Раздвоенный канал нижней челюсти

Удвоение канала нижней челюсти — НЧ (нижнечелюстного канала) — вариант его анатомического строения. О нем имеется упоминание в национальном руководстве по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [1], а также в ряде научных статей, авторы которых обнаружили дополнительный канал (ы) на анатомических препаратах [2, 3]. Частота выявления нескольких каналов НЧ при анализе ортопантомограмм (ОПМГ) — 0,08—0,95% [4]. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) выявляет наличие раздвоенного канала в 15,6—64,6% случаев [5—7]. В соответствии с классификацией M. Naitoh и соавт. [5] различают 4 типа канала (рис. 1).

Рис. 1. Конфигурация раздвоенного канала НЧ (по M. Naitoh и соавт. [5]). 1-й тип: передний канал — дополнительный канал сливается с основным (а) или оба они идут параллельно (б); 2-й: щечно-язычный канал — расположен со щечной (в) или язычной (г) стороны от основного канала; 3-й: дентальный канал — ведет к корням зубов (д); 4-й: ретромолярный канал — заканчивается ретромолярным отверстием в одноименной ямке (е).

Цель исследования — описать варианты топографии каналов НЧ, выявляемые с помощью КЛКТ.

Материал и методы

Необычные варианты хода канала НЧ были выявлены как случайные находки при исследовании на КЛКТ челюстно-лицевой области пациентов, которые обращались в медицинские центры Минска в период 2015—2017 гг. за стоматологической помощью. Авторы исследования не ставили перед собой задачу определить частоту встречаемости удвоения канала НЧ в популяции.

Рентгенологическое исследование проводилось на аппарате Galileos GAX5 («Sirona Dental Systems, Bensheim», Germany). Анализ полученных данных проводился по традиционной методике, предусматривающей последовательное изучение сначала срезов в 3 взаимно перпендикулярных проекциях (окно мультипланарной реконструкции), затем срезов, расположенных продольно и поперечно относительно зубной дуги (в окне «Панорама»), а также томограмм произвольной кросс-секции, оптимальной для получения изображений анатомических объектов соответственно их пространственному положению. Оптимальными для визуализации вариантов ветвления канала НЧ являлись реформаты вдоль продольной оси ее тела, которые обозначаются по терминологии разработчиков аппарата как «касательные».

Результаты и обсуждение

Ниже представлены описания рентгенологической картины раздвоенного канала НЧ 3 типов.

Пациентка Е., 48 лет. С левой стороны на уровне угла НЧ от нижнечелюстного канала отходила боковая ветвь (рис. 2).

Рис. 2. Ретромолярный канал; КЛКТ пациентки Е., 48 лет. 1 — канал НЧ; 2 — ретромолярный канал; 3 — подбородочное отверстие.

Ее поперечный диаметр составлял 1,37 мм у места начала и 0,96 мм в области ретромолярного отверстия.

Поперечный диаметр канала НЧ у места начала ветви — 3,08 мм. Сначала дополнительный канал направлялся вперед. На расстоянии 5,33 мм от места бифуркации он образовывал петлю, менял направления хода и шел назад и вверх, заканчиваясь отверстием в ретромолярной области. Описанный ход характерен для ретромолярного канала (4-й тип раздвоенного канала НЧ). На контралатеральной стороне дополнительных каналов НЧ не обнаружено.

Пациентка Ф., 55 лет. С правой стороны на уровне угла челюсти от верхней стенки нижнечелюстного канала начинался дополнительный канал с поперечным диаметром 1,52 мм (рис. 3, а).

Рис. 3. Дентальный канал нижней челюсти. а — КЛКТ пациентки Ф., 55 лет; б — КЛКТ пациентки К., 29 лет. 1 — канал НЧ; 2 — дентальный канал; 3 — подбородочное отверстие.

Поперечный диаметр основного канала на этом же уровне — 2,70 мм. Дополнительный канал направлялся полого вперед и вниз параллельно основному каналу НЧ. В мезиальном направлении кортикализация стенок дополнительного канала постепенно уменьшалась, и достоверно проследить его ход удалось до уровня зуба 4.7. Описанная картина характерна для дентального канала (3-й тип раздвоенного канала НЧ). С левой стороны визуализация дополнительного канала была недостоверной: выявлялось линейное просветление такой же локализации и направления, как с правой стороны, но картины трубчатого образования не выявлено, вероятнее всего — вследствие недостаточной кортикализации его стенок.

У пациентки К., 29 лет, с левой стороны обнаружен дентальный канал (см. рис. 3, б). В месте отхождения он имел вертикальный диаметр 1,35 мм (приблизительно в 3 раза меньше вертикального диаметра канала НЧ на этом же уровне), направлялся вперед и вниз, располагаясь параллельно основному нижнечелюстному каналу, и на уровне медиального корня зуба 3.7 круто поднимался вверх. Дентальный канал переставал идентифицироваться на уровне средней трети корня второго нижнего левого моляра. С правой стороны раздвоения канала НЧ не выявлено.

Пациент Ш., 47 лет. С левой стороны на уровне угла НЧ от верхней стенки канала НЧ отходили 2 добавочных канала. Один из них, учитывая траекторию его хода, а также наличие сообщения с ретромолярной областью, классифицировался как ретромолярный канал (рис. 4).

