Оценка объема и топографо-анатомического расположения одонтогенных кист по данным конусно-лучевой компьютерной томографии

Кисты челюстей представляют собой одну из наиболее распространенных патологий в практике челюстно-лицевого хирурга, составляя значительную долю всех внутрикостных поражений челюстно-лицевой области. Согласно данным крупного ретроспективного анализа, среди 225 поражений челюстных костей, выявленных на конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), на долю одонтогенных кист приходится 54,22%, причем 66,67% из них локализованы на нижней челюсти [1].

Отечественные исследователи также подчеркивают, что КЛКТ является методом выбора для дифференциальной диагностики различных типов одонтогенных кист, позволяя оценить их локализацию, размеры и взаимоотношения с окружающими анатомическими структурами [2].

Согласно классификации ВОЗ 2022 г., наиболее распространенными являются радикулярные кисты, составляющие около 60% всех кист челюстей [3].

Клиническая особенность кист челюстей заключается в том, что их формирование, увеличение в размерах и сближение с анатомическими структурами часто протекают бессимптомно или сопровождаются минимальными неспецифическими жалобами. В связи с этим кисты нередко становятся случайной находкой при проведении КЛКТ по поводу других стоматологических заболеваний, но уже имеют большие размеры [4].

Патогенетической основой расширения кист служит повышенное осмотическое и гидростатическое давление внутри полости, что усиливает резорбцию в окружающей кости [5]. Это приводит к постепенному увеличению размеров кисты и сближению с жизненно важными анатомическими структурами — нижнечелюстным каналом на нижней челюсти и дном верхнечелюстной пазухи на верхней челюсти — с последующей деформацией и потенциальным риском повреждения последних при хирургическом вмешательстве.

Ключевая проблема: в современной международной литературе отсутствует единая общепринятая классификация одонтогенных кист по объему и анатомическому риску. Авторы публикаций, как правило, отражают характеристики собственной клинической выборки, указывая диапазон объемов кист (например, 0,77—36,65 см³) [6], среднее значение объема (например, 9,50 см³ [7] или 7,27 см³ [6]) или произвольные пороговые значения для разделения на «малые» и «большие» кисты (от <5 см³ до >20 см³) [7—9]. Эти значения не являются универсальными критериями, а отражают специфику отбора пациентов в каждом отдельном исследовании.

Анализ актуальных клинических рекомендаций показывает, что в них также отсутствуют объективные количественные критерии для стратификации кист по объему или анатомическому расположению. Существующие алгоритмы базируются преимущественно на наличии или отсутствии воспалительного процесса, не учитывая топографо-анатомические параметры, критически важные для планирования хирургического вмешательства.

Цель исследования — проанализировать диагностическую ценность КЛКТ для стратификации одонтогенных кист по объему и топографо-анатомическому расположению относительно критических структур на основе данных реальной клинической практики.

Произведен ретроспективный анализ результатов конусно-лучевой компьютерной томографии 48 пациентов, из которых 27 (56%) женщин и 21 (44%) мужчина в возрасте от 20 до 74 лет (средний возраст — 48 лет), обратившихся в Онкологическое отделение №8 (челюстно-лицевой хирургии) ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России и прошедших лечение по поводу удаления кист челюстей в период 2020—2026 гг. Из 50 одонтогенных кист 26 (52%) кист верхней челюсти, 24 (48%) кисты нижней челюсти.

КЛКТ-исследования выполнялись на аппарате Galileos Comfort (Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Germany), программное обеспечение SIDEXIS XG в составе комплекса GALAXIS, имеющее регистрационное удостоверение Росздравнадзора №ФСЗ 2010/07371. Параметры томографической съемки: напряжение 85 kV, 4 mA, 28 mA/s, размер изотропного вокселя 0,15 мм, поле обзора (FOV) 15×15 см, эффективная доза 70 мк3в.

Критерии включения:

— Гистологически подтвержденные кисты челюстей.

— Предоперационная КЛКТ надлежащего качества с возможностью проведения линейных измерений.

Под надлежащим качеством понималось:

а) высокое пространственное разрешение, обеспечиваемое размером изотропного вокселя не более 0,2 мм (в нашем исследовании — 0,15 мм), что позволяет проводить точные линейные измерения с погрешностью менее 0,2 мм;

б) полное включение зоны интереса (кистозного образования и прилежащих анатомических структур — дна верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстного канала) в поле обзора (FOV 15×15 см);

в) отсутствие выраженных артефактов от металлических стоматологических конструкций (пломб, штифтов, имплантатов), искажающих границы кортикальной пластинки и контуры кисты;

г) отсутствие артефактов движения пациента, снижающих четкость изображения.

— Возраст пациентов 18 лет и старше.

— Подписанное информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения:

— Пациенты с анамнезом патологических изменений костной ткани.

— Отсутствие КЛКТ или неудовлетворительное качество изображения.

— Рецидивирующие кисты после предыдущего хирургического лечения.

