления нарушений в формировании зубных дуг по сагиттальным и трансверсальным размерам, а альвеолярных отростков — по вертикальным размерам (методы A. Pont, G. Korkhaus).

Изучены показатели аксиограмм у пациентов с нарушением движений нижней челюсти (32 исследования, аксиограф CADIAX, фирма Gamma Dental, Австрия), характеризующие различные движения нижней челюсти в трех направлениях (сагиттальном, вертикальном и трансверсальном). Окклюзографию (37 исследований) проводили с использованием артикулятора до и после ортодонто-ортопедического лечения.

Ортопантомографию (ОПТГ) и телерентгенографию (ТРГ) (лучевые методы исследования) выполняли на ортопантомографах Orthophos XG DS/Ceph и Orthophos XG, XGPlus/Ceph (Sirona, Германия) при стандартном положении головы в цефалостате; конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) — на конусно-лучевом томографе Planmeca ProMax 3D Mid (Planmeca Oy, Финляндия). До и после лечения проводили измерения 23 параметров ТРГ и срезов КЛКТ по модифицированной методике Nad-Ars с анализом скелетных показателей (SNA, SNB, ANB. Wits, Beta, SN/MP, PM-Xi-ANS, FMA), дентальных показателей (II/SN, II/ii, APog-I, APog-i, FMIA, IMPA, OP-XiPM, Overjet, U6c-L6c), скелетного профиля (NBa-PtGn, Npog-FH, MeGo-Npog), показателей мягких тканей (Up Lip to E-Pin, Lw Lip to E-Pin, Soft Facial Angle).

Ортодонтическое лечение пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов осуществляли с использованием самолигирующей брекет-системы Damon (Ormco, США), Н4 (OC Orthodontics, США) с последовательной сменой дуг: на этапе нивелирования зубоальвеолярных дуг использовали суперэластичные дуги сплава CuNiTi круглого сечения 0,013", 0,014", 0,016", 0,018" и прямоугольного сечения 0,014×0,025", 0,016×0,025", 0,018×0,025". На этапе основной механики использовали дуги прямоугольного сечения из сплава TMA 0,017×0,025", 0,019×0,025" и стальные дуги 0,016×0,025", 0,019×0,025", межчелюстные эластичные тяги для достижения множественных фиссурно-бугорковых контактов. По показаниям использовали функциональный несъемный телескопический аппарат (Россия), ортодонтические мини-винты, окклюзионные накладки для разобщения прикуса, в ретенционном периоде — несъемные ретейнеры в переднем отделе зубных рядов, ночью — корректор.

При протезировании были изготовлены металлокерамические конструкции с опорой на имплантаты (у 16 пациентов), мостовидные протезы (у 6 пациентов), виниры (у 15 пациентов).

Сроки наблюдения после окончания активного ортодонтического лечения составляли от 2 до 7 лет. Всем пациентам по окончании ортодонтического и ортопедического лечения изготавливали ретенционные аппараты.

Результаты и обсуждение

В данной работе представлен клинический случай пациента А. 45 лет, обратившегося с основной жалобой на неправильный прикус, затрудненное пережевывание пищи, отсутствие зубов, неудовлетворенность улыбкой (рис. 1а—1е).

Рис. 1. Общий вид (а—л) и телерентгенограмма (м) пациента А. до лечения.

а, е — в три четверти; б, в — в профиль; г, д — анфас; ж, з — зубной ряд; и—л — окклюзия.

На основании клинического осмотра и КЛКТ поставлен диагноз: скелетная форма деформации, верхняя ретрогнатия, нижняя прогнатия, мезиальная окклюзия; сагиттальная обратная резцовая, клыковая окклюзия; палатоокклюзия боковых зубов; сужение, деформация зубоальвеолярных дуг; нарушение окклюзионной плоскости верхней, нижней челюстей; скученное положение зубов верхней и нижней челюстей; ретрузия резцов нижней челюсти; потеря вследствие удаления зубов 1.8, 1.6, 1.4, 2.6, 2.8, 3.6, 4.6; эндодонтически леченные зубы 1.5, 1.3, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 3.7, 3.5, 3.4, 4.5, 4.7; ортопедическая коронка 2.5; смещение межрезцовой линии нижнего зубного ряда влево на 3 мм (рис. 1ж—1л).

