В современных условиях при возрастающей резистентности бактерий к большому арсеналу антибактериальных веществ и антисептиков несомненно важно знать и использовать именно те лекарственные препараты, которые длительно сохраняют свою активность и имеют высокий положительный потенциал лечебного действия. В связи с этим бесспорна актуальность поиска, разработки и применения лечебных средств для местного лечения стоматологических заболеваний, таких как воспалительные заболевания пародонта, стоматиты различной этиологии, которые наиболее часто встречаются на амбулаторном приеме врача-стоматолога. По данным ВОЗ, пародонтитом страдает более 80% взрослого населения нашей планеты [1—3]. Однако, несмотря на большое количество применяемых противомикробных средств, при лечении не всегда удается добиться желаемого результата [4]. Вероятно, это связано с тем, что в результате продолжительного необоснованного применения антибактериальных препаратов ко многим их них развивается резистентность микробиоты пародонтальных карманов [5—7]. Исследование L.M. Sedghi и соавт. (2013) показало, что 74,2% пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта имеют пародонтопатогены, устойчивые к доксициклину, амоксициклину, метронидазолу и клиндамицину [8]. В настоящее время в качестве антисептиков чаще используются растворы хлоргексидина, триклозана, препарат листерин, мирамистин и т.д. Местное применение этих препаратов за счет их антибактериальных свойств способно значительно изменять микробиоту рта в количественном отношении. Однако неконтролируемое длительное применение таких средств приводит к формированию резистентных штаммов микроорганизмов, что значительно снижает их клиническую эффективность [9, 10]. В патогенезе развития и прогрессирования пародонтита микроорганизмы играют важную роль. В связи с этим комплекс лечебных мероприятий обязательно включает местную антибактериальную терапию [11]. Среди антибактериальных препаратов хорошо зарекомендовал себя Метронидазол. Он на протяжении многих лет широко применяется в парадонтологии. Однако результаты последних исследований свидетельствуют о том, что большинство парадонтопатогенов чувствительны к метронидазолу только в максимальных терапевтических дозах, концентрацию которых трудно создать внутри пародонтальных карманов при пероральном приеме [12, 13].

Слизистая оболочка полости рта играет важную роль во взаимодействии организма с окружающим его миром микробов. Несмотря на достаточно сложную организацию и совершенство защитных механизмов слизистой оболочки рта, бактериальные патогены нередко успешно преодолевают все барьеры, способствуя обострению хронических заболеваний в полости рта, которые часто сопровождаются местной воспалительной реакцией, выраженным болевым синдромом, нарушением целостности эпителия слизистой оболочки рта [14]. Принимая во внимание сложности патогенеза таких заболеваний, как хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС), плоский лишай, кандидоз, лечение их должно быть комплексным, и важное место в нем занимает местная многокомпонентная медикаментозная терапия.

ХРАС — это воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта, характеризующееся длительным и тяжелым течением с периодическими ремиссиями и частыми обострениями. ХРАС встречается у 5—60% пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта [15, 16]. Основным клиническим признаком этого заболевания является появление афты, которая представляет собой поверхностный дефект эпителия округлой формы, резко болезненной при пальпации. Излюбленная локализация афт — слизистая оболочка губ, щек, переходная складка, а также боковая поверхность языка [17]. В комплексной терапии ХРАС на первое место выступает местная медикаментозная терапия. Широко применяют антибактериальные средства и антисептики. Для снятия болевого синдрома применяют анестезирующие средства, для ускорения эпителизации — препараты растительного и животного происхождения. Многокомпонентность такой терапии, а также необходимость дополнительных приспособлений для нанесения и удержания препаратов на поверхности афт (ватные, марлевые) вызывает ряд неудобств у пациентов, а также удлиняет процесс регенерации. В связи с этим поиск препаратов местного действия для лечения ХРАС, одновременно обладающих анестезирующим, противовоспалительным, регенерирующим действием, является актуальным [18—20].

Одним из часто встречающихся инфекционных заболеваний в стоматологической практике является кандидоз слизистой оболочки полости рта, вызываемый условно-патогенными грибами рода Candida. По данным литературы, кандидоз полости рта составляет около 17% заболеваний слизистой оболочки рта у населения старших возрастных групп [21]. В последние годы наблюдается увеличение заболеваемости кандидозом полости рта вследствие нерационального использования антибиотиков широкого спектра действия, препаратов для длительной иммуносупрессивной терапии, а также цитотоксических или кортикостероидных препаратов [22]. Основополагающим моментом в этиотропном лечении грибковых поражений слизистой оболочки полости рта является применение противогрибковых лекарственных средств. По данным литературы, при микроскопическом исследовании в 96% случаев кроме грибов рода Candida обнаруживают также сопутствующую микрофлору, вследствие чего кандидоз полости рта протекает в виде грибково-бактериальной инфекции [23]. Поэтому для лечения этой патологии идеально подойдет препарат, обладающий не только фунгицидным действием, но также и антибактериальным, и антисептическим.