Рис. 4. Конфигурация канала НЧ и его ветвей пациента Ш., 47 лет. а — КЛКТ, фронтальный срез НЧ слева; б — схема (часть вестибулярной кортикальной пластинки удалена); 1 — отверстие НЧ; 2 — канал НЧ; 3 — ретромолярный канал; 4 — ретромолярный треугольник; 5 — дентальный канал; 6 — передний канал; 7 — подбородочное отверстие.

На расстоянии 4,32 мм мезиальнее места начала ретромолярного канала, на уровне зуба 3.8, находилась вторая бифуркация канала НЧ. 2-й дополнительный канал лежал сверху и параллельно основному нижнечелюстному каналу и на расстоянии 5,59 мм от места своего начала отдавал зубной канал, который направлялся вверх, слегка изгибаясь кпереди. На расстоянии 5,1 мм от места отхождения дентального канала дополнительный канал делился на 2 конечные ветви диаметром 0,8 и 1,0 мм. Эти ветви шли вперед и терялись в губчатом веществе кости на уровне перегородки между зубами 3.6 и 3.5. С правой стороны выявлены 2 добавочных канала, которые идентифицировались на протяжении 1,5 и 4,0 мм от места их начала и терялись в губчатом веществе. Описанная рентгенологическая картина не соответствует ни одному из типов раздвоенного канала по M. Naitoh и соавт. [5]. По всей видимости, в данном случае имеется сочетание одновременно 1-го, 3-го и 4-го типов раздвоенного канала НЧ.

Пациентка Б., 57 лет. С правой стороны на уровне угла НЧ определялась добавочная ветвь нижнечелюстного канала диаметром 1,1 мм, которая, начинаясь от его верхнего контура, далее шла вперед почти параллельно основному каналу на протяжении 8,01 мм, а затем сливалась с ним (рис. 5).

Рис. 5. Конфигурация канала НЧ; КЛКТ пациентки Б., 57 лет. 1 — канал НЧ; 2 — передний канал.

На контралатеральной стороне добавочных каналов не обнаружено. Описанная рентгенологическая картина соответствует 1-му (а) типу раздвоенного канала НЧ.

По данным литературы, чаще всего встречаются 4-й и 1-й типы раздвоенного канала Н.Ч. Среди прочих вариантов анатомического строения канала они были обнаружены соответственно в 52,5—71,3 и 18,8—44,3% случаев [4—7]. Щечно-язычный и дентальный тип канала выявлялись в 0,5—8,3% наблюдений. В общей популяции, по данным L. Haas и соавт. [8], на ОПМГ и КЛКТ-сканах частота встречаемости ретромолярного канала составляет 4,20%, а всех других типов раздвоенного канала — 16,25%.

У человека нижний альвеолярный нерв обычно имеет 3 ветви, которые формируют нижнее зубное сплетение [9]. 1-я (ретромолярная) ветвь параллельна основному стволу и иннервирует третий моляр. 2-я (молярная) ветвь отходит от основного ствола или ретромолярной ветви, идет параллельно n. alveolaris inferior и отдает зубные ветви. 3-я (резцовая) ветвь является продолжением главного ствола нерва в мезиальном направлении. У плодов человека, по данным M. Chávez-Lomeli и соавт. [10], каждая из указанных ветвей располагается в отдельном костном канале. Авторы предположили, что образование раздвоенного канала связано с неполным слиянием этих каналов.

Выявление особенностей хода канала НЧ на этапе планирования стоматологических манипуляций имеет важное практическое значение. При удалении третьего моляра, зубной имплантации, эндодонтическом лечении, а также при плоскостной остеотомии ветви НЧ, из-за повреждения сосудисто-нервного пучка в дополнительном канале НЧ могут развиваться ятрогенные осложнения — неожиданное профузное кровотечение во время операции, парестезия, анестезия и формирование травматической невриномы в послеоперационном периоде [6, 11].

Присутствие ретромолярного канала предполагает наличие дополнительного источника иннервации третьего моляра, который может служить причиной неблагоприятного исхода мандибулярной анестезии [12].

Обнаружение в НЧ добавочных каналов представляет собой несложную задачу при наличии высокотехнологичных методов рентгенологической визуализации, таких как КЛКТ, и владении врачами-стоматологами соответствующими знаниями и практическими навыками.

Канал НЧ при типичной локализации визуализируется в виде трубчатого костного образования, стенки которого представлены тонкими линейными затемнениями кортикальных пластинок, а содержимое канала отображается в виде интенсивного просветления. Калибр канала постепенно уменьшается в мезиальном направлении. Достоверным признаком наличия дополнительного канала является продолжение в его стенку кортикальной пластинки основного канала. Это дает возможность проследить дополнительный канал на всем его протяжении. У места его начала канал НЧ, как правило, имеет локальное расширение. Дополнительные каналы обычно отходят от верхней стенки канала НЧ и имеют небольшую протяженность.

Анатомические варианты локализации каналов в теле НЧ многообразны. Тем не менее обнаружение основного и добавочного канала в месте предстоящих манипуляций предопределяет эффективность дентальной имплантации и других хирургических операцией на НЧ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: mim1980@yandex.ru