Данные цефалометрического анализа телерентгенограммы пациента: ∠SNA 76°; ∠SNB 83°; ∠ANB –7°; Wits –2; ∠Beta 42°; ∠SN/MP 30°; ∠SN/PP 3°; ∠PP/MP 27°; ∠II/SN 104°; ∠II/ii 140°; ∠NBa-PtGn (Facial Axis) 88,5°; ∠Npog-FH 90,23°; ∠MeGoNpog 73,4°; ∠PM-Xi-ANS 46,12°; ∠OP-XiPM 22,32°; ∠DCXi-XiPM 36,51°; APog-I 3,55; APog-i –3,11; ∠FMA 25,22°; ∠FMIA 71,78°; ∠IMPA 86,78°; Kn-sn-Kspm –4,24; Kn-prn-Kspm 1,04; Prn-sn-Ls 84,65° (рис. 1м, табл. 1). Данные цефалометрического анализа подтвердили предварительный диагноз.

Таблица 1. Цефалометрический анализ телерентгенограммы пациента до лечения

Цель лечения: исправление дентальной диспропорции между верхней и нижней челюстью, устранение скученного положения зубов, устранение обратной сагиттальной окклюзии, устранение палатоокклюзии боковых зубов, коррекция средней линии нижней челюсти, получение стабильного окклюзионного соотношения, улучшение эстетики лица и улыбки пациента.

На основании жалоб, данных анамнеза, внешнего осмотра, анализа результатов дополнительных методов исследования пациенту было предложено два варианта лечения. Первый вариант: наличие скелетной формы деформации предполагает комбинированное ортодонто-хирургическое лечение с подготовкой к ортогнатической операции. Второй вариант: зубоальвеолярная компенсация с последующим рациональным протезированием. Пациент отказался от объемных хирургических вмешательств.

Проведение ортодонтического лечения планировали в несколько этапов.

I этап — нормализация положения зубов верхней челюсти с использованием брекет-системы Damon Q N-торк, нормализация положения зубов нижней челюсти с использованием брекет-системы Damon Q N-торк на нижних резцах, окклюзионные накладки для разобщения фронтальной и боковой групп зубов и постановка ортодонтических мини-винтов для скелетной опоры на нижней челюсти с целью дистализации зубов. По данным КЛКТ черепа прослеживались вестибулоположение верхушек корней резцов, фенестрации в области верхних и нижних резцов, тонкий фенотип десны.

II этап — нормализация окклюзии с использованием межчелюстных эластичных тяг для достижения множественных фиссурно-бугорковых контактов, создание места под имплантацию в области отсутствующих зубов 1.6, 1.4, 2.6, 3.6, 4.6.

III этап — ретенционный период: осуществляли фиксацию несъемных ретейнеров на верхний и нижний зубной ряд с использованием съемных ночных ретенционных пластиночных аппаратов.

На всех этапах лечения проводили лечебную гимнастику для нормализации положения языка.

На этапе нивелирования зубов пациент был направлен на установку ортодонтических мини-винтов в область косой линии нижней челюсти слева и справа для дистализации боковой группы зубов и дальнейшего устранения обратного сагиттального резцового перекрытия (рис. 2).

Рис. 2. Этап ортодонтического лечения.

а, б — зубной ряд; в, г — окклюзия.

