Терминологические и дискуссионные вопросы внутрикостной организации переднего отдела нижней челюсти человека

Классическое анатомическое представление язычного рельефа подбородочного отдела нижней челюсти отражает наличие как разделенных на две, так и единичной области прикрепления подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышц. В Международной анатомической терминологии (МАТ) [1] можно найти указания на наличие верхней и нижней остей (табл. 1), однако терминология не отражает содержимое этих структур.

Таблица 1. Классификация анатомических образований подбородочной ости

В литературе можно встретить исследования [2], отражающие структурные взаимоотношения в подбородочном отделе. Так, А.К. Иорданишвили и соавт. [2] на большом фактическом материале приводят параметры индивидуальных анатомических особенностей строения переднего отдела нижней челюсти у 600 мужчин и 600 женщин в возрасте от 18 до 55 лет.

Несмотря на отсутствие унификации терминов в наименовании анатомических структур, авторы описывают костный канал, содержащий сосудисто-нервный пучок, указывая на низкую рентгеноконстрастность и наглядность его представления при интерпретации результатов дополнительных методов исследования.

Собственные исследования показывают, что область симфиза нижней челюсти может содержать в себе разветвленную систему канальцев, имеющих как трофическую, так и сенсорную функции [3]. Направление этих канальцев, как правило, идет вглубь губчатого вещества челюсти, проецируясь на апикальные трети корней резцов [4]. Дискутабельным остается вопрос морфологической характеристики содержимого этих канальцев и их роли в повышении эффективности обезболивания в стоматологии. Существует мнение о наличии в этих канальцах подъязычных ветвей язычного нерва, которые через губчатое вещество простираются до периодонта зубов [5]. Так, F. Direk и соавт. [6] сообщено о наличии взаимосвязи подбородочного отверстия и так называемых язычных каналов путем сосудисто-нервного взаимодействия. Автор приводит собственную классификацию этих каналов, выделяя как медиальный или срединный, так и латеральный, однако малый объем исследованного материала не позволяет сделать выводов о конституциональной зависимости данных образований. Частично это подтверждает X. He и соавт. [7] в исследовании, посвященном особенностям обнаружения, локализации и морфологии язычного отверстия нижней челюсти у 200 китайцев по данным магнитно-резонансной томографии. Так, авторы приводят данные о выявлении множественных язычных отверстий количеством до 683, из которых 538 (78,77%) были диаметром ≤1 мм и 145 (21,23%) — диаметром >1 мм. Данное исследование позволяет выявить как гендерную зависимость, представляя больший размер у мужчин, чем у женщин, так и возрастную, указывая на редукцию расстояния между апексами зубов и исследуемыми областями. Это утверждение представляется малозначимымии, так как возрастная атрофия альвеолярного отростка, особенно при утрате зубов, является закономерным процессом из-за отсутствующей артикуляционной нагрузки. Однако в исследовании R. Soto и соавт. [8] приводятся данные о наличии от 1 до 4 язычных отверстий в области подбородочной ости, диаметр которых колеблется от 1 до 1,04 мм. Авторы также указывают на примерную длину каналов (от 5,77 до 6,38 мм), начинающихся от отверстий и уходящих вглубь челюсти. Ряд исследователей [9] обращают внимание на необходимость включения диагностики язычных каналов в протокол рентгенологического описания фронтального отдела нижнего края тела нижней челюсти. Так, T. von Arx (2011) и соавт. [9] на большом фактическом материале приводят данные измерений длины канала (от 7,07 до 11,54 мм), выделяя несколько его типов: слепо заканчивающийся в губчатом веществе и имеющий коллатеральные связи с внутрикостными структурами.

Рост количества местных осложнений в ходе обезболивания и дентальной имплантации во фронтальном отделе нижней челюсти указывает на необходимость более тщательного изучения вопроса. Это находит подтверждение в ряде исследований иностранных авторов. Так, приводятся данные о превалировании одиночных отверстий над множественными у корейцев [10]. В европейской популяции отмечается такая же распространенность одиночного расположения отверстия, что указывается в ряде исследований [11, 12], а также участие челюстно-подъязычного нерва в составе сосудисто-нервного пучка, следующего в язычном канале.

Говоря об особенностях иннервации, необходимо обратить внимание на наиболее распространенное мнение об участии ветвей подподбородочных и подъязычных артерий в составе канальцев подбородочного отдела. Так, анализируя двух- и трехмерные рентгенологические снимки, P. He и соавт. [13] обращают внимание на опасности травмы сосудистого содержимого данной области в ходе хирургических манипуляций, особо обращая внимание на имплантацию.

Так, можно встретить термин «резцовый канал нижней челюсти». S. Kabak и соавт. [14] приводят результаты изучения нижнечелюстного «резцового» канала по данным магнитно-резонансной томографии. Приводятся данные о положительном результате поиска данного образования в 93% случаев всех исследований.

При обращении в PubMed по запросу «mandibular incisive canal» определяется 123 источника в период с 1982 по 2020 г. (рис. 1).

Рис. 1. Данные о количестве библиографических ссылок по запросу «mandibular incisive canal».

Как известно, официальная анатомическая терминология была составлена федеративным Комитетом по анатомической терминологии (FCAT, который был заменен Федеративной международной программой по анатомической терминологии — FIPAT) и была согласована и изложена Международной федерацией ассоциаций анатомов (IFAA) в Terminologia Anatomica (TA). C целью выверки терминов был выполнен запрос на портале https://www.anatomicalterms.info, который функционирует в рамках официальной терминологии и ранжирует термины по 3 категориям: подтвержден, на стадии рассмотрения и не подтвержден (рис. 2).

