Алгоритм ортодонтического лечения пациентов с врожденной расщелиной губы, неба и альвеолярного отростка до и после костной аутопластики

Проблема лечения пациентов с врожденной расщелиной губы и неба (ВРГН) и альвеолярного отростка (АО) остается актуальной. По данным Минздрава России (2002), на 500 новорожденных приходится 1 ребенок с ВРГН и АО [1, 2]. Наличие расщелины альвеолярного отростка (РАО) не позволяет достичь оптимальных результатов при ортодонтическом лечении и последующем протезировании. Это объясняется нестабильностью верхнечелюстных сегментов. Проведение предпочтительно костной аутопластики (КП) в возрасте 8—12 лет [3, 4]. По данным С.В. Степиной (2004), у 50% обследованных пациентов с ВРГН и АО выявлена тяжелая степень недоразвития АО, что является следствием недостаточно эффективного ортодонтического лечения [1].

Актуальна разработка комплексной программы реабилитации пациентов с ВРГН и АО [5—7].

Цель исследования — разработка алгоритма ортодонтического лечения пациентов с ВРГН и АО до и после костной аутопластики (см. рис. 6).

Проведены комплексное обследование и лечение 126 пациентов с РАО после ринохейлоуранопластики. Из 126 человек односторонняя РАО была у 84 (66,7%), двусторонняя — у 42 (33,3%). Пациенты были распределены по возрасту на три группы: 1-я — дети от 6 до 11 лет — 47 (37%); 2-я — пациенты от 12 до 17 лет — 50 (40%); 3-я — от 18 до 27 лет — 29 (23%).

Применялись клинический, антропометрический, рентгенологический, ультразвуковой и функциональный (эхоостеометрия — ЭОМ) методы обследования.

Пациенты с РАО получали многоэтапное лечение: I этап — ортодонтическая подготовка к костной аутопластике, II — непосредственно костная аутопластика и ретенционный период, III — продолжение ортодонтического лечения после костной аутопластики. У пациентов 3-й группы был применен дополнительный, IV этап — хирургический (костно-реконструктивная операция).

В зависимости от возраста использовали разные методы ортодонтического лечения. В 1-й группе (n=47) на I этапе применяли съемные механически-действующие аппараты, ортодонтические аппараты с винтом Бертони. Нормализация положения верхней челюсти (ВЧ) относительно костей лицевого черепа и стимуляция ее роста в сагиттальном направлении достигались с помощью маски Деляра.

В позднем сменном прикусе использовали частичную брекет-систему «2×4» (20 аппаратов), несъемный капповый аппарат с винтом для расширения ВЧ (3 аппарата). 15 аппаратов Бидермана (RME) для быстрого расширения ВЧ фиксировали на ортодонтических кольцах. Применялся также аппарат Квад-Хеликс (115 единиц). В 4 случаях при выраженной вторичной деформации использовали ортодонтические микровинты и эластичную тягу (2 аппарата).

В период постоянного прикуса у пациентов 2-й и 3-й групп использовали несъемные аппараты для интенсивного расширения верхнечелюстной зубной дуги, брекет-систему.

Следующим этапом комплексной реабилитации пациентов с ВРГН являлось проведение костной аутопластики. Степень остеоинтеграции оценивали по критериям О. Бергланда (1986) [5], выделяя 4 типа репарации: тип I — сохранилось от 75 до 100% высоты АО; тип II — от 50 до 75% высоты АО; тип II — менее 50% высоты АО; тип IV — отсутствовал непрерывный костный мостик.

Ретенционный этап после проведения костной пластики составил 9 мес. Ортодонтическое лечение на данном этапе сводилось к «удержанию» на жестких дугах достигнутых результатов без активных перемещений. Применяли ретенционные съемные и несъемные аппараты. Ортодонтическое лечение после костной аутопластики получили 65 пациентов. Срок наблюдения составил от 3 до 5 лет.

У всех обследованных выявили клиническое сужение зубных рядов и аномалии положения отдельных зубов, у 53 (42,1%) — обратную резцовую окклюзию, у 126 (100%) — деформацию окклюзионной плоскости. При анализе диагностических моделей челюстей и сопоставлении полученных результатов с показателями индивидуальной нормы у всех обследованных определялось статистически достоверное (р≤0,05) сужение зубных рядов разной степени.