После этапов устранения ротаций зубов, коррекции соотношений зубных рядов в сагиттальном направлении, на этапе юстировки пациент был направлен к стоматологу-ортопеду для оценки положения зубов соответственно планируемому протезированию. В соответствии с планом дальнейшего ортопедического лечения (на основании клинического осмотра и оценки данных контрольных рентгенологических исследований) проведены необходимая коррекция положения отдельных зубов и создание пространства под отсутствующие зубы, создание множественных фиссурно-бугорковых контактов. Длительность активного ортодонтического лечения составила 15 мес. В результате ортодонтической подготовки у пациента было улучшено не только положение зубов, зубоальвеолярных дуг, но и лицевые параметры (рис. 3а—3г).

Рис. 3. Стадия завершения активного ортодонтического лечения.

а, б — зубной ряд; в, г — окклюзия; д — телерентгенограмма.

Цефалометрический анализ телерентгенограммы пациента после лечения подтвердил клиническую оценку, выявив достоверное изменение сагиттальных параметров, наклонов резцов, показателей мягких тканей. Среди дентальных показателей наблюдается незначительная ретрузия нижних резцов по отношению к нижней челюсти (∠IMPA уменьшился на 3,93°, расстояние APog-i уменьшилось на 1,24 мм). Наклон верхних резцов был увеличен (∠II/SN увеличился на 2,9°, расстояние APog-I увеличилось на 1,34 мм), что является допустимой индивидуальной нормой при коррекции скелетного класса III. Было улучшено положение верхней губы (показатель Lw Lip to E-Pin увеличился на 2,19 мм), что свидетельствует об улучшении профиля лица и гармонизации мягкотканных структур (рис. 3д, табл. 2). Изменения скелетных параметров не произошло ввиду выбора метода ортодонтического лечения с зубоальвеолярной компенсацией мезиальной окклюзии.

Таблица 2. Цефалометрический анализ телерентгенограммы пациента после лечения

После завершения периода активного ортодонтического лечения стоматолог-ортопед приступил к поэтапному рациональному протезированию. В окончательный период лечения удалось достичь оптимальных функциональных и эстетических результатов (рис. 4).

Рис. 4. Состояние после завершения комплексного лечения.

а—в — окклюзия; г — улыбка пациента; д — вид в профиль.

Выбранный план лечения был оптимальным и правильным для данного пациента: решены все поставленные задачи с изменениями не только на зубоальвеолярном уровне, достигнуто стабильное дентальное соотношение, улучшен внешний вид.

Нами разработаны алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий после клинико-рентгенологического обследования и анализа полученных данных для пациентов с нарушением окклюзии, осложненным дефектами и деформациями зубных рядов, в зависимости от возраста, места расположения и протяженности дефекта зубного ряда, вида зубочелюстной деформации и степени ее выраженности.

Алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий при ортодонтическом лечении пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов, сочетающимся с дефектами и деформациями зубных рядов, включают: консультацию стоматолога-ортодонта и ортопеда, составление плана лечебных мероприятий, определение последовательности этапов лечения; санацию рта, профессиональную гигиену, лечение у стоматолога-пародонтолога (по показаниям); ортодонтическое лечение; ретенционный период; протезирование.

Большинству пациентов была необходима замена старых мостовидных протезов с последующим протезированием с использованием дентальных имплантатов, восстановление коронок ранее леченых зубов.

Комплекс ортодонто-ортопедических мероприятий включает следующее:

1. Восстановление разрушенных коронок зубов вкладками, временными коронками; замену старых протезов временными коронками.

2. Проведение ортодонтического лечения с использованием брекет-системы, функционального несъемного телескопического аппарата, ортодонтических микроимплантатов, создание места для дентальной имплантации или устранение промежутков в области отсутствующих зубов для исключения протезирования в этом отделе зубного ряда.

3. На заключительном этапе активного ортодонтического лечения — установку дентального имплантата с временной коронкой.

