Лейкоплакия относится к одной из разновидностей гиперкератозов, характеризующихся хроническим течением и поражающих слизистую оболочку рта (СОР) и красную кайму губ [1, 2].

Лейкоплакия представляет собой гиперкератоз СОР с повышенной пролиферацией клеток базального слоя, возникающий под влиянием воспаления в строме и в ответ на хронические экзогенные и эндогенные раздражения [3, 8, 9, 10]. Очаги гиперкератоза располагаются на слизистой щек, боковой и дорсальной поверхности языка с переходом на слизистую дна полости рта, в области прикрепленной десны; имеют неправильную форму и занимают обширные участки.

Клинически выделяют простую, веррукозную и эрозивно-язвенную формы лейкоплакии. Частота озлокачествления простой лейкоплакии — от 3 до 5%, веррукозной и эрозивной — соответственно 20—23 и 25—27% [11, 12].

Дифференциальная диагностика лейкоплакии является важной клинической проблемой.

Оптическая когерентная томография является универсальным методом оценки структуры тканей, имеющих слоистое строение. Ее целесообразно использовать только в тех случаях, когда толщина тканей не более 2 мм, поскольку она является предельной для ОКТ. Толщина СОР колеблется в пределах от 1 до 1,5 мм, толщина многослойного плоского неороговевающего эпителия варьирует от 400 до 800 мкм, что позволяет эффективно использовать ОКТ для диагностики гиперпластических процессов в глубоких слоях эпителия, включая базальную мембрану [4, 5].

Ввиду высокого процента малигнизации и сложности клинической верификации лейкоплакии актуальность ее диагностики с помощью ОКТ не вызывает сомнений.

Цель исследования — повышение эффективности диагностики различных вариантов лейкоплакии путем комбинированного применения ОКТ с последующим хирургическим иссечением и патоморфологической верификацией.

В Центральном НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в 2015—2016 гг. были обследованы методом ОКТ и прооперированы 15 пациентов (9 женщин и 6 мужчин) в возрасте от 27 до 82 лет с клиническим диагнозом веррукозная лейкоплакия. Иссеченную ткань направляли на патоморфологическое исследование.

ОКТ — неинвазивный метод прижизненной диагностики изменений в слоях слизистой оболочки. По принципу действия и изображению на мониторе напоминает УЗИ, но основано на использовании низкоинтенсивного света ближнего инфракрасного диапазона в качестве зондирующего излучения.

Процедура ОКТ безболезненна и заключается в подведении зонда к объекту исследования на 4—6 с, получении изображения на экране монитора и его записи в память компьютера вместе с дополнительными данными. Для получения ОКТ-изображений используется ОКТ-томоскоп ОКТ1300-Е (ООО «БИОМЕДТЕХ», Нижний Новгород, Россия). Изображения имеют желто-коричневую окраску, причем оттенки желтого соответствуют большей интенсивности сигнала, а коричневого — меньшей.

Сначала проводилось сканирование симметричного участка слизистой оболочки без признаков гиперкератоза, и эта томограмма служила эталоном для сравнения очагов лейкоплакии и неизмененной слизистой. При интерпретации оптических изображений учитывают, что гистологические структуры, входящие в состав слизистой оболочки, располагаются послойно. Слоем считается горизонтально ориентированная зона с примерно однородным сигналом, с четкими и контрастными границами с соседними зонами, интенсивность сигнала в которых различна. Структурность и контрастность слоев — признаки доброкачественности процесса. Слой плоского эпителия состоит из непрерывного многослойного пласта клеток, что проявляется слабым сигналом на мониторе. После слоев эпителия визуализируется базальная мембрана. Слой соединительной ткани содержит больше волокнистых структур, чем клеточных, благодаря чему выявляется отчетливый контраст между слоями. Таким образом, эпителий всегда будет дифференцироваться от соединительной ткани и от базальной мембраны за счет различия рассеивающих свойств этих слоев [6].

В связи с небольшой глубиной ОКТ (2 мм) для получения информативных изображений осуществлялись компрессия тканей и давление зонда на исследуемую слизистую оболочку. Меняя уровень давления, можно не только увеличить контрастность изображения, но и глубину зондирования ткани. По мере усиления давления зонда на ткань выравнивается граница слоев, уменьшается их толщина, увеличивается контраст между ними.