У пациентов 1-й группы с односторонней расщелиной во временном прикусе расстояние между клыками ВЧ оказалось меньше нормы на 2,3±0,7 мм, между первыми молярами — на 2,1±0,6 мм. У пациентов с двусторонней расщелиной расстояние между клыками ВЧ было меньше нормы в среднем на 2,1±0,4 мм, между верхними первыми молярами — на 1,8±0,5 мм.

При измерении диагностических моделей пациентов 2-й и 3-й групп по Korkhaus обнаружено укорочение переднего отдела ВЧ на 1,7±0,5 мм (р≤0,05) у 15,5% пациентов. В то же время у 28,5% обследованных отмечали удлинение переднего отдела ВЧ на 2,5±0,3 мм (р≤0,05) и у 4,3% пациентов удлинение переднего отдела нижней челюсти на 1,5±0,4 мм (р≤0,05). При изучении гипсовых моделей челюстей методом D. Pont и сопоставлении полученных результатов с показателями индивидуальной нормы у всех обследованных установлено статистически достоверное (р≤0,05) сужение зубных рядов различной степени. Расстояние между верхними первыми премолярами было меньше нормы в среднем на 3,8±0,4 мм, между верхними первыми молярами — на 2,3±0,8 мм, между первыми нижними премолярами — на 3,6±0,7 мм, между первыми нижними молярами — на 2,7±0,8 мм. В области премоляров сужение зубных рядов составило от 1,7 до 5,3 мм, а в области моляров — от 2,6 до 7,4 мм.

У 98 (77,8%) обследованных обнаружили несимметричное смещение зубов по зубной дуге и наклон в мезиальном направлении, что приводило к уменьшению ширины зубной дуги и укорочению длины ее переднего отрезка. Такое нарушение сочеталось с сужением зубных рядов в боковых отделах у всех 126 пациентов. Для всех пациентов были характерны аномалии положения зубов на границе с расщелиной.

Таким образом, анализ результатов исследования диагностических моделей челюстей позволил уточнить данные клинического обследования, выявить нарушение положения расщепленных фрагментов ВЧ отдельных зубов, определить соотношение зубных рядов, деформацию окклюзионной кривой. Результаты исследования моделей челюстей пациентов учитывали при планировании лечения.

С целью устранения выраженной деформации ВЧ предложен метод создания пространства для установки расширяющих конструкций с использованием дополнительных внутрикостных опор (ортодонтических микровинтов) и эластичной тяги. Разработка данного вида ортодонтической конструкции вызвана невозможностью применения аппаратов, фиксирующихся на небе. У 4 пациентов с ВРГН при выраженной рубцовой деформации неба отмечались значительное мезиальное смещение боковых сегментов зубоальвеолярной дуги, а также дистопия и небный наклон первых и вторых премоляров; расстояние между небными поверхностями этих зубов составляло 2,5±0,3 мм. Для реализации метода проводили рентгенологическое исследование — ортопантомографию, по данным которой определяли топографию установки микровинтов. На контрольно-диагностической модели ВЧ определяли угол небного наклона премоляров относительно альвеолярного гребня, который составил 32±2,3°. Эти данные учитывали при установке микровинтов. Микровинт устанавливали под инфильтрационной анестезией в межзубном промежутке второго премоляра и первого моляра под углом, соответствующим наклону премоляра, на 3 мм ниже подвижной слизистой оболочки. К вестибулярной поверхности премоляра фиксировали ортодонтическую кнопку, от которой к головке микровинта устанавливали эластичную тягу для вестибулярного перемещения премоляра (см. рис. 1, а). Процесс перемещения премоляров длился в среднем 1,5—2,5 мес. После устранения дистопии премоляров освобождалось пространство на твердом небе для фиксации аппарата Квад-Хелликс (см. рис. 1, а). Аппарат Квад-Хелликс обеспечивал медленное расширение верхнего зубного ряда на 0,25 мм за 1 мес (рис. 1, б).

Комбинированное использование брекет-системы «2´4», Ютилити-дуг и Квад-Хелликс обеспечивало наилучшие результаты на этапе подготовки к костной аутопластике у пациентов 2-й и 3-й групп в 98,2% случаев.

Деформации зубоальвеолярных дуг устраняли до проведения костной пластики. Для этого использовали аппараты, которые позволяли нормализовать положение резцов, фрагментов АО, положение резцовой кости и в результате создать зубоальвеолярную дугу правильной формы и определить истинный размер расщелины (рис. 2).