Все кисты в нашей выборке имели гистологическое подтверждение и были классифицированы как рентгенопрозрачные поражения с четкими границами. Согласно современной рентгенологической классификации [3], такая характеристика плотности является типичной для кист челюстей. Дифференциальная диагностика между ними проводилась на основании их локализации: кисты, расположенные на верхушке корня зуба, были диагностированы как радикулярные, а кисты, окружающие коронку непрорезавшегося зуба, — как фолликулярные, в случае отсутствия зуба — резидуальные [10].

Оцениваемые параметры:

— Линейные размеры кисты: А — наибольший размер в аксиальной плоскости, В — наименьший размер в аксиальной плоскости, С — от верхнего до нижнего края в сагиттальной плоскости (мм) (рис. 1).

Рис. 1.КЛКТ с линейными измерениями кисты у пациента с диагнозом «фолликулярная киста нижней челюсти в области 48 зуба».

Линейные размеры кисты: а — А — наибольший размер в аксиальной плоскости, В — наименьший размер в аксиальной плоскости; б — С — от верхнего до нижнего края в сагиттальной плоскости.

Linear dimensions of the cyst: a — A — is the largest dimension in the axial plane, B — is the smallest dimension in the axial plane; b — C — is the distance from the upper to the lower edge in the sagittal plane.

— Объем кисты рассчитывался по формуле эллипсоида: V=0,5236×А×В×С/1000 (см³) [11, 12].

— Кисты верхней челюсти: расстояние от края кисты до дна пазухи в сагиттальной плоскости (мм) (рис. 2).

Рис. 2.КЛКТ с линейным измерением расстояния от края кисты до дна верхнечелюстной пазухи у пациента с диагнозом «радикулярная киста верхней челюсти в области 25 зуба».

— Кисты нижней челюсти: расстояние от края кисты до нижнечелюстного канала в сагиттальной плоскости (мм) (рис. 3).

Рис. 3.КЛКТ с линейным измерением расстояния от края кисты до нижнечелюстного канала у пациента с диагнозом «радикулярная киста нижней челюсти в области 45 зуба».

Статистический анализ проводился в программном обеспечении JASP 0.18.3. Поскольку распределение объемов кист и расстояний до анатомических структур не соответствовало нормальному (тест Шапиро—Уилка, p<0,05; SD>Mean), для описания данных и формирования классификационных групп использовались медиана и квартили (Q1, Q2, Q3), что соответствует международным рекомендациям для анализа ненормально распределенных выборок [10] и применяется в современных исследованиях на КЛКТ [13].

На основании анализа данных КЛКТ 50 кист челюстей были получены следующие результаты.

Результаты описательной статистики показали, что распределение объемов кист не соответствует нормальному (SD=2,871 > Mean=1,884; тест Шапиро—Уилка, p<0,01). Медиана составила 0,59 см³, 25-й квартиль (Q1) — 0,157 см³, 75-й квартиль (Q3) — 2,724 см³(табл. 1).

Таблица 1.Классификация одонтогенных кист по объему

Анализ 26 кист верхней челюсти показал, что распределение расстояний до дна верхнечелюстной пазухи также не соответствует нормальному (SD=0,986 > Mean=1,132; тест Шапиро—Уилка, p<0,01). Медиана составила 0,735 мм, Q1 — 0,578 мм, Q3 — 1,323 мм (табл. 2).

Таблица 2.Классификация кист верхней челюсти по категориям топографо-анатомической близости к дну верхнечелюстной пазухи

Анализ 24 кист нижней челюсти выявил аналогичную картину: распределение не соответствует нормальному (SD=1,761 > Mean=1,681; тест Шапиро—Уилка, p<0,002). Медиана составила 1,105 мм, Q1 — 0,518 мм, Q3 — 2,610 мм (табл. 3).

Таблица 3.Классификация кист нижней челюсти по категориям топографо-анатомического расположения относительно нижнечелюстного канала

Предложенная классификация основана на объективных статистических данных реальной клинической выборки, а не на произвольных пороговых значениях, что является ее основным преимуществом.

Классификация отражает топографо-анатомические взаимоотношения кист с критическими структурами, а не частоту интраоперационных осложнений. Тем не менее, хирурги интуитивно учитывают анатомическую дистанцию при планировании вмешательства, выбирая соответствующую тактику. Формализация этих пороговых значений в виде КЛКТ-классификации позволяет перевести накопленный клинический опыт в стандартизированный протокол предоперационного планирования.

Для валидации установленных критериев по принципу «анатомическое расположение — исход» требуется проспективное исследование с анализом исходов хирургических вмешательств.

Установленные пороговые значения для больших кист (>2,7 см³) существенно ниже, чем в ряде опубликованных работ. Например, в исследовании M.A. Pogrel и соавт. [7] средний объем кист составил 9,50 см³, а Y.J. Kwon и соавт. [6] указывают диапазон до 36,65 см³ со средним значением 7,27 см³. Такое расхождение имеет принципиальное объяснение: в цитированных работах анализировались выборки, сформированные по принципу отбора кист, требующих проведения марсупиализации (цистотомия с отсроченной цистэктомией), что создавало систематическое смещение в сторону крупных поражений. Наша выборка включает гистологически подтвержденные одонтогенные кисты, леченные в отделении за шестилетний период, независимо от выбранного хирургического метода, что обеспечивает более репрезентативное распределение.

