Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Программа государственных гарантий) - это важнейший механизм государственного регулирования доступности и качества медицинской помощи, обеспечивающий соблюдение равных конституционных прав граждан на медицинскую помощь за счет государственных источников финансирования [1]. Актуальность проблемы обоснования нормативов объема и финансирования медицинской стоматологической помощи при формировании Программы государственных гарантий очевидна.

Цель исследования - проанализировать объем и стоимость медицинской стоматологической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в рамках Программы государственных гарантий.

В работе проведен анализ нормативной правовой базы, регулирующей профилактические стоматологические осмотры и отчетной формы федерального статистического наблюдения № 14-МЕД (ОМС) «Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС» за 2014 г. За указанный период среднегодовая численность обслуживаемого прикрепленного населения в Российской Федерации составила 143,82 млн человек, в том числе 116,16 млн взрослых и 27,66 млн детей. Общий объем фактически выполненной работы врачами-стоматологами составил 409 849 603 условных единиц турдозатрат (УЕТ), при этом, количество УЕТ на 1 посещение в среднем по Российской Федерации составило 3,8 у.е.Т. Средняя стоимость 1 у.е.Т - 138,89 рублей.

В настоящее время основной объем стоматологической помощи оказывается в амбулаторных условиях. В связи с этим нами проведен анализ планируемых объемов и стоимости медицинской стоматологической помощи, закрепленных Методическими рекомендациями Минздрава России «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» [2], приказами Минздрава России, регулирующими порядок проведения профилактических осмотров у взрослых и детей [3-5], клиническими рекомендациями National Institute For Health and Care Exellence^​1​᠎ (далее - NICE), а также анализ фактических объемов и стоимости стоматологической медицинской помощи, оказываемой в рамках реализации Программы государственных гарантий в 2014 году. В 2014 г. медицинскими организациями оказана медицинская помощь с профилактической целью и заболеваниями в амбулаторных условиях в объеме 1,02 млрд посещений, из них врачами-стоматологами выполнено 107,90 млн посещений, или 10,61% от всей амбулаторной медицинской помощи. Таким образом, из 9,42 посещений населением врачей-специалистов одно совершается к врачу стоматологического профиля. При этом количество посещений к врачам-стоматологам по поводу заболеваний составляет 70% от всего объема оказанной медицинской стоматологической помощи в амбулаторных условиях.

Следует отметить, что стоимость оказанной медицинской стоматологической помощи в рамках Программы государственных гарантий врачами-стоматологами за 2014 г. составила 56,92 млрд руб. средств бюджетов и средств ОМС, что соответствует 11,52% в общей стоимости медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (494,04 млрд руб.).

Нами проведен расчет необходимых объемов профилактических осмотров на основе Методических рекомендаций Минздрава России [2].

В соответствии с Методическими рекомендациями Минздрава России [2] планируемых на 1 человека в год 0,06 посещения с профилактической целью для взрослых, и 0,08 для детей. Фактический объем посещений с профилактической целью к врачу-стоматологу превышает плановый объем в 2,74 раза для взрослых и составляет 0,15 посещения в год, для детей в 5,61 раза и составляет 0,47 посещения в год. При этом разница в количестве фактических и планируемых посещений с профилактической целью составила 11,19 млн посещений для взрослых и 10,61 млн для детей (табл. 1).

Фактическая стоимость посещений с профилактической целью к врачу-стоматологу превышает планируемую стоимость в 4,19 раза для взрослых и составляет 6,74 млрд руб., для детей - в 7,59 раза и составляет 4,73 млрд руб. Разница между фактической и планируемой стоимостью составляет 9,24 млрд руб. (см. табл. 1).

Далее нами проанализированы приказы Минздрава России, регулирующие порядок проведения профилактических осмотров у взрослых и детей [3-5].

Приказом Минздрава России от 21.12.12 № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» [3] установлено, что врач-стоматолог детский осуществляет профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних в возрастные периоды: 12 мес, в 2, 3 года, в 6, 7, 10, 14 15, 16, 17 лет, с кратностью 1 раз в каждый из указанный периодов.

Поскольку ежегодная статистическая информация по структуре населения за 2014 г. изложена по возрастным группам (0-4, 5-9, 10-14, 15-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, 40-44, 45-49, 50-54, 55-59, 60-64, 65-69, 70 и более), в основу расчета объемов посещений к врачу-стоматологу с профилактической целью и финансовые средства на их оплату положена возрастная структура населения по данным переписи за 2010 г., содержащая информацию о ее численности по каждому году жизни. За 2010 г. среднегодовая численность обслуживаемого прикрепленного населения в Российской Федерации составила 142,86 млн человек, в том числе 116,65 млн взрослых и 26,20 млн детей.