Болевая реакция пациента на компрессию является дополнительной информацией о состоянии ткани и косвенным признаком патологического процесса. Совокупность признаков структурности, упорядоченности элементов, контраста и четкости границ слоев можно считать основополагающим в интерпретации ОКТ-изображений.

При исследовании неизмененной слизистой оболочки щеки были выделены следующие особенности: слоистое изображение с контрастными горизонтально ориентированными слоями. Сигнал среднего слоя более интенсивен, чем нижнего и верхнего (рис. 1, а).

ОКТ очагов гиперкератоза на слизистой оболочке щеки выявило слабый контраст между слоями по сравнению с неизмененной слизистой. Граница между ними нерезкая и извитая, в поверхностном слое — признаки гиперкератоза. Верхний слой утолщен; интенсивность сигнала от него выше, чем от нижнего слоя. Нижний слой неоднородный, сигнал умеренно интенсивный (см. рис. 1, б).

В нашем исследовании 15 пациентам был клинически поставлен диагноз веррукозная лейкоплакия. При ОКТ у них выявлен гиперкератоз, при котором на ОКТ-изображении поверхностные слои давали наиболее интенсивный сигнал, при том, что структура слоев просматривалась нечетко.

После ОКТ выполняли с использованием радиоскальпеля хирургическое вмешательство в объеме полнослойного иссечения очагов гиперкератоза в пределах видимо неизмененных тканей. Все иссеченные ткани направляли на гистологическое исследование.

По результатам патоморфологического исследования 10 (67%) пациентам был поставлен диагноз очаговой эпителиальной гиперплазии с гиперкератозом, 5 (33%) — диагноз веррукозная лейкоплакия.

Приводим клинические примеры.

Пациент А., 64 года, предъявлял жалобы на наличие шероховатости на слизистой оболочке щеки справа; длительность заболевания — около 1,5 года; ранее лечение не проводилось. Было проведено ОКТ по описанной методике. Иссеченная ткань направлена на патоморфологическое исследование.

Патоморфологическое заключение: очаговая эпителиальная гиперплазия.

Нечеткое разделение слоев на ОКТ неизмененной слизистой оболочке является нормой, поскольку все слои СОР неоднородны. Слои просматриваются до СП слизистой (рис. 2, в;

ОКТ гиперкератоза отличается большей интенсивностью сигнала рогового слоя многослойного плоского эпителия. Фактически отличить слои друг от друга затруднительно. Четко визуализируется нижний слой СП (см. рис. 2, г ).

Пациент Б., 27 лет, предъявляет жалобы на уплотнение и шероховатость на щеке слева; длительность заболевания около 1 года; ранее лечение не проводилось. Выполнено ОКТ, иссечена измененная ткань для патоморфологического исследования. Патоморфологическое заключение: веррукозная лейкоплакия.

ОКТ гиперкератоза теряет структурность, неоднородное; поверхность неровная, с высокой интенсивностью сигнала у верхней границы.

При клиническом диагнозе веррукозной лейкоплакии морфологически выявляют 3 основных вида изменений: без неоплазии, с плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазией и веррукозную карциному [7, 13].

Из результатов исследования можно сделать вывод, что ОКТ является важным этапом в дифференциальной диагностике лейкоплакии СОР и существенно дополняет клиническое и патоморфологическое исследования, так как это заболевание является облигатным предраком и его диагностика должна быть максимально комплексная и всеобъемлющая.

Изображения ОКТ при очаговой эпителиальной гиперплазии и веррукозной лейкоплакии отличаются тем, что при веррукозной лейкоплакии имеет место равномерное нарушение слоистости тканей и сигнал от СП слизистой менее четкий. При гиперплазии эпителия в отличие от веррукозной лейкоплакии наблюдается интенсивный сигнал от МНЭ, СП слизистой визуализируется четче.

При всех достоинствах ОКТ является дополнительным методом исследования при диагностике веррукозной лейкоплакии; ведущими методами диагностики этого заболевания по-прежнему остаются клинический осмотр и патоморфологическое исследование.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*Тел.: +7(903)755-0600