Согласно принятым в настоящее время принципам проведения костной пластики с использованием свободного костного трансплантата, для достижения оптимального результата необходимо: использование аутогенной кости, близкой по происхождению к области дефекта, использование резорбируемых мембран для направленной регенерации, формирование герметичного слизисто-надкостничного ложа, обеспечение механической стабильности костных фрагментов на длительный период времени [3, 7, 10, 11, 13, 15, 16]. Известны методы устранения расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием различных видов костных трансплантатов и без них: периостеопластика, пластика с использованием губчатой кости, использование аутогенного материала, использование кортикальных блоков ауто- и аллогенного происхождения, хрящевой ткани, комбинированных костных материалов с различными биоактивными компонентами [3—5, 10, 14]. Нижняя челюсть является оптимальным источником аутогенной кости для реконструкции альвеолярного отростка. К преимуществам взятия материала с нижней челюсти относятся внутриротовой доступ, малая травматичность, высокое сродство структур донорской зоны и области дефекта. В отличие от аутотрансплантата, полученного из подбородочного симфиза, аутотрансплантат из ветви нижней челюсти в меньшей степени влияет на контур лица, реже вызывает послеоперационную нейропатию, болезненность и дискомфорт [5, 7, 8]. Аутотрансплантаты из полости рта обладают схожей морфологией к зоне реципиента. Трансплантаты с нижней челюсти вследствие ее происхождения обладают некоторыми биологическими преимуществами. Тело нижней челюсти эмбриологически развивается как мембранозная кость, в то время как мыщелки развиваются из эндохондрального предшественника кости. По данным экспериментальных исследований, аутотрансплантаты из мембранозной кости подвергаются меньшей резорбции, по сравнению с костью эндохондрального происхождения [9, 10]. Костная пластика верхней челюсти является одним из важнейших этапов реабилитации пациентов с расщелиной губы и неба. Эффективность использования резорбируемых пинов для фиксации костных фрагментов в челюстно-лицевой области показана рядом авторов [13, 17], так же доказана эффективность использования резорбируемых пластин, фиксированных пинов Resorb X KLS Martin для фиксации костного блока при устранении расщелины альвеолярного отростка. В то же время исследований о возможности фиксации костного блока при устранении расщелины верхней челюсти c использованием только резорбируемых пинов или винтов не проводилось. К преимуществам данного способа фиксации можно отнести отсутствие необходимости удаления конструкций в послеоперационном периоде, снижение риска нарушения прорезывания зубов при использовании у детей, снижение влияния на рост и развитие верхней челюсти, уменьшение объема фиксирующей конструкции по сравнению с использованием пластин, что создает более благоприятные условия для заживления.

38 пациентов с односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и/или неба от 7 до 17 лет (средний возраст 11,45±3,09 года; 18 девочек и 20 мальчиков), обратившихся в детскую клинику ЦНИИС и ЧЛХ с 2015 по 2017 г. Все участники исследования подписывали информированное согласие. Выделялись следующие разновидности патологии: неполная расщелина губы и альвеолярного отростка верхней челюсти (РГА) — 6 человек; полная расщелина губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и неба (РГАНп) — 12 человек; полная расщелина губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и неба с признаками частичной оссификации твердого неба в задних отделах в результате проведенных операций (РГАНо) — 20 человек (рис. 1, табл.

Методы обследования включали стандартный протокол: фотодокументацию, ортопантомографию (ОПТГ) до и после операции, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) черепа до и через 8 мес после операции.

Всем пациентам на дооперационном этапе проводилась ортодонтическая подготовка с целью устранения вторичной деформации верхней челюсти и стабилизации верхней челюсти в послеоперационном периоде.

Всем пациентам проведено оперативное вмешательство в объеме костной пластики верхней челюсти комбинированным трансплантатом с использованием кортикальной пластинки с тела нижней челюсти по форме имеющегося дефекта, аутогенной кости в виде стружки с ветви нижней челюсти и ксеногенного материала Bio-Oss «S» (0,25—1 мм). Костная стружка в сочетании с ксеногенным остеопластическим материалом создает объем, а кортикальный блок фиксирует фрагменты верхней челюсти и создает барьер для костной стружки, формирует край грушевидного отверстия. Все операции были выполнены одним хирургом.