Исходя из вышеизложенного и изученного нами материала, при лечении воспалительных заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта возникает потребность в применении обезболивающих, противовоспалительных, противомикробных и противогрибковых средств, особенно препаратов, сочетающих в своем составе эти виды воздействия. Таким препаратом является Холисал (Jelfa, Польша). Он отвечает всем вышеперечисленным требованиям для лечения воспалительных заболеваний полости рта. Холисал (международное название Choline salycilate) представляет собой препарат в виде геля для местного применения. Основные преимущества Холисала обусловлены его составом. Содержащийся в препарате холина салицилат (87,1 мг) обеспечивает местное обезболивающее, противовоспалительное, противомикробное и противогрибковое действие, а антисептик цеталкония хлорид воздействует на бактерии, грибы и вирусы. Гелевая адгезивная основа препарата позволяет достичь обезболивающего эффекта в течение 2—3 мин. При этом продолжительность анестезирующего действия составляет от 2 до 8 часов и обеспечивает длительное сохранение действующих веществ препарата на слизистой оболочке рта. Холина салицилат — производное салициловой кислоты, которое оказывает обезболивающее, противомикробное, противовоспалительное, а также противогрибковое действие за счет угнетения активности циклооксигеназы, и подавление реакции синтеза медиаторов воспаления: тромбоксанов, простагландинов и простациклинов. Проявляет бактериостатическое воздействие на различные виды стрептококков, стафилококков, кишечных и синегнойных палочек, а также оказывает фунгистатическое воздействие. Что касается цеталкония хлорида, то, являясь антисептиком, он воздействует на бактерии, грибы и вирусы за счет необратимого связывания с фосфолипидами и белками мембран бактерий и вирусных оболочек, увеличивая их проницаемость, разрушает мембрану, образуя в ней бреши, и приводит к гибели микроорганизмов, в частности, грамположительных и грамотрицательных бактерий, вирусов и грибов. Метилоксибензоат и пропилоксибензоат, содержащиеся в гелевой основе, также оказывают антибактериальное и противогрибковое действие. Цеталкония хлорид и гелевая основа уменьшают поверхностное натяжение тканей и усиливают проникающую способность холина салицилата. Значение pH препарата близко к нейтральному. Холисал имеет широкий спектр применения благодаря местноанальгезирующему, противовоспалительному, противомикробному и противогрибковому действиям, что обусловливает возможность его местного применения в лечении большинства воспалительных заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта. Показаниями к его применению являются: стоматиты различной этиологии, гингивит, пародонтит, повреждения слизистой оболочки полости рта при ношении съемных ортопедических конструкций, брекет-систем, капп, а также купирование воспаления после небольших оперативных вмешательств в полости рта и даже у детей во время прорезывания зубов.

Об эффективности применения этого препарата указывают ряд исследований и клинические наблюдения стоматологов. Так, например Л.Е Леонова и соавт. (2005) провели клинико-микробиологическую оценку эффективности препарата Холисал при лечении пародонтита у пациентов на амбулаторном приеме [24]. Под наблюдением находилось 78 пациентов в возрасте от 22 до 50 лет. Данные первичных микробиологических исследований свидетельствовали о том, что видовой микробный состав содержимого пародонтальных карманов у всех обследованных больных был весьма разнообразным, но преобладали в основном анаэробные микроорганизмы, доля которых составляла 69,4%, а также в большом количестве определялись грибы рода Candida. Применение геля Холисал приводило к снижению показателей уровня обсемененности анаэробной микрофлорой пародонтальных карманов, а также к существенному уменьшению показателей концентрации грибов рода Candida у всех обследованных пациентов. Лечение больных с применением геля Холисал в виде аппликаций способствовало также существенному уменьшению кровоточивости десны. После лечения пародонтита с применением геля Холисал среднее значение индекса десневой жидкости уменьшилось, приблизившись к норме. В ходе этого исследования также была изучена эффективность препарата Холисал при местном лечении протезных стоматитов у больных с пародонтитом в виде аппликаций геля Холисал на слизистую оболочку протезного ложа. Все пациенты отмечали улучшение состояния слизистой оболочки под новыми съемными протезами, выражающееся в противовоспалительном эффекте от применения геля Холисал уже в течение первых суток. Обезболивание наступало через 2—3 мин после нанесения препарата, эпителизация слизистой оболочки протезного ложа при условии комплексного лечения происходила в течение трех дней, что позволяло пациентам пользоваться съемными протезами практически сразу после их коррекции. После местного лечения гелем Холисал у пациентов не определялись грибы рода Candida, гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк. У обследованных пациентов через 10 дней после применения геля Холисал происходила нормализация видового состава микрофлоры пародонтальных карманов и слизистой оболочки под протезами, что свидетельствовало об эффективном противовоспалительном и антибактериальном местном воздействии препарата. При этом гель Холисал можно рассматривать как средство, стимулирующее репаративные процессы слизистой оболочки рта и нормализующее микробиоценоз полости рта при протезных стоматитах [24]. Возможность применения геля Холисал в различных возрастных группах подтвердило клиническое исследование В.Ф. Михальченко и соавт. (2004). Авторы использовали этот препарат в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта [25]. У пациентов, в комплексной местной терапии которых применялся препарат Холисал, заживление наступало на 2—3 дня раньше, протекало менее болезненно, уменьшался отек и гиперемия десны, ремиссия заболевания удлинялась до полугода. Авторы отметили, что препарат Холисал хорошо переносился пациентами, был удобен в применении, обладал приятным вкусом, практически не оказывал побочного действия, не требовал особых условий хранения.