4. Завершение активного ортодонтического лечения: устранение остаточных трем в области временной коронки, фиксированной на дентальном имплантате, окончательную коррекцию положения, поворотов зубов; снятие аппаратуры; ретенционный период с использованием несъемных ретейнеров до дефекта зубного ряда и эластопозиционера; обязательное протезирование боковых отделов зубных рядов с восстановлением контактов зубов-антагонистов.

5. Окончательное протезирование.

Алгоритм ортодонтического лечения пациентов с отсутствием отдельных зубов и дистальной окклюзией при комплексной подготовке пациентов к рациональному протезированию включает следующее:

1. Фиксацию брекет-системы для нивелирования зубов с использованием круглых NiTi-проволочных дуг (0,014", 0,016"), прямоугольных проволочных NiTi-дуг (0,014×0,025", 0,016×0,022", 0,017×0,025", 0,018×0,025", 0,019×0,025").

2. Использование функционального несъемного телескопического аппарата для улучшения положения нижней челюсти, ортодонтических мини-винтов для костной опоры и контролируемого перемещения зубов.

3. Контрольное рентгенологическое исследование для оценки положения корней зубов (ОПТГ, ТРГ, КЛКТ).

4. Нормализацию окклюзии, создание множественных фиссурно-бугорковых контактов с использованием прямоугольных TMA-дуг, стальных проволочных дуг, межчелюстных эластичных тяг.

5. Начальный этап протезирования по достижении оптимального пространства для восстановления отсутствующих зубов. После ортодонтического лечения — проведение протезирования: замещение временными ортопедическими конструкциями дефектов зубных рядов в боковых отделах до снятия ортодонтической аппаратуры для фиксирования длины зубного ряда и равномерного распределения жевательной нагрузки.

6. Ретенционный период с использованием несъемных ретейнеров и ретенционных аппаратов (эластокорректора / ретенционных пластиночных аппаратов).

7. Рациональное протезирование.

Алгоритм ортодонтического лечения пациентов с отсутствием отдельных зубов и мезиальной окклюзией включает следующее:

1. Фиксацию брекет-системы для нивелирования зубов с использованием круглых NiTi-проволочных дуг (0,014", 0,016"), прямоугольных проволочных NiTi-дуг (0,014×0,025", 0,016×0,022", 0,017×0,025", 0,018×0,025", 0,019×0,025").

2. Использование ортодонтических мини-винтов для костной опоры и контролируемого перемещения зубов.

3. Контрольное рентгенологическое исследование для оценки положения корней зубов (ОПТГ, ТРГ, КЛКТ).

4. Нормализацию окклюзии, создание множественных фиссурно-бугорковых контактов с использованием прямоугольных TMA-дуг, стальных проволочных дуг, межчелюстных эластичных тяг.

5. Начальный этап протезирования по достижении оптимального пространства для восстановления отсутствующих зубов.

6. Ретенционный период с использованием несъемных ретейнеров и ретенционных аппаратов (эластокорректора / ретенционных пластиночных аппаратов).

7. Рациональное протезирование.

Заключение

При обследовании и лечении пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов должен применяться комплексный подход к диагностике и лечению врожденных и приобретенных аномалий и деформаций зубочелюстной системы. Обязательное проведение ортодонтического, хирургического и ортопедического лечения позволяет достичь оптимальных результатов. Ортодонтическое лечение приводит к нормализации окклюзии зубных рядов, устранению скученности зубов, преждевременных контактов зубов-антагонистов, нормализации высоты резцового перекрытия, создает благоприятные условия для рационального протезирования.

Междисциплинарный подход к лечению пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов, с использованием разработанных алгоритмов ортодонто-ортопедического лечения с использованием брекет-системы, функционального несъемного телескопического аппарата, ортодонтических мини-имплантатов позволили повысить эффективность и качество комплексного лечения, сократить сроки лечения, уменьшить число рецидивов и осложнений. Ортодонтическое лечение как этап перед проведением ортопедического лечения значительно улучшает положение зубов, зубоальвеолярных дуг, уменьшая риск развития осложнений после рационального протезирования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.