Одонтопрепарирование при изготовлении несъемных ортопедических конструкций представляет собой крайне травматичную процедуру вследствие удаления больших объемов твердых тканей зуба [1-3]. Травматическая составляющая препарирования включает в себя воздействие на ткани зуба и пульпу таких факторов, как давление, вибрация, высокая температура, сошлифовывание эмали и частично дентина [1, 8], вследствие чего развиваются повышенная проницаемость твердых тканей и гиперчувствительность зубов, увеличивается вероятность патогенного воздействия на твердые ткани и пульпу компонентов ротовой жидкости, микроорганизмов, лекарственных препаратов, материалов для фиксации протезов [1, 3, 4, 6]. Успех ортопедического лечения с использованием несъемных конструкций во многом определяется эффективной защитой препарированных зубов от внешних воздействий и качественной фиксацией протезов [1, 4, 6]. С течением времени в зубе под искусственной коронкой может развиться кариозный процесс разной интенсивности [5, 7]. В связи с этим представляет интерес изучение особенностей морфологической картины кариеса в зубах под ортопедическими конструкциями.

Цель исследования - охарактеризовать морфологическую структуру кариозного поражения твердых тканей зуба, находившегося под искусственной коронкой.

Патоморфологические изменения в дентине зуба, находившегося под искусственной коронкой, изучались на 40 удаленных по медицинским показаниям на амбулаторном приеме декальцинированных зубах у пациентов в возрасте от 35 до 61 года. Основную группу составили 20 удаленных зубов, которые были покрыты искусственными коронками, имели кариозное разрушение и ранее не подвергались эндодонтическому лечению. Группу сравнения составили 20 удаленных зубов без кариозного поражения, из них 10 находились под несъемными ортопедическими конструкциями.

Изготовление декальцинированных срезов включало в себя следующие этапы: фиксацию, декальцинацию, обезвоживание, изготовление блоков и окраску срезов. Изучение микропрепаратов зубов и изготовление микрофотографий проводили с помощью микроскопа DMLS с программным обеспечением («Leica», Германия).

Микропрепараты декальцинированных зубов с кариозным поражением, находившихся под искусственными коронками (основная группа), были представлены сегментом зуба, включающим в себя пришеечный и корневой дентин с цементом, без эмалевой коронки или иногда с сохранением пришеечного сегмента эмали с нарушением упорядоченности полос Шрегера и линий Ретциуса. Постоянно выявлялись кариозные полости, которые в зависимости от наличия или отсутствия сообщения с полостью рта и соотношения с пульповой камерой подразделяли на открытые или замкнутые (рис. 1, 2, см. на цв. вклейке).

Микроскопическое исследование препаратов показало, что во всех 20 зубах имелся глубокий кариес, преимущественно с объемной и открытой кариозной полостью (17 зубов), реже - с замкнутой (3 зуба), в том числе в 3 зубах отмечен сочетанный кариес: глубокий сочетался с поверхностным (2 зуба) или с поверхностным и средним (1 зуб).

Открытые кариозные полости различались по локализации (центральная, эксцентричная, боковая) и распространенности кариозного процесса:

- центральная локализация (9 зубов) - кариозная полость располагалась в коронковом, шеечном и корневом отделах дентина, по центральной оси зуба, достигала пульпарного канала и изредка проникала в его проксимальный сегмент (рис. 3, см. на цв. вклейке)

- эксцентрическая локализация (8 зубов) - кариозная полость располагалась эксцентрично центральной продольной оси зуба, также достигала пульповой камеры и вклинивалась в дентин латеральнее ее стенки (рис. 4, см. на цв. вклейке)

- боковая локализация (3 зуба) - кариозная полость была сформирована по наружному краю пришеечного/шеечного отдела дентина, достигала стенки корневого канала и разрушала ее (рис. 5, см. на цв. вклейке).

По наружному краю пришеечного отдела дентина локализовался и поверхностный кариес. Замкнутая кариозная полость (3 зуба) была сформирована в толще коронкового и (или) пришеечного отдела дентина и располагалась центрально или эксцентрично.

Глубокий кариес, расположенный на жевательной поверхности соответственно центральной оси зуба, достигающий начального сегмента полости зуба, внутренний край кариозной полости по всему ее периметру имеет вид нитевидной петрифицированной полосы, перифокальнее которой микроструктура дентина не изменена. При этом зональность строения дна кариозной полости не прослеживалась. Наружный край дна, как и край кариозной полости имеет вид нитевидной петрифицированной полосы. Примыкающий к ней и перифокальный дентин по большей части - обычного строения. Выявляется очаг иррегулярного (заместительного) дентина, который в виде пробки закрывает начальный сегмент пульпарного канала. В области дна кариозной полости, по одному из краев начальной части пульпарного канала, располагается клиновидный дефект (трещина), край которого в виде тонкой полосы представлен дистрофичным дентином.

