Цель обзора литературы — изучение анатомических особенностей строения канала нижней челюсти для профилактики ятрогенной травмы нижнего альвеолярного нерва при различных оперативных вмешательствах на нижней челюсти.

Проведен информационный поиск в системах PubMed, eLIBRERY по запросам: «анатомия канала нижней челюсти», «анатомия нижнего альвеолярного нерва». В поиск не включали обзоры, описания клинических случаев, использованы только данные классических диссекционных анатомических экспериментов, клинических и лучевых методов исследования.

Костный канал, содержащий нижний альвеолярный нерв, вену и артерию, согласно Анатомической терминологии принято называть «канал нижней челюсти» — КНЧ (canalis mandibulae), хотя в научной литературе последних лет этот принцип терминологии нарушается многими авторами и внедряется второй термин: «нижний альвеолярный канал» [1]. Топографо-анатомическое положение канала в теле и ветви нижней челюсти хорошо изучено, как и расстояние от канала до корней зубов нижней челюсти, имеющее важное значение в профилактике осложнений при эндодонтическом лечении нижних зубов. Типичным считается его S-образный ход в теле кости. При этом от основного магистрального канала могут отходить слепые ответвления, преимущественно в ретромолярной области, а также могут иметься дополнительные, идущие параллельно основному более узкие слепо заканчивающиеся каналы [2]. По данным конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) выявлено, что у мужчин расстояние от КНЧ до верхушки корня третьего моляра больше, чем у женщин. Так, в области зуба 3.8 расстояние составляет 2,77±0,5 и 2,54±0,52 мм соответственно; у зуба 4.8 — 3,0±0,51 и 3,26±0,51 мм соответственно [3]. В другом исследовании 110 КЛКТ выявлен прямой контакт корней третьего моляра с нижнечелюстным каналом у 38 пациентов [4].

С клинической точки зрения большое значение имеет структура верхней стенки КНЧ, повреждение которой часто встречается при дентальной имплантации, эндодонтическом лечении, удалении зубов. В анатомическом эксперименте 20 сухих препаратов нижней челюсти с целостными зубными рядами и адентией изучали на 80 микросрезах. Было выявлено 4 типа верхней стенки канала: трабекулярный, остеопорозный, плотный и гладкий. Авторы выдвинули гипотезу, что при потере зубов верхняя стенка канала уплотняется за счет редуцирования ветвей зубного сплетения. При наличии остеопороза верхняя стенка канала остается порозной, независимо от потери зубов [5].

O. Başa и O. Dilek (2011) [6] доказали, что толщина верхней стенки канала составляет 0,8 мм в области премоляров и 0,86 мм в области моляров. Однако в данном исследовании не изучали рентгеннеконрастные участки нерва (не включены в группу исследования).

Представляет интерес особенность строения КНЧ на уровне ретинированного третьего моляра. D. Takatsuka и соавт. (2022) [7] проводили ретроспективное изучение случаев удаления ретинированных третьих моляров с тесным прилеганием КНЧ к их корням у 115 пациентов. Изучали диаметр канала, толщину язычной кортикальной пластинки. Было выявлено, что травма нерва встречается чаще в группе пациентов, у которых по данным КЛКТ КНЧ имел средний диаметр 5,89 мм, канал при этом имел «гантелевидный» профиль, повторяя полуокружность корня зуба. Травма нерва отсутствовала при диаметре канала 3,65 мм. Кроме того, в группе с травмой нерва после удаления зуба отмечено снижение плотности кости по единицам Hounsfield: 251.05 и 310.51 HU соответственно [7].

Выявлены многочисленные анатомические вариации КНЧ, в частности существует несколько типов ветвления канала в теле нижней челюсти [8]. По данным МРТ 220 пациентов, в структуре нижней челюсти выявлено множество вариантов строения КНЧ (далее неанатомические термины): «двойной канал нижней челюсти» — 24,1%, «питательные каналы» — 92,3%, «ретромолярный канал» — 7,5%, «букколингвальный канал» — 14,4%. При этом не найдено корреляции между частотой обнаружения этих вариаций и полом, возрастом пациентов [9].

В схожем исследовании изучали КЛКТ (n=321) анатомию КНЧ: «двойной канал нижней челюсти» (неанатомический термин) выявляется в 26,17% случаев, бифуркация канала — в 16,36% [10].

Организация ветвей нижнего альвеолярного нерва внутри сосудисто-нервного пучка изучалась на 30 анатомических препаратах M. Hur и соавт. (2013) [11]. Было выявлено, что в КНЧ центральное место занимает подбородочный нерв. Ветви нижнего зубного сплетения расположены радиально от него. Зубная ветвь иннервации моляров нижней челюсти занимает верхнещечное положение, премоляров — верхнее, клыка и резцов — язычное. Подбородочный нерв занимает ²/₃ щечной части внутреннего пространства КНЧ [11].