После гидропрепаровки мягких тканей проводится разрез слизистой оболочки до кости по переходной складке нижней челюсти со стороны поражения от ретромолярной области до первого премоляра, отступя 5 мм от прикрепленной части десны. Скелетируется наружная поверхность тела нижней челюсти. Фрезой проводится распил по верхнему краю тела нижней челюсти в соответствии с поперечным размером дефекта верхней челюсти, два вертикальных распила наружной кортикальной пластинки с формированием блока четырехугольной формы. С помощью долота сформированный блок мобилизован и извлечен. Форма блока корректируется соответственно костному дефекту с помощью фрезы с использованием моделирующего шаблона. С помощью костного скребка Micross с наружной поверхности ветви нижней челюсти собирается костная стружка объемом 0,5—1 см³. Рана ушивается непрерывным швом. Проводятся разрезы, окаймляющие дефект верхней челюсти, вспомогательные разрезы для мобилизации тканей по переходной складке со стороны расщелины, по зубодесневому желобку в области резцов верхней челюсти, по зубодесневым желобкам с небной стороны. Скелетируется верхняя челюсть с визуализацией всех стенок имеющегося дефекта с удалением избыточной рубцовой ткани. Проводят ушивание носовой и небной слизистой нитью Vicril 4.0, изоляция от дефекта мембраной Bio-Gide с формированием герметичного ложа. Костная стружка смешивается с материалом Bio-Oss «S» (0,25—1 мм) и кровью пациента, укладывается в область дефекта верхней челюсти. Кортикальный блок укладывается на переднюю поверхность верхней челюсти поверх смеси костной стружки и остеопластического материала, соответственно конфигурации краев дефекта, и фиксируется к верхней челюсти одним из способов фиксации. При использовании резорбируемых пинов для фиксации кортикального блока необходимо следовать принципам LAG фиксации, что обеспечит прижатие трансплантата к верхней челюсти (рис. 2, 3).

Для оценки результатов костной пластики через 8 мес после операции по данным МСКТ использовались шкалы Bergland и Chelsea [2]. Данные шкалы позволяют провести оценку регенерата только во фронтальной проекции, объем регенерата при этом не оценивается. Соответственно по шкале Bergland хорошие результаты соответствуют типу I и II, по шкале Chelsea — типу, А и С, в то время как типы III и IV соответствуют типам В и F по шкале Chelsea и являются наихудшими результатами. Нами разработаны дополнительные шкалы оценки регенерата: по объему регенерата — тип I (объем полностью восстановлен), тип II (кортикальная пластинка с участками губчатого вещества), тип III (костный мостик в виде кортикальной пластинки); по сформированности края грушевидного отверстия — тип I (полностью сформирован), тип II (частично сформирован), тип III (не сформирован) (рис. 4, 5).

Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения GraphPad Prism 5. Оценка зависимости между признаками определялась с помощью t-теста, простой линейной регрессии, Anova теста.

Распределение пациентов по полу, возрасту и нозологии и наличию осложнений в послеоперационном периоде показано в табл. 1 и 2.

В 87% (33 человека) случаев получен хороший результат по шкалам Bergland и Chelsea. В 10% (4) случаев получен удовлетворительный результат, что соответствует типу III по шкале Bergland и типу D по шкале Chelsea, в 3% (1) случаев — тип IV по шкале Bergland и типу F по шкале Chelsea (в связи с частичным расхождением швов в послеоперационном периоде из-за нарушения рекомендаций). По объему регенерата в 86% (33 человека) случаев получен хороший результат, что соответствует типу I и типу II. По шкале сформированности края грушевидного отверстия в 89% (34 человека) случаев получен хороший результат, что соответствует типу I и типу II. Результаты оценки качества костного регенерата по различным шкалам показаны в табл. 3.