При глубоком кариесе, расположенном эксцентрично и простирающемся по боковой поверхности полости зуба, по внутреннему краю верхней части стенки прослеживалась S-образная трещина вследствие дистрофии, фрагментации и лизиса дентина (см. рис. 1). В области дна отмечались нечетко очерченные и условно выделяемые зоны (очаги) микроскопических изменений:

- наружная зона (дно кариозной полости) гомогенизации (размягчения), неравномерно узкая, иногда неоднородной структуры разъединена на 2 слоя цепочкой полиморфных полостей, оптически пустых; в наружном слое - мелкоглыбчатые петрификаты;

- дентин перифокальнее кариозной полости с продольно и поперечно срезанными дентинными канальцами пестрого вида: очагово с интенсивно минерализованными или со слабоминерализованными канальцами;

- в угловой части кариозной полости и соответственно боковой части пульпарной полости - треугольная глубокая трещина, оптически пустая, края которой представлены дистрофичным фрагментированным детритом; у верхушки и по краям трещины - дистрофия, фрагментация и лизис дентина;

- по боковой поверхности пульпарной полости, со стороны кариозной полости и соответственно локализации (в норме) предентина - узловато-удлиненный очаг иррегулярного заместительного дентина, а также распространенная коллагенизация пульпарной ткани с редукцией просвета соответствующего канала и элиминацией одонтобластов.

Исследование микропрепаратов зубов с визуально определяемым кариесом, находившихся под искусственными коронками, показало, что в 80% случаев эмаль отсутствовала, в 20% наблюдений был сохранен пришеечный сегмент эмали. При изучении зубов без кариеса, покрытых ортопедическими коронками, выяснилось, что в 50% наблюдений коронковая эмаль частично была сохранена. Различия между группами по критерию наличия эмали статистически достоверны (по критерию १² Пирсона: १²=20,000а; df=2 для р<0,001).

При изучении микроскопической структуры дентина при наличии кариозного поражения обнаружено: частота равномерной минерализации дентинных канальцев - 20%, очаговой гиперминерализации - 20%, очаговой деминерализации - 15%, очаговой гипер- с деминерализацией - 45%. Равномерная минерализация дентинных канальцев при отсутствии визуально определяемого кариеса наблюдалась в 80% случаев. Очаговая гиперминерализация и очаговая деминерализация встречалась в 20% наблюдений. Установлено, что различия между частотным распределением минерализации дентинных канальцев и наличием кариозной полости были статистически значимы (по критерию १² Пирсона: १²=10,636а; df=3 при р=0,014).

Иррегулярный дентин при наличии кариеса наблюдался в 45% случаев, при отсутствии кариозного поражения - в 30%. Различия частотного распределения выявления иррегулярного дентина были статистически недостоверны (по критерию १² Пирсона с поправкой Фишера: १²=0,625b; df=1 при р=0,350).

При изучении патоморфологической картины кариеса под искусственной коронкой установлено, что структура предентина была не изменена в 20% случаев, дистрофия предентина и одонтобластов обнаруживалась в 10% наблюдений, гипертрофия предентина и элиминация одонтобластов - в 15%, дистрофия предентина и элиминация одонтобластов - в 55%. При исследовании микропрепаратов зубов без визуально определяемого кариеса структура предентина была не изменена в 10% случаев, дистрофия предентина и одонтобластов обнаруживалась в 70% наблюдений, гипертрофия предентина и элиминация одонтобластов - в 20%. Различия частотного распределения выявления структуры предентина в зависимости от наличия кариеса были статистически значимы (по критерию १² Пирсона: १²=14,000а; df=3 при р=0,003).

При морфологическом исследовании микропрепаратов зубов без визуально определяемого кариеса обнаружились в 10% случаев одиночные поверхностные открытые кариозные полости по наружному краю шеечного отдела дентина, в 20% - поверхностные замкнутые кариозные полости на боковой поверхности пришеечного и корневого дентина. Поверхностный кариес в области боковой поверхности корневого отдела дентина был представлен мелким очагом дистрофии и глыбчатого распада с формированием эрозии и слабовыраженной дисминерализацией краевого (перифокального) дентина, поверхностный кариес в области боковой поверхности шеечного дентина - мелким очагом дистрофии и распада дентина с формированием поверхностной эрозии, изъеденные края и дно которой представлены гиперминерализованным распадающимся дентином; перифокально - краевой дентин в виде неравномерно широкой полосы с гипо-, гипер- и дисминерализацией дентинных канальцев с утолщением, пылевидным распадом, изредка - сегментацией.

Исследование позволяет сделать следующие выводы:

- во всех изученных зубах, находившихся под искусственными коронками, отмечен глубокий кариес, преимущественно с открытой кариозной полостью (17 зубов), реже - с замкнутой (3 зуба), в том числе в 3 зубах имелся сочетанный кариес;

- открытые кариозные полости различались по локализации (центральная, эксцентричная, боковая) и распространенности кариозного процесса;

- при наличии кариозного поражения равномерная минерализация дентинных канальцев встречалась в 20% случаев, при отсутствии визуально определяемого кариеса - в 80% (р=0,014);

- структура предентина в зубах под искусственными коронками с визуально определяемым кариесом была не изменена в 20% наблюдений, дистрофия предентина и одонтобластов - в 10%, гипертрофия предентина и элиминация одонтобластов - в 15%, дистрофия предентина и элиминация одонтобластов - в 55%; в зубах без кариеса, находившихся под коронками, структура предентина была не изменена в 10% случаев, дистрофия предентина и одонтобластов обнаруживалась в 70% наблюдений, гипертрофия предентина и элиминация одонтобластов - в 20% (р=0,003);

- установлены микроскопические изменения краевых и перифокальных отделов дентина, дна кариозной полости и проксимального отдела корневого канала в зависимости от локализации кариозной полости, распространенности кариозного процесса и дистанционного соотношения кариозного разрушения с полостью пульпы зуба.