При изучении диагностических моделей зубных рядов после ортодонтического лечения в 1-й группе зарегистрировали расширение верхнего зубного ряда в области клыков на 4,8 мм; длина переднего отдела этого зубного ряда увеличилась на 4,4 мм. Во 2-й и 3-й группах произошло расширение верхнечелюстной зубной дуги в области премоляров на 2,1 мм, в области моляров — на 2,3 мм; длина переднего отдела зубного ряда увеличилась на 2,7 мм.

Нормализовалось положение резцов у 68 (54%) пациентов, положение резцовой кости в сагиттальной и трансверсальной плоскостях — у 40 (40%). У всех пациентов при ортодонтической подготовке к костной аутопластике достигнуто расширение верхнего зубного ряда.

Таким образом, анализ результатов исследования диагностических моделей челюстей после лечения подтвердил данные клинического обследования. Были созданы необходимые условия для проведения костной пластики, что является и в ретенционном периоде важным моментом для интеграции трансплантата.

В послеоперационном периоде у пациентов, получивших предварительную ортодонтическую подготовку, тенденция к образованию полноценного регенерата прослеживалась в 65 (85,5%) случаях. После костной аутопластики определяли высоту костного регенерата: в 1-й группе у 25 (32,9%) пациентов были I и II типы регенерации, у 5 (6,6%) — III тип, у 1 (1,3%) — IV тип; во 2-й группе I и II типы регенерации обнаружили у 21 (27,6%) пациента, III тип — у 5 (6,6%), IV тип — у 2 (2,6%); в 3-й группе I и II типы регенерации обнаружены у 5 (6,6%) пациентов и III тип — у 1 (1,3%). При IV типе отсутствовал костный мостик и присутствовала фиброзная ткань. Тенденция к образованию полноценного костного регенерата прослеживалась у 61 (93,8%) обследованного. Таким образом, из приведенных данных следует, что формирование полноценного регенерата наблюдалось у пациентов, прооперированных в возрасте от 6 до 11 лет.

Ортодонтическое лечение после костной пластики проводилось под контролем за состоянием аутотрансплантата с помощью дополнительных методов диагностики — ЭОМ, УЗИ, спиральной компьютерной томографии (СКТ), что позволило оценить степень остеоинтеграции, либо резорбции костного регенерата (рис. 3).

По данным УЗИ, стадия остеопороза регенерата длится от 3 до 6 мес, что эхографически проявлялось увеличением толщины эхогенного слоя. Через 6 мес происходило созревание регенерата, что визуализировалось в виде непрерывной полосы высокой эхогенности (стадия реминерализации). Через 1 год отмечали снижение высоты костного регенерата у 12 (16%) человек (рис. 4).

ЭОМ позволила установить плотность костной ткани в переднем отделе ВЧ до и в процессе лечения. Наблюдение за динамикой изменений скорости прохождения ультразвука после костной пластики показало, что через 3 мес скорость снизилась в 1-й группе на 26%, во 2-й на 12%, в 3-й на 9%. И только через 9 мес она увеличилась и приблизилась к нижней границе нормы в 3-й возрастной группе.

По окончании периода ретенции ортодонтическое лечение было направлено на нормализацию положения зубов, формирование оптимальной окклюзии (рис. 5, а—г).

При адентии бокового резца в область костного регенерата вводили имплантат (см. рис. 5, д, е).

Таким образом, проведенное исследование доказывает, что ввиду разнообразия деформаций верхней зубоальвеолярной дуги требуется дифференцированный подход к выбору индивидуального алгоритма лечения. Наиболее благоприятный период проведения операции — начальный сменный прикус. Ортодонтическое лечение и выбор конструкций определяли в зависимости от периода формирования прикуса. В период смены зубов ортодонтическое лечение выполняли с помощью съемных механических и функционально действующих аппаратов и частичной несъемной системы. В период постоянного прикуса применяли несъемные аппараты для интенсивного расширения верхней зубоальвеолярной дуги, брекет-систему, ортодонтические микроимплантаты. Нормализация формы верхнего зубного ряда, устранение деформации АО — необходимые условия для проведения костной пластики АО; эти меры способствуют формированию оптимального регенерата с последующей имплантацией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.