Рис. 2. Данные о терминологических вариантах наименований резцовых каналов.

Согласно результатам поиска, официально в анатомической терминологии, как мы уже ранее отмечали, нет места дуализму и термин «mandibular incisive canal» отсутствует, так как его фрагмент «incisive canal» относится к структурам верхней челюсти.

Поясняя данный термин, авторы характеризуют его как прослеживающийся от подбородочного отверстия до симфиза канала, что ранее было нами описано как «канал внутрикостной части подбородочного нерва». В зарубежной литературе также можно встретить упоминание о резцовой ветви канала нижней челюсти [15], что, по нашему мнению, неправильно, так как созвучно с аналогичным термином, отражающим строение верхней челюсти (табл. 2).

Таблица 2. Терминологическая топография образования «резцовый канал»

В иностранной научной литературе можно встретить результаты исследований, подтверждающих наличие сенсорного компонента в составе мягкотканных образований этих канальцев на нижней челюсти [16, 17].

В работах как отечественных [5], в том числе собственных [4], так и зарубежных коллег [18, 19] можно встретить данные, свидетельствующие об отсутствии гендерной зависимости в строении данных структур. Наиболее рациональным нам представляется описание данных структур как нейрососудистых костно-ассоциированных каналов фронтального отдела нижней челюсти, что, по мнению B. Murlimanju [20], имеет важное значение не только для стоматологии, но и для онкологии челюстно-лицевой области, поскольку отсутствие навыков идентификации данных образований может дать ложноположительное заключение как об избыточном росте, так и о дефиците костной ткани.

Однако отсутствуют сведения, классифицирующие данные структуры, что представляется важным в аспекте персонифицированного подхода и профилактики местных осложнений как при лечении воспалительных заболеваний пульпы, так и в хирургической стоматологии, включая дентальную имплантацию.

В литературе мы находим подтверждение наличия разветвленной системы каналов [2, 6, 7], однако их систематизация отсутствует.

Нами определены и классифицированы типы каналов следующим образом по распространенности: в 33% I тип (узкий); в 32% II тип (двойной); в 14,5% 1-й подтип II типа (сходящийся); в 13,5% 2-й подтип II типа (не сходящийся); в 14% III тип (широкий); в 12% IV тип (крючкообразный) и в 9% V тип (расходящийся), выделяя 3 объединенных компонента: система верхних и нижних каналов подбородочной ости, а также трансверсальный внутрикостный канал подбородочного отдела нижней челюсти [21].

Несмотря на распространенную терминологическую ошибку, которую можно встретить у ряда авторов [14, 15, 22] в наименовании данных структур «резцовым каналов нижней челюсти», мы предлагаем считать этот канал частью верхней подбородочной ости (А02.1.15.010).

Собственные исследования [21] показывают наличие сквозного канала, прилегающего к внутренней поверхности язычной поверхности подбородочного отдела нижней челюсти. Мы назвали этот канал трансверсальным внутрикостным каналом подбородочного отдела нижней челюсти. В литературе можно встретить предположение [23] о наличии «собственно подбородочной кости» и «верхних и нижних язычных каналов», которые составляют обособленный оссифицированный участок в подбородочном отделе нижней челюсти и систему кровоснабжения и иннервации. Наши исследования [21] указывают на обособленность этого участка, что подтверждается многочисленными рентгенологическими данными, типичность которых не позволяет констатировать наличие артефактов или дефектов изображения. Однако называть данные образования язычными каналами неправильно исходя из позиции МАТ [1]. Это связано с отсутствием топографической привязки в термине, который одинаково может быть понят как канал языка, одноименного сосудисто-нервного пучка и системы корневых каналов зубов нижней челюсти.

В литературе [24—26] представлены данные о наличии обособленного сосудисто-нервного пучка, расположенного после области подбородочного отверстия. Показано, что в большинстве случаев определяются анастомозы в области передних зубов нижней челюсти [24], что подтверждает наши наблюдения о продолжении сосудисто-нервного пучка на противоположную сторону.

Резцовая часть альвеолярного отростка нижней челюсти формируется из медиальной части меккелева хряща. Кость подбородочного отдела, расположенная ниже альвеолярной части, формируется из отдельных очагов оссификации или медиального (рострального) отдела меккелева хряща.

Классическое представление о морфогенезе нижней челюсти [27] показывает, что к 4-й неделе эмбриогенеза симфизарная область нижней челюсти представлена неоссифицированной зоной.

Наше основание полагать единую структуру нижнеальвеолярного нерва основано на подтверждении [28] окончания структуризации области подбородка и симфиза к возрасту 7—10 лет.

В МАТ подбородочный нерв (A14.2.01.094) имеет следующие части (табл. 3).

Таблица 3. Терминологические характеристики подбородочного нерва

Поскольку «резцовый» нерв, иначе называемый в соответствии с МАТ n. nasopalatinus (A14.2.01.043), относится к системе верхнечелюстного нерва, мы считаем неправильным его использование для описания структур нижней челюсти.

Таким образом, правомочно говорить об уточнении к существующей анатомической терминологии и по-новому классифицировать внутрикостную организацию переднего отдела нижней челюсти человека.

Для исключения терминологической путаницы мы предлагаем ввести уточняющие термины в отношении:

— подбородочного нерва: внекостная ветвь, содержащая известные веточки, и внутрикостная часть, участвующая в иннервации зубов, содержащая в себе трансверсальный внутрикостный канал подбородочного отдела нижней челюсти;

— верхней и нижней подбородочных остей, содержащих разветвленную систему каналов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.