Минздрав России рекомендует проводить учет трудозатрат из расчета на профилактический прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-детского 1,95 далее - УЕТ (19,72 мин) [6]. Таким образом стоимость 1 посещения из расчета затрат составила 1,95 у.е.Т - 270,83 руб. (1 у.е.Т - 138,89 руб.). Общая сумма затрат на оплату посещений с профилактической целью несовершеннолетними при плановом количестве 16,67 млн посещений составит 4,51 млрд руб. (табл. 2).

Нами проанализирован объем профилактических стоматологических осмотров, установленный Порядком оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями, утвержденный Приказом Минздрава России от 13.11.12 № 910н (ред. от 03.08.15) [4], согласно которому осмотр детей врачом-стоматологом детским осуществляется на первом году жизни - 2 раза, в последующем - в зависимости от степени риска и активности течения стоматологических заболеваний, но не реже одного раза в год. При этом сумма затрат на эти цели составит 7,99 млрд руб., при плановом количестве посещений - 29,53 млн (табл. 3).

Далее нами произведен расчет планируемых объемов и финансовых затрат в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 07.12.11 № 1496н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» [5]. В данном случае количество посещений соответствует численности взрослого населения на основании того, что профилактические медицинские осмотры рекомендуется проводить 1 раз в год.

Рекомендуемое число УЕТ на профилактический прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога терапевта составляет 1,80 у.е.Т (18,13 мин) [6], из расчета 1,80 у.е.Т - 250,00 руб. следует, что сумма затрат на оплату посещений с профилактической целью у взрослого населения составит 29,16 млрд руб., при плановом количестве посещений - 116,65 млн (табл. 4).

Нами рассчитан объем профилактических осмотров согласно клиническим рекомендациям NICE [10]. Профилактические стоматологические осмотры необходимо проводить лицам во всех возрастных группах. Вместе с тем, частоту профилактических стоматологических осмотров определяет врач-стоматолог, учитывая лишь рекомендуемый минимальный и максимальный интервал между визитами. Для лиц до 18 лет определена кратность визитов каждые 3, 6, 9 и 12 мес, но не реже 1 раза в год. Для лиц старше 18 лет - каждые 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 и 24 мес, но не реже 1 раза в 2 года. Для определения даты следующего визита врачу-стоматологу рекомендуется проводить оценку уровня гигиены, наследственную предрасположенность к возникновению и развитию стоматологической патологии, а также другие факторы риска возникновения и развития стоматологических заболеваний (диета, социальный статус и др.). Число УЕТ на профилактический прием (осмотр, консультацию) врача-стоматолога составляет 1,95 у.е.Т - 270,83 руб. для населения в возрастной группе 0-17 лет; 1,80 у.е.Т - 250,00 руб. для населения старше 18 лет.

Расчет, проведенный в соответствии с клиническими рекомендациям NICE, показал, что сумма затрат при минимальной кратности посещений с профилактической целью (для лиц до 18 лет - 1 раз в год, для лиц старше 18 лет - 1 раз в 2 года) составит 21,68 млрд руб., при этом плановое количество посещений - 84,53 млн (табл. 5). Сумма затрат при максимальной кратности посещений с профилактической целью (для всех лиц - 4 раза в год) составит 145,04 млрд руб., при этом плановое количество посещений - 571,43 млн (табл. 5.1).

Таким образом, объем стоматологических посещений, регулируемый порядками проведения профилактических осмотров у взрослых и детей [3-5], составил от 133,32 млн до 146,17 млн посещения в год, в зависимости от планируемой кратности посещений с профилактической целью населения в разных возрастных группах. Стоимость профилактической медицинской стоматологической помощи, регулируемая перечисленными порядками [3-5], составила от 33,68 млрд руб. до 37,16 млрд руб., при фактической стоимости в 11,46 млрд руб. Разница между фактической и планируемой стоимостью финансовых средств, выделяемых на оплату посещений с профилактической целью, составила от 22,21 до 25,69 млрд руб. (табл. 6).

Стоимость профилактических стоматологических осмотров, рассчитанная в соответствии с нормативами, рекомендуемыми NICE, составила от 21,68 до 145,04 млрд руб., а расчетный дефицит финансовых средств - от 10,21 до 133,58 млрд руб. (см. табл. 6).

Порядки проведения профилактических стоматологических осмотров у взрослых и детей, установленные Приказами Минздрава России от 21.12.12 № 1346н, от 13.11.12 № 910н (ред. от 03.08.15), от 07.12.11 № 1496н, не обеспечены в достаточной степени необходимыми финансовыми ресурсами. Вышеуказанный анализ свидетельствует о необходимости гармонизации порядков, регулирующих порядок проведения профилактических стоматологических осмотров в разных возрастных группах населения, и Программы государственных гарантий.

