Перспективы применения эндоскопической технологии для диагностики воспалительных заболеваний пародонта

Комплексный план лечения хронического генерализованного пародонтита (ХГП) в первую очередь определяется степенью тяжести и фазой течения заболевания. Основные критерии оценки степени тяжести ХГП — глубина пародонтального кармана (ПК), патологическая подвижность зубов и соотношение дезинтегрированной и анатомически целостной части пародонта по данным лучевых методов диагностики [3, 4, 17].

Согласно данным I. Glickman, глубина ПК при классической модели течения ХГП может считаться более ранним признаком, чем изменения, контролируемые рентгенологически [18]. Трехмерная интерпретация клинических данных в настоящее время представлена только 3 (4)-точечным слепым зондированием, наиболее точно реализуемым пародонтологическим зондом с динамометрическим ограничителем усилия (сила измерения 20 г). Однако эта методика имеет выраженную погрешность, связанную с невозможностью полноценного контроля, и к настоящему времени достигла предела своей эффективности [9]. Основными проблемами диагностики, не решаемыми с помощью зондирования, остаются оценка сохранности зубодесневого прикрепления, истинная глубина и рельеф П.К. Эти параметры учитываются при постановке диагноза и планировании лечебных мероприятий [2, 8].

Второй значимый метод исследования состояния тканей пародонта представлен данными лучевой диагностики [5]. Анализ доступной литературы и опросы практикующих врачей-стоматологов показали, что чаще всего используются двухмерные или проекционные методики рентгенологической диагностики состояния пародонта. В основном это ортопантомография (ОПТГ) и внутриротовые прицельные рентгенограммы, данные которых существенно расходятся [1]. В первую очередь — это несоответствие морфологических рентгенологических и клинических функциональных признаков. Кроме того, двухмерные методики не позволяют контролировать состояние вестибулярной и оральной стенки альвеолярного отростка, а также область фуркации. Основной параметр, традиционно подлежащий оценке как при двух-, так и при трехмерных методиках, степень резорбции костной ткани как основной рентгеноконтрастной составляющей пародонта.

В настоящее время единственная методика, которая позволяет детально оценить степень утраты пародонта для каждой из 4 поверхностей корня зуба — трехмерная компьютерная томография (КТ) [11]. Однако даже конусно-лучевая КТ имеет диагностические ограничения, связанные как с разрешающей способностью томограммы, так и с распространенным явлением скелетной дисплазии, не являющейся следствием ХГП [10, 12].

Технологическим прорывом стало введение в диагностическую практику эндоскопических методик, которые позволяют лучше решить проблему контролируемости зондирования кармана и повышать эффективность диагностики ХГП. По данным доступной литературы, единственной разработанной и полноценно функционирующей специализированной для пародонтологии эндоскопической системой является Perioscopy, которая была использована в представленном исследовании [17, 20, 25—27].

Цель настоящего исследования — проведение сравнительного анализа методов оценки степени тяжести пародонтита и определение наиболее эффективного сочетания методов диагностики состояния пародонта.

В исследование были включены 20 пациентов с предварительно установленным диагнозом хронический ХГП средней степени тяжести. Для предварительной диагностики использовались: зондирование ПК по 3 точкам зондом по Williams [1], определение патологической подвижности зубов по Флезару [9]; данные ОПТГ. Для уточнения диагноза у всех пациентов исследовали глубину ПК (по Рамфьерду) [2] под контролем эндоскопа с помощью эндоскопической системы Perioscopy (Perioscopyinc) [15, 24, 28, 29]. Так же была проведена КЛКТ (фирма производитель VATECH, Южная Корея).

Эндоскопически оценивалась глубина ПК в мм. В качестве методик сравнения во всех случаях использовались стандартизированные клинические методики: КЛКТ (Vatech) и эндоскопическая диагностика (Perioscopy) [13, 15, 16, 21—23].

При оценке состояния пародонта отдельно определяли и вносили в специально разработанную карту данные о состоянии дистальной, вестибулярной и небной стенок альвеолярной кости для каждого зуба. Как значимый признак, отдельно оценивалось также наличие поддесневых зубных отложений.