Расчет объема в исследовании производился с использованием формулы эллипсоида (V=0,5236·A·B·C), что соответствует подходу, применяемому в ряде клинических работ [6, 11]. При этом недавнее исследование Y.M. El-Bebalawy и соавт. продемонстрировало, что формула эллипсоида систематически занижает объем кистозных образований челюстей в среднем на 10,1% по сравнению с 3D-сегментацией в специализированном ПО (InVesalius, Mimics, OnDemand), поскольку не учитывает морфологические неровности кист челюстей. Авторы справедливо отмечают, что одонтогенные кисты редко имеют идеальную эллипсоидную форму, что делает формульные расчеты приближенными [14].

Тем не менее выбор формулы эллипсоида в нашей работе остается актуальным по причине того, что точность автоматического измерения на КЛКТ с 3D-сегментацией в специализированном ПО тоже несовершенна. В отличие от мультиспиральной компьютерной томографии на КЛКТ нет абсолютной шкалы плотности. Жидкость в кисте по яркости часто неотличима от воспаленной кости вокруг, поэтому программа либо захватывает лишнее, либо пропускает часть кисты. Помимо специализированного программного обеспечения требуются настройки пороговых значений денситометрии оператором.

Так, расчет формулы при просмотре КЛКТ пациента занимает 1 мин, в то время как ручная 3D-сегментация — 15—30 мин на одну кисту, что является критичным в рутинной практике.

Важно подчеркнуть, что предложенные нами пороговые значения (<0,16 см³; 0,16—2,7 см³; >2,7 см³) являются относительными квартильными критериями, полученными на единой методологической базе. Даже при систематическом смещении абсолютных значений объема внутренняя согласованность выборки сохраняет клиническую значимость стратификации: кисты, отнесенные к группе «больших» по формуле, будут иметь наибольший объем и при сегментационном анализе. Таким образом, предложенная классификация остается достоверной для сравнительной оценки риска и планирования лечения.

Предложенная градация топографо-анатомической близости на верхней челюсти (высокая ≤0,57 мм, средняя 0,58—1,32 мм, низкая ≥1,33 мм) основана на фактическом распределении расстояний в нашей выборке и отражает реальную клиническую ситуацию. Кисты из группы высокой топографо-анатомической близости характеризуются минимальным расстоянием до дна пазухи, что, вероятно, создает существенный риск интраоперационной перфорации [15].

Для нижней челюсти высокая топографо-анатомическая близость (≤0,51 мм) включает кисты, находящиеся в непосредственной близости или контакте с нижнечелюстным каналом. Это согласуется с данными литературы, описывающими случаи повреждения нерва при цистэктомии в таких ситуациях [16, 17].

Предложенная классификация может быть использована для стандартизации описания кист челюстей в рентгенологических заключениях и медицинских документах, планирования хирургического вмешательства с учетом объема кисты и степени анатомической близости, а также оценки прогноза и выбора оптимальной хирургической тактики. Внедрение объективных КЛКТ-критериев в клиническую практику способствует повышению качества диагностики, улучшению планирования лечения и потенциальному снижению риска ятрогенных осложнений.

Как отечественные, так и зарубежные исследователи также подтверждают высокую диагностическую ценность КЛКТ для оценки одонтогенных поражений челюстей, подчеркивая преимущества трехмерной визуализации для дифференциальной диагностики различных типов кист и планирования хирургического лечения [2, 18]. Внутриротовая прицельная рентгенограмма и ортопантомография не в полной мере отображают фактическое распространение кистовидного образования, его связь с окружающими важными анатомическими образованиями [17].

1. Применение квартильного анализа для стратификации данных КЛКТ позволяет создать объективную классификацию одонтогенных кист по объему и топографо-анатомическому расположению, основанную на реальной клинической выборке, а не на произвольных пороговых значениях.

2. Установлены объективные пороговые значения:

— по объему: малые кисты (<0,16 см³), средние (0,16—2,7 см³), большие (>2,7 см³);

— по топографо-анатомическому расположению для верхней челюсти: высокая степень (≤0,57 мм), средняя степень (0,58—1,32 мм), низкая степень (≥1,33 мм);

— по топографо-анатомическому расположению для нижней челюсти: высокая степень (≤0,51 мм), средняя степень (0,52—2,61 мм), низкая степень (≥2,62 мм).

3. Предложенная классификация может быть использована для стандартизации описания кист челюстей, планирования хирургических вмешательств и сравнения результатов исследований.

4. Введение объективных КЛКТ-критериев в клиническую практику способствует повышению качества диагностики, улучшению планирования лечения, возможности разработки алгоритма предоперационного планирования и оценки потенциального риска ятрогенных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.