В ряде промышленных ведомств существует экономическая и организационная возможность совершенствования медицинского обслуживания работников, в первую очередь — с опасными условиями труда (ОУТ) [1—8]. По общему мнению, наиболее эффективной системой организации стоматологической помощи является диспансеризация, однако ее возможности не реализуются при стоматологическом обслуживании работников предприятий и не имеют достаточного клинико-экономического и социального обоснования, убедительного для руководителей предприятий и организаторов стоматологической помощи. Этому способствуют ограничения регламента периодических медицинских осмотров работников с ОУТ (Приказ Минздравсоцразвития Р.Ф. № 302н, 2011), в котором стоматологическое обследование работников большинства профессий указано как не обязательное.

Для анализа возможностей стоматологической диспансеризации в сохранении стоматологического здоровья лиц с ОУТ сформированы три группы из 355 работников предприятия Атомэнергомаша — СНИИП: 1-я — работники с ОУТ (радиационный фактор), n=124; 2-я — с нормальными условиями труда (НУТ), n=178; 3-я — с ОУТ, систематически наблюдающиеся у цехового стоматолога и завершившие ортопедическое лечение, n=53. Все обследованные были мужского пола, средний возраст — 49,2±1,3 года. У части работников по инициативе цехового врача-стоматолога каждый год проводилось лечение кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта, но многие уклонялись от лечения и диспансеризации, получая стоматологическую помощь по обращаемости — соответственно подгруппы 1Д (n=66) и 1О (n=58). Среди работников с НУТ также сформированы идентичные подгруппы: 2Д (n=59) и 2О (n=119). Схема обследования представлена разделами Карты оценки стоматологического статуса ВОЗ и ортопантомографией, что позволило рассчитать в каждой группе распространенность основных стоматологических заболеваний и их интенсивность по показателям ИГР-У (J. Green, J. Vermillion), КПУ, CPI, а также показатели качества лечения кариеса и его осложнений. С учетом Клинических рекомендаций (протоколов лечения) СтАР определена потребность в стоматологическом лечении; при этом взята за основу периодичность: 2 раза в год — профессиональная гигиена рта, курсы лечения пародонтита и заболеваний слизистой оболочки рта (СОПР), некариозных поражений.

Для расчета финансирования стоматологического обслуживания работников предприятия, исходя из принципов стоматологической диспансеризации, использованы данные Е.Е. Олесова (2015) о реальной себестоимости основных видов стоматологического лечения, дополненные в данном исследовании расчетами заработной платы врачам и медицинским сестрам в Москве в соответствии с отчетами Госкомстата по итогам выполнения Указа Президента Р.Ф. № 597 (2012): в 2015 г. — 702,10 руб. в час у врача и 298,40 руб. в час у средних медработников [6]. Например, при хронометраже определена длительность нахождения химиоотверждаемой пломбы — 0,57 ч, что соответствует необходимой оплате труда врача в размере 400,20 руб., медицинской сестры — 170,09 руб. (вспомогательного персонала — 486,23 руб.); начисления на оплату труда (ОТ) в сумме составили 319,07 руб. (табл. 1). Себестоимость по результатам калькуляции расходов при наложении химиоотверждаемой пломбы составила: 207,00 руб. — материальные затраты (химиоотверждаемый композит, инструменты и т. д.); 27,24 руб. — амортизация оборудования (стоматологической установки) в течение 0,57 ч; 28,52 руб. — вспомогательные медицинские изделия (ВМИ) (смотровой набор, перчатки и т. д.). Учитывались также затраты на коммунальные услуги и содержание помещения в расчете на 0,57 ч — 73,72 руб. Общая себестоимость лечения кариеса с использованием химиоотверждаемой пломбы составила 1712,06 руб.

Результаты расчета себестоимости стоматологического лечения сопоставлены с действующими тарифами оплаты за соответствующие услуги из средств обязательного медицинского страхования (ОМС); с учетом потребности в каждом из видов стоматологического лечения на 1 работника с ОУТ рассчитано дополнительное финансирование «Программы диспансерного стоматологического обслуживания работников с опасными условиями труда СНИИП» за счет предприятия.

Распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний имеют существенные различия в группах работников с разной организацией стоматологического обслуживания (диспансерной или по обращаемости), но почти не различаются в группах с разными условиями труда (радиационно-опасными или нормальными); (рис. 1—3). Среди работников, получающих стоматологическую помощь по обращаемости, выше распространенность некариозных поражений (1Д — 9,1%; 1О — 37,9%; 2Д — 10,2%; 2О — 40,3%); заболеваний пародонта (1Д — 65,1%; 1О — 86,2%; 2Д — 62,7%; 2О — 81,6%); незамещенных дефектов зубных рядов (1Д — 57,6%; 1О — 62,1%; 2Д — 57,6%;, 2О — 63,9%); вторичных деформаций зубных рядов (1Д — 15,2%; 1О — 19,0%; 2Д — 17,0%; 2О — 20,2%); признаков патологии височно-нижнечелюстного сустава — ВНЧС (1Д — 7,6%; 1О — 12,1%; 2Д — 6,8%; 2О — 10,1%); заболеваний СОПР (1Д — 3,0%; 1О — 3,5%; 2Д — 3,4%; 2О — 4,2%). При обслуживании по обращаемости в сравнении с диспансерным обслуживанием неблагоприятны интенсивность кариеса и структура индекса КПУ из-за превалирования удаленных зубов или пораженных кариесом: КПУ в группах 1Д — 14,3±1,6; 1О — 15,4±2,3; 2Д — 15,0±1,6; 2О — 15,7±1,6; К — соответственно 1,4±0,1; 4,6±0,1; 1,5±0,2; 4,3±0,3; П — 10,0±1,2; 6,6±0,9; 10,5±1,0; 7,0±0,8; У — 2,9±0,3; 4,2±0,8; 3,0±0,4; 4,4±0,5. Большие пломбы часто встречаются у обследованных всех групп, особенно в группах работников «по обращаемости» (1Д — 30,3%; 1О — 44,8%; 2Д — 37,2%; 2О — 40,4%); в компоненте П они составляют примерно 10,0%. Среди обследованных с ОУТ и НУТ значительна распространенность эндодонтического лечения; меньше она у самостоятельно обращающихся за стоматологической помощью (1Д — 87,9%; 1О — 79,3%; 2Д — 84,8%; 2О — 77,3%); в зубах, пораженных кариесом и запломбированных, частота эндодонтического лечения достигает 50,0%. Качество эндодонтического лечения примерно одинаково в группах 1 и 2, но чаще эндодонтически леченные зубы встречаются у работников, устранившихся от диспансерного обслуживания (1Д — 32,7%; 1О — 48,8%; 2Д — 35,9%; 2О — 48,8% от эндодонтически леченых зубов).

В структуре заболеваний пародонта во всех группах пародонтит занимает примерно половину; интенсивность заболеваний пародонта по показателю CPI превышает 4,5 сегмента у всех обследованных, но более значим у работников, получающих помощь по обращаемости (1Д — 4,7±0,8; 1О — 5,2±0,9; 2Д — 4,9±0,7; 2О — 5,0±0,7). Структура CPI более благоприятна при диспансерном обслуживании за счет меньшего количества исключенных секстантов и с зубным камнем, пародонтальными карманами: секстанты с кровоточивостью в группах 1Д — 1,6±0,1; 1О — 1,3±0,1; 2Д — 1,9±0,2; 2О — 1,2±0,1; с зубным камнем — соответственно 1,7±0,3; 2,1±0,3; 1,6±0,2; 2,0±0,3; с пародонтальными карманами — 1,3±0,3; 1,5±0,3; 1,2±0,2; 1,4±0,2; исключенные секстанты — 0,3±0,1; 0,5±0,2; 0,2±0,1; 0,4±0,1. Гигиеническое состояние рта также лучше при ежегодной стоматологической диспансеризации (ИГР-У 1Д — 3,0±0,3; 1О — 3,6±0,3; 2Д — 3,1±0,3; 2О — 3,5±0,3).

При сравнении показателей стоматологического статуса у работающих с ОУТ и НУТ выявлено некоторое превышение распространенности заболеваний СОПР и ВНЧС у работников с ОУТ. В 3-й группе (ортопедическая реабилитация) все показатели существенно лучше в сравнении с группами 1Д, 1О, 2Д, 2О.

При определении потребности в стоматологическом лечении установлено, что 1 работник с ОУТ в группах 1Д, 1O и 3 нуждается в год в I 0,06; 0,08 и 0,08 курса лечения заболеваний СОПР; потребность в лечении патологии ВНЧС — от 0,16; 0,24 и 0,08 курса (с использованием лечебных капп и пришлифовывания зубов); требуется 0,64; 0,82 и 0,72 курса профессиональной гигиены при гингивите и 0,33; 0,45 и 0,32 курса лечения пародонтита. При некариозных поражениях потребность в лечении — 0,09; 0,38 и 0,04 курса в группах 1Д, 1O и 3, в том числе 0,05; 0,34 и 0,02 — композитные пломбы. При лечении кариеса на 1 работника в группах 1Д, 1O и 3 требуются 0,64; 1,45 и 0,26 композитных пломб; 0,30; 0,96 и 0,06 коронковых керамических вкладок и 0,18; 1,26 и 0,02 искусственных коронок на штифтовой опоре. При замене неадекватных по качеству пломб 1 работника с ОУТ в вышеуказанных группах нуждается в наложении 0,08; 0,11 и 0,04 пломбы, изготовлении 0,15; 0,08 и 0,06 коронковых вкладок и 0,09; 0,09 и 0,06 искусственных коронок на штифтовой опоре. 1 работнику с ОУТ требуется эндодонтическое лечение 0,10; 0,68 и 0,06 зуба в группах 1Д, 1O и 3, а также ревизия ранее запломбированных корневых каналов в 0,70; 1,32 и 0,76 зуба; необходимо удаление 0,10; 0,78 и 0,04 зуба.