Кроме того, нами проведен анализ объемов посещений и обращений по поводу стоматологических заболеваний, а также финансовых средств на их оплату. Фактический объем средств, израсходованных на лечение стоматологических заболеваний, в 4 раза превышает фактический объем средств на оплату посещений с профилактической целью. Так, в 2014 г. количество обращений по поводу заболеваний составило 37,56 млн, стоимость оказанной медицинской помощи - 44,40 млрд руб. По оценкам экспертов, в объеме стоматологической помощи соотношение посещений и обращений по поводу заболевания составляет 70% к 30%, что в абсолютных значениях составит 52,59 млн посещений и 11,27 млн обращений по поводу заболеваний.

Согласно Методическим рекомендациям Минздрава России [2, 7, 8], обращение по поводу заболевания - это законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее 2 посещений по поводу одного заболевания. По объему трудозатрат, обращение по поводу заболевания составляет 7,6 у.е.Т, что соответствует количеству УЕТ на 2 посещения в среднем по Российской Федерации (законченный случай лечения). Стоимость 1 обращения по поводу заболевания в 2014 г. составляет 1054,45 руб. (табл. 7). Посещение в неотложной форме - 3,5 у.е.Т, при стоимости 1 посещения 486,11 руб. (см. табл. 7).

Таким образом, при расчете финансовых затрат на оказание стоматологической помощи, связанной с посещениями и обращениями по поводу заболеваний, планируемая стоимость необходимых затрат составит 40,74 млрд руб., при 54,84 млн посещений (в том числе в неотложной форме) и 11,27 млн обращений по поводу заболеваний, а расчетный дефицит средств - 4,72 млрд руб.

Особенностью оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях является возможность формирования законченного случая при однократном посещении, так, например, лечение кариеса с наложением (восстановлением) твердых тканей зуба, в том числе композитным материалом, целесообразно проводить в одно посещение. За счет оптимизации рабочего времени при однократном посещении возможно лечение 2-3 зубов, что для данной патологии может стать законченным случаем, не требующим второго и последующих посещений [1]. Это нашло свое отражение в Программе государственных гарантий на 2016 г. [9]. Раздел болезней органов пищеварения дополнен болезнями полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования). Средние нормативы объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактической целью и иными целями, дополнены разовыми посещениями в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей.

Кроме того, Программой государственных гарантий на 2016 г. восстановлены гарантии льготного зубного протезирования отдельным категориям граждан за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов [9], ранее данная норма была закреплена в период 1998-2004 гг.

Установлено, что фактический объем посещений с профилактической целью к врачу-стоматологу превышает планируемый объем, рассчитанный на основе норматива Методических рекомендаций Минздрава России для взрослых в 2,74 раза и для детей - в 5,61. При этом фактическая стоимость превышает стоимость, рассчитанную на основе норматива Методических рекомендаций Минздрава России, для взрослых в 4,19 раза и для детей в 7,59 раза.

Вместе с тем, фактический объем посещений с профилактической целью к врачу-стоматологу меньше планируемого объема, рассчитанного на основе приказов Минздрава России [3-5], регулирующих порядок проведения профилактических стоматологических осмотров, у взрослых в 6,62 раза и у детей в 1,29-2,29 раза в зависимости от планируемой кратности посещений с профилактической целью, определяющей объем посещений населением в разных возрастных группах. В случае приведения указанных объемов посещений в соответствие с порядками проведения профилактических стоматологических осмотров, дефицит финансирования на оплату посещений с профилактической целью может составить от 22,21 до 25,69 млрд руб.

Фактический объем средств, израсходованных на лечение стоматологических заболеваний, составляет 45,46 млрд руб., что в 4 раза превышает фактический объем средств на оплату посещений с профилактической целью.

Планируемые затраты, в соответствии с указанными приказами Минздрава России [3-5], на оказание стоматологической помощи в рамках Программы государственных гарантий, должны составить, в целом, от 74,42 до 77,90 млрд руб. При этом общий объем планируемых посещений в связи с профилактической целью, посещений и обращений по поводу заболеваний, в том числе в неотложной форме, должен составить от 210,69 до 223,55 млн посещений.

Таким образом, разница планируемых и фактических объемов и стоимости медицинской стоматологической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, свидетельствует о необходимости гармонизации документов Минздрава России, регулирующих порядок проведения профилактических осмотров у взрослых и детей, и Программы государственных гарантий.