В исследовании на трупном материале 60 челюстей изучали внутрикостное распространение ветвей нижней альвеолярной артерии (НАА). Было выявлено, что на уровне нижнечелюстного отверстия НАА занимает нижнещечное положение. В канале нижней челюсти на уровне моляров и премоляров артерия занимает чаще верхнещечное и верхнеязычное расположение по отношению к нижнему альвеолярному нерву, при этом наиболее краниальное положение она занимает на уровне второго моляра нижней челюсти; на уровне ментального отверстия НАА вновь занимает нижнее положение. В 34,5% случаев выявляется ответвление в виде канала, содержащего ветви нижней альвеолярной артерии на уровне моляров нижней челюсти, он располагается выше и оральнее КНЧ. По мнению авторов, при операции удаления третьих моляров и дентальной имплантации кровотечение из лунки может быть первым признаком травмирования КНЧ, а именно НАА, при этом подлежащие нервные структуры могут быть не повреждены [12].

На 20 анатомических препаратах проводили изучение строения КНЧ. Выявлено, что на уровне третьего моляра КНЧ сформирован костной кортикальной пластинкой, которая может быть частью язычной кортикальной пластинки тела нижней челюсти. Во всех случаях НАА на уровне третьего моляра располагалась в верхней части канала над нервом. При этом на фронтальных срезах канала ветви подбородочного нерва выявлялись авторами в нижнеязычной части канала, а зубная ветвь располагалась в верхнещечном положении [13].

В анатомическом эксперименте на 8 препаратах нижней челюсти с проведением послойных срезов на уровне различных групп зубов было выявлено, что НАА также располагается преимущественно в верхней части канала [14].

Согласно данным ангиографии НАА на 15 неформализованных анатомических препаратах, было выявлено, что артерия до входа в нижнечелюстное отверстие располагается каудальнее нерва, а в нижнечелюстном канале занимает краниальное положение выше нижнего альвеолярного нерва [15].

Наряду с типичным внутрикостным распространением НАА по ходу КНЧ выявляются варианты анастомозов через питательные отверстия язычной поверхности тела нижней челюсти. T. Kawai и соавт. (2006) [16] представлен анатомический препарат, на котором выявляется анастомоз между НАА и подподбородочной артерией (ветвь лицевой артерии), анастомоз проходит через питательное отверстие, которое расположено на язычной поверхности тела нижней челюсти на уровне малых коренных зубов, выше нижнего края тела на 8,9 мм. Эти данные подтверждены данными КЛКТ и анатомическим экспериментом с диссекцией тканей.

В эксперименте на 12 свиньях Göttingen minipigs (24 челюсти) было показано, что НАА не участвует в кровоснабжении наружной кортикальной пластинки нижней челюсти, ее роль заключается в кровоснабжении зубов [17].

Наряду с НАА в структуре сосудисто-нервного пучка есть собственная кровеносная сеть: сосудов нерва, сосудов периневрия, сосудов-сосудов. Исследовано 45 препаратов половин нижней челюсти, которые изучали под микроскопом с проведением срезов во фронтальной плоскости; результаты диссекции тканей сравнивали с данными КЛКТ, проводили иммуногистохимическое исследование. В структуре НАА выявлено 5 типов микрососудов, распределенных по плотности сосудистой сети и диаметру сосудов (от 0,1—0,5 мм). Количество сосудов и их наполненность были выше на препаратах с зубами и достоверно меньше при адентии. На протяжении всей длинны внутри КНЧ есть множество микрососудистых ответвлений через меньшие отверстия в стенках канала [18].

Организация ветвей нижнего альвеолярного нерва внутри сосудисто-нервного пучка изучалась на 30 анатомических препаратах M. Hur и соавт. (2013) [19]. Было выявлено, что в нижнечелюстном канале центральное место занимает подбородочный нерв. Ветви нижнего сплетения расположены радиально от него. Зубная ветвь иннервации моляров нижней челюсти занимает верхнещечное положение, премоляров — верхнее, клыка и резцов — язычное. Подбородочный нерв занимает ²/₃ щечной части внутреннего пространства КНЧ.

Заключение

Канал нижней челюсти (canalis mandibulae) является важной структурной единицей нижней челюсти. Изучение индивидуальных топографо-анатомических особенностей его строения имеет важное значение для профилактики травмы нижнего альвеолярного нерва и его ответвлений при лечении и удалении зубов, удалении опухолей челюстей, костной пластике, остеотомии и металлоостеосинтезе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.