С целью определения средних показателей для диагноза ХГП средней степени тяжести была создана диагностическая модель ХГП средней степени тяжести в числовом и графическом видах.

В качестве эталонного элемента сравнения были введены в исследование трехмерная рентгенологическая и трехмерная оптическая модели пародонтита, распределенные по степеням тяжести согласно представлениям о согласованности степени утраты рентгеноконтрастных элементов пародонта со степенью тяжести ХГП. В качестве базовых точек использовали максимальные рентгенологически регистрируемые уровни утраты тканей пародонта при каждой степени тяжести ХГП.

Качественную оценку состояния поверхности корней зубов проводили, используя модификацию индекса Рамфьерда [2].

В качестве ведущих параметров при попарном сравнении групп с эталонными моделями были выбраны критерий Колмогорова—Смирнова и средний χ²; за критический уровень достоверности приняли р=0,05. При оценке уровня корреляции методики исследования внутри групп использовали критерий Пирсона [6, 7].

Сравнительный анализ данных морфометрии пародонтальных пространств позволил определить закономерности возникновения диагностических отклонений, ассоциированных с применяемым методом диагностики. Сопоставление данных, полученных методом зондирования, с эндоскопическими данными и данными КЛКТ выявило выраженное смещение средних значений, ассоциированное с методами диагностики.

При сравнении средних значений данных зондирования 4,7±1,2 и 5,1±1,6 при применении эндоскопа определена выраженная статистическая разница (р=0,05 χ²). Однако при сравнительном графическом анализе данных, полученных при эндоскопии и КЛКТ с дистальной поверхности 36, 16, 21-го зубов с зондированием, оказалось, что разница носит не статистический, а математический характер (р<0,005 χ²), рис. 1 (см.).

Очевидной причиной подобного отклонения является, по-видимому, большая диагностическая чувствительность и специфичность эндоскопии и КЛКТ как метода оценки глубины П.К. При сопоставлении рядов данных КЛКТ и эндоскопии определялась четкая корреляция (r=0,9) с постоянной разницей m=0,9±0,3 мм. Данная разница, с нашей точки зрения, является проекцией объема мягких тканей, который не определяется при КЛКТ.

При сопоставлении данных, полученных методом зондирования и ОПТГ, с диагностической моделью статистически значимая разница не определялась (р=0,8, р=0,2 χ²). Очевидно, что отсутствие различий объясняется тем, что и диагностическая модель, и, соответственно, критерии степени тяжести пародонтита, по которым происходил отбор пациентов, изначально были ориентированы именно на эти методы исследования.

Таким образом, постоянная разница между зондированием и эндоскопическим контролем в среднем составила 1,2±0,4 мм с максимумом до 1,6 мм. В 9 случаях нами эндоскопически были выявлены ПК глубиной более 6 мм, что позволяло перенести данные случаи в следующую по степени тяжести категорию (рис. 2—5; рис. 3).

При качественной оценке состояния поверхности корня зуба для дистальной поверхности 36 средний показатель индекса Рамфьерда составил 0,5±0,1 при диагностике с помощью зонда и 2,2±1 при использовании эндоскопа. Подобная разница носит математический характер и определяет эффективность эндоскопии как метода диагностики заболеваний пародонта.

Таким образом, в результате исследования установлено, что основные расхождения определяются между данными зондирования, ОПТГ и оптической визуализации (Perioscopy) в сторону увеличения глубины ПК при оптической визуализации. При анализе трехмерных рентгенологических данных определяется следующий факт. Двухмерные методики полноценно регистрируют только горизонтальную убыль кости и частично вертикальную резорбцию межкорневых перегородок. Остальные анатомические зоны, из которых наиболее значимыми являются стенки альвеолы и поверхность корня, выпадают из поля зрения ОПТГ. Для некоторых групп зубов эти участки являются базовыми структурами сохранения локального гомеостаза, а их утрата или врожденное отсутствие — серьезнейшим фактором риска в пародонтологии.

Проведенное нами исследование позволяет предложить использование эндоскопической техники для постановки диагноза в пародонтологии как наиболее точный метод диагностического исследования.