Для экономического обоснования реальной стоимости диспансерного обслуживания работников с ОУТ определены суммарные тарифы ОМС при лечении конкретных стоматологических заболеваний на уровне современных клинических рекомендаций. В соответствии с тарифами ОМС, в Москве лечение заболеваний СОПР стоит 901,60 руб., патологии ВНЧС — 671,91 руб., профессиональная гигиена — 1265,70 руб., лечение гингивита — 1634,42 руб., пародонтита — 3210,09 руб., реминерализующая терапия — 1739,42 руб., наложение пломбы из химиоотверждаемого композита — 529,32 руб. (светоотверждаемый композит не предусмотрен программой ОМС), эндодонтическое лечение (на примере двухкорневого зуба без наложения пломбы) — 1352,42 руб. (с ревизией корневых каналов — 1802,98 руб.), удаление зуба — 789,13 руб., диспансерный прием — 221,46 руб. Реальные затраты ведомственного стоматологического центра при проведении стоматологического лечения превосходят тарифы ОМС на 39,6—78,6% (табл. 2).

В соответствии с рассчитанной потребностью в лечении, его себестоимостью определены объемы затрат на 1 работника с ОУТ в течение года: 20 978,94 руб. в группе 1Д; 32 109,32 руб. в группе 1О; 12 157,62 руб. в группе 3 (в среднем 21 748,63 руб.). Необходимый объем работы может быть оплачен из средств ОМС только в объеме соответственно 7619,59; 11 613,15 и 4674,42 руб. (в среднем — 7969,05 руб.), что меньше необходимого на 63,7, 63,8 и 61,6% (в среднем — 63,0%). Для согласования с предприятием принята средняя цифра дополнительного финансирования лечения в группах 1Д, 1О и 3, исходя из разницы себестоимости и тарифов ОМС (за вычетом затрат на замену пломб и ревизию корневых каналов). При выполнении в течение года Программы диспансерного стоматологического обслуживания работников с ОУТ СНИИП прогнозируется снижение расходов предприятия и средств ОМС до уровня расходов в группе 1Д, т. е. на 37,0% в связи с рассчитанной цифрой дополнительного финансирования (8780,38 руб.).

По результатам проведенного исследования разработана «Программа диспансерного стоматологического обслуживания работников с опасными условиями труда СНИИП», основными разделами которой являются: организация цехового стоматологического врачебного участка (1 врач-стоматолог и 1 медицинская сестра) в КЦС ФМБА России для диспансерного стоматологического обслуживания работников с ОУТ СНИИП; включение врача-стоматолога в состав врачебной комиссии для организации обязательного ежегодного стоматологического обследования работников с ОУТ при проведении периодических медицинских осмотров; организация по итогам периодических медицинских осмотров стоматологической санации работников с ОУТ в объеме лечения кариеса, некариозных поражений, заболеваний пародонта, СОПР за счет средств ОМС и СНИИП; использование современных светоотверждаемых композитов; двукратное в течение года лечение заболеваний пародонта (в том числе профессиональная гигиена) и СОПР; двукратное в течение года проведение фторпрофилактики при лечении некариозных поражений эмали; закрепление врача-стоматолога ортопеда за цеховым стоматологическим участком с работой в 1 смену с цеховым стоматологом для организации ортопедической реабилитации работников с ОУТ СНИИП на платной основе.

Радиационно-опасные условия труда не оказывают негативного влияния на стоматологический статус работников промышленного предприятия. Диспансерный метод стоматологического обслуживания с ежегодным лечением заболеваний зубов и пародонта обеспечивает значительное снижение интенсивности стоматологических заболеваний и потребности в стоматологическом лечении у работников с ОЦТ. Последующее ортопедическое лечение максимально улучшает показатели стоматологического статуса (исключение — потребность в лечении заболеваний пародонта и СОПР). При диспансерной организации стоматологического обслуживания работников в структуре потребности в лечении превалирует лечебно-профилактическое воздействие на пародонт; потребность в замещении дефектов твердых тканей зубов и эндодонтическом лечении меньше в 2 раза, в замене пломб и ревизии корневых каналов — в 4 раза. Стоматологическая помощь по обращаемости резко увеличивает потребность в удалении зубов, лечении кариеса и некариозных поражений. В связи с несоответствием тарифов ОМС реальной себестоимости современного стоматологического лечения организация диспансерного стоматологического обслуживания работников с ОУТ обусловливает необходимость дополнительного финансирования ведомственной стоматологической службы за счет предприятия, которое обязано заботиться о состоянии здоровья своих работников, компенсируя издержки, связанные с опасными условиями труда, если не может их пред-отвратить.