В 1-й группе (нерезорбируемый тип фиксации) в 91% (20 человек) случаев получен хороший результат по шкалам Bergland и Chelsea. В 4,5% (1 человек) случаев получен удовлетворительный результат, что соответствует типу III по шкале Bergland и типу D по шкале Chelsea, в 4,5% (1 человек) случаев получен неудовлетворительный результат, что соответствует типу IV по шкале Bergland и типу F по шкале Chelsea (в связи с частичным расхождением швов в послеоперационном периоде из-за нарушения рекомендаций). По объему регенерата в 64% (14 человек) случаев получен хороший результат, что соответствует типу I, в 18% (4 человека) случаев получен удовлетворительный результат, что соответствует типу II. По шкале сформированности края грушевидного отверстия в 59% (13 человек) случаев получен хороший результат, что соответствует типу I и в 32% (7 человек) случаев получен удовлетворительный результат, что соответствует типу II.

Во 2-й группе (резорбируемый тип фиксации) в 81% (13 человек) случаев получен хороший результат по шкалам Bergland и Chelsea. В 19% (3 человека) случаев получен удовлетворительный результат, что соответствует типу III по шкале Bergland и типу D по шкале Chelsea, не-удовлетворительных результатов не наблюдалось. По объему регенерата в 75% (12 человек) случаев получен хороший результат, что соответствует типу I, в 19% (3 человека) случаев получен удовлетворительный результат, что соответствует типу II, в 6% (1 человек) случаев получен неудовлетворительный результат, что соответствует типу III. По шкале сформированности края грушевидного отверстия в 88% (14 человек) случаев получен хороший результат, что соответствует типу I и в 12% (2 человека) случаев получен неудовлетворительный результат, что соответствует типу III.

Количество костной стружки, полученной скребком Micross, 0,5—1 см³ костной стружки с ветви нижней челюсти без опасной травматизации донорской зоны, было достаточно для устранения дефекта. Статистический анализ групп А1, А2, А3 не выявил значимых отличий (p=0,072). Статистический анализ групп Б1, Б2, Б3 не выявил значимых отличий (p=0,17). По шкале Bergland значения составили в группе В1о — 1,34±0,26 единиц шкалы, в группе В2бо — 1,31±0,58 единиц шкалы. Разница является статистически значимой. В группах В1о выявлены достоверно худшие результаты костной пластики, по сравнению с группой В2бо (p=0,016). Статистический анализ результатов костной пластики в 1-й и 2-й группах не выявил значимых отличий (p=0,097). Из 38 (100%) пациентов, участвовавших в исследовании, ни в одном случае взятие трансплантата с тела нижней челюсти ни приводило к развитию осложнений в донорской области.

Использование комбинации костного аутотранс-плантата с тела нижней челюсти в сочетании с ксеногенным остеопластическим материалом Bio-Oss во всех случаях было достаточным для устранения дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти вне зависимости от возраста пациента. Анализ полученных данных не выявил зависимости результата лечения от возраста пациента, что опровергает ранее опубликованные данные другими исследователями [1, 9]. Субъективно наблюдалась повышенная резорбция трансплантата в возрастной группе 9—10 лет, что можно связать с прорезыванием постоянного клыка в область регенерата. В случаях полной расщелины, когда отсутствуют участки оссификации в области твердого неба, возникают технические сложности при формировании герметичного ложа для трансплантата. Такие пациенты имеют повышенный риск резорбции трансплантата. Создание герметичного ложа является необходимым условием для достижения хорошего результата костной пластики, даже в сложных клинических ситуациях необходимо предпринять все возможное для решения этой задачи во время операции. По нашим данным, в группе с осложнениями в послеоперационном периоде результаты были достоверно хуже по шкале Bergland и по шкале объема регенерата. По всей видимости, объективное влияние на успех костной пластики оказывают техника операции и особенности течения послеоперационного периода. Не получено статистически достоверных различий в группах с различными типами фиксации костного блока. К преимуществам резорбируемой фиксации можно отнести отсутствие необходимости удаления конструкций в последующем, снижение риска нарушения прорезывания зубов при использовании у детей, снижение влияния на рост и развитие верхней челюсти, уменьшение объема фиксирующей конструкции по сравнению с использованием пластин. Использование резорбируемых пинов технически более трудоемко и требует высокой квалификации хирурга. На выбор метода фиксации также может повлиять высокая стоимость резорбируемых материалов. Оба типа фиксации позволяют получать одинаково хорошие результаты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: reshetnyak.ei@inbox.ru