Известно, что протезный стоматит — это одно из поражений слизистой оболочки полости рта, которое чаще встречается у лиц среднего и пожилого возраста, что обусловлено использованием в этих возрастных группах съемных протезов. У пациентов, которые длительное время носят съемные ортопедические конструкции, возможна несвоевременная замена этих протезов, неудовлетворительная гигиена рта, приводящие к хронической травме, грибковому поражению слизистой оболочки рта [26]. Важным этиологическим фактором, помимо механического влияния протеза на слизистую оболочку, являются существенные изменения в микробной флоре полости рта. При этом наибольшее воздействие на слизистую рта оказывают грибы рода Candida [27]. В 2020 г. в ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии им акад. В. Вахидова» было проведено исследование, в котором изучили воздействие препарата Холисал на развитие воспалительных процессов и жизнедеятельность микрофлоры полости рта у пациентов, носящих съемные ортопедические конструкции. Объектом исследования были пациенты с признаками протезного стоматита, который развился в результате ношения съемных протезов. Результаты исследования показали, что при применении Холисала для лечения воспаления слизистой оболочки рта, вызванного ношением съемных ортопедических конструкций, происходило снижение воспалительной инфильтрации собственного соединительнотканного слоя слизистой оболочки нёба, нормализация соотношения содержания анаэробов и аэробов в слюне. При этом отмечалось выраженное уменьшение количества в слюне грибов рода Candida. [28].

В свою очередь, С.Л. Блашкова и соавт. (2018) провели исследование, где изучалась клиническая эффективность геля Холисал при ХРАС у 37 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет. Всем пациентам проводили комплексную терапию афтозного стоматита, в состав которой были включены аппликации геля Холисал. После антисептической обработки слизистой оболочки рта, удаления фибринозного налета и изоляции от ротовой жидкости гель Холисал объемом 0,1—0,5 мл наносили на элементы поражения тонким слоем, втирая препарат легкими движениями. Адгезивная форма препарата позволяла использовать его без марлевого носителя. Данное исследование показало высокую терапевтическую эффективность применения препарата Холисал. Так, 94% пациентов отметили значительное снижение болевого синдрома на вторые сутки от начала лечения. Без предварительного применения анальгезирующих средств 28 (76%) пациентов могли принимать пищу на третий-четвертый день, а 91% пациентов отмечали выраженный анальгезирующий эффект препарата сразу после его нанесения на поверхность афт. Действующие вещества геля Холисал — цеталкония хлорид, холина силицилат — находятся в гелевой этанолсодержащей адгезивной основе, которая способствует удержанию препарата на слизистой оболочке рта и тем самым удлиняет время его анальгезирующего действия до 8 часов. Важно отметить, что у 20% пациентов произошло сокращение сроков эпителизации афт. Но гель Холисал не оказывает прямого эпителизирующего действия на слизистую оболочку полости рта. Однако этот препарат суммарно с кератопластиками усиливает эпителизацию элементов поражения на слизистой оболочке полости рта практически в 2 раза. Также все пациенты (97%) оценивали вкус геля Холисал как приятный [29].

Местное воздействие комбинированного препарата Холисал в комплексном лечении пациентов с экссудативно-гиперемической формой плоского лишая также показало хороший терапевтический эффект. Благодаря гелевой основе лекарственного препарата снижалось поверхностное натяжение тканей, усиливались темпы проникновения в эпителиальный слой слизистой оболочки рта, происходила прочная фиксация геля Холисал в месте аппликации. Гель в значительной мере облегчал самочувствие пациентов. Обезболивание наступало в течение 2—3 мин после нанесения препарата на участки поражения и сохранялось в течение нескольких часов, пациенты могли безболезненно принимать пищу и чистить зубы, что немаловажно [30].

Таким образом, в настоящее время большой проблемой в лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта является снижение клинической эффективности применения разнообразных антибактериальных препаратов, антисептиков. Одним из перспективных препаратов для местной медикаментозной терапии в амбулаторной стоматологической практике является гель Холисал благодаря своему многокомпонентному патогенетическому действию. Клинические исследования препарата Холисал показали, что его комбинированный состав обеспечивает эффективность лечения воспалительных заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта, когда одновременно требуется анальгезирующее, противомикробное, противогрибковое и противовоспалительное воздействие. Включение геля Холисал в комплексную терапию таких заболеваний, как ХРАС и кандидозный стоматит способствует регрессу воспалительного процесса и сокращению сроков эпителизации элементов поражения. Также этот препарат зарекомендовал себя как средство, стимулирующее репаративные процессы слизистой оболочки полости рта при протезных стоматитах. Применение геля Холисал клинически обосновано и способствует значительному снижению показателей уровня обсемененности пародонтальных карманов анаэробными бактериями и грибами рода Candida, а также нормализации видового состава микрофлоры пародонтальных карманов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.