Использование аутофибробластов при хирургическом лечении пародонтита

Проблема лечения воспалительных заболеваний пародонта актуальна ввиду их высокой распространенности среди населения [1, 3, 4]. Хирургическое лечение является основным методом устранения очагов костной деструкции [4, 6, 7]. За последние 2 десятилетия в пародонтологии активно развивается новое направление реконструктивной хирургии — тканевая инженерия (tissue engineering). В его основу легло использование для стимулирования регенерации тканевых структур факторов роста, продуцируемых многими клетками, а также самих клеток, выращиваемых в культуральных средах, в частности аутофибробластов и продуцируемых ими биологически активных веществ. Фибробласты представляют собой основу клеточного компонента соединительной ткани [2, 5, 8, 9].

Цель работы — изучение по данным клинических и лабораторных исследований эффективности использования аутофибробластов, выделенных из прикрепленной слизистой десны, в сочетании с остеопластическим материалом при проведении лоскутных операций у лиц с пародонтитом средней и тяжелой степеней.

Хирургическое лечение проводили 9 пациентам (5 мужчин и 4 женщин) 36—49 лет с пародонтитом средней и тяжелой степеней (К05.31 согласно МКБ 10-С).

Были сформированы две группы больных: у которых использовали гидроксиапатит-99 в сочетании с культурой аутофибробластов в концентрации 2·10⁷ кл/г (1-я группа) и только ГАП-99 (2-я группа). При этом у каждого пациента на разных сегментах челюстей производили вмешательства обоих видов. Лоскутные операции выполняли по методике Видмана—Неймана.

Лечение проведено в области 32 зубов с подсадкой ГАП-99 в сочетании с аутофибробластами в концентрации 2·10⁷ кл/г (1-я группа) и в области 34 зубов с подсадкой только ГАП-99 (2-я группа).

Для клинической оценки состояния тканей пародонта использовали следующие индексы: индекс кровоточивости (H. Muhlemann в модификации I. Cowell, 1975); индекс гигиены J. Silness — H. Loe (1967); тяжесть пародонтита определяли по пародонтальному индексу A. Russel (1956); определяли глубину ПК и подвижность зубов (Miller, Fleszar 1980).

Для количественной оценки степени убыли альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти использовали индекс деструкции альвеолярной кости (индекс Фукса). Степень поражения фуркаций в горизонтальном направлении определяли по Hamp (1975), вертикальную убыль кости от фуркации оценивали по D. Tarnow, P. Fletcher (1984).

Метрические параметры десны и ПК изучали с использованием градуированного пародонтального зонда и автоматизированной компьютерной диагностической системы Флорида Проуб (США).

Кровоток в десне определяли методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью анализатора ЛАКК-02 (НПП «ЛАЗМА», Москва). Состояние микроциркуляции оценивали по показателю микроциркуляции М, характеризующему уровень капиллярного кровотока, и коэффициенту вариаций K_v, отражающему вазомоторную активность микрососудов.

Компьютерную томографию костей челюсти осуществляли на компьютерном томографе New Tom 3G («Nim S.r.l.», Италия), ортопантомографию — на аппарате ORTHOPHOS XG.

Повторные обследования проводили через 1, 3 и 6 мес, рентгенологические — через 6 мес.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью программы Statistica 7.0 (США). Количественные результаты исследования представлены выборочной средней и ошибкой выборочной средней. Проверку на нормальность распределения проводили с помощью индекса Колмогорова—Смирнова. Ввиду отличия выборок от нормального распределения средние сравнивали с помощью критерия Манна—Уитни, а показатели в динамике — по критерию Вилкоксона.

Хирургическое лечение выполняли после предоперационной подготовки, которая включала в себя: снятие над- и поддесневых зубных отложений; местную противовоспалительную терапию; функциональное избирательное пришлифовывание; устранение дефектов твердых тканей зубов и налетретенционных факторов. Все пациенты были обучены правилам гигиены рта; операции производили только после достижения пациентами устойчивого уровня чистки зубов.

На 1-м этапе у пациентов после первичного исследования осуществляли забор биоптата. При этом иссекали участок слизистой оболочки размером 2×2 мм со стороны преддверия полости рта, твердого неба или ретромолярного пространства. Полученный биоптат помещали в герметичную стерильную пробирку с питательной средой и антибиотиком, которую доставляли в лабораторию не позже чем через 3 дня с момента забора. В лаборатории первичную клеточную культуру фибробластов получали в течение 3 нед путем обработки биоптата протеолитическими ферментами с последующим культивированием в специально подобранных средах и условиях, способствующих выделению большого количества пролиферативно-активных жизнеспособных фибробластов.

Динамика пародонтальных индексов у больных 1-й и 2-й групп после операции представлена в табл. 1.

Исходно определялись достаточно глубокие ПК (>6 мм) и большая потеря прикрепления, что закономерно сопровождалось выраженной подвижностью зубов. Индекс Фукса у пациентов 1-й группы составил 0,47±0,03, 2-й — 0,49±0,07, что соответствовало степени деструкции костной ткани альвеолярной части (отростка) в пределах от ¹/₂ до ²/₃ длины корня.

Исходное состояние тканей пародонта в участках вмешательства было идентичным.

Клиническое течение послеоперационного периода в группах исследования и контроля практически не различалось. На протяжении первых 3 сут наблюдались умеренный коллатеральный отек мягких тканей, незначительная гиперемия лоскута и его болезненность при пальпации. На 7-е сутки явления операционной травмы исчезали.

У пациентов обеих групп индексы гигиены, кровоточивости и гингивальный индекс в послеоперационный период (через 1 мес после операции) отражали благоприятную динамику состояния десны и гигиены рта. Выраженность воспалительных изменений десны (по индексу кровоточивости) последовательно снижалась с высоким градиентом к 6 мес после операции в обеих группах с дальнейшей стабилизацией показателей на низких уровнях.

Достижение стабильно хорошей гигиены полости рта (индекс Silness—Loe — <0,5) через 6 мес после операции встречалось в половине наблюдений (соответственно 50 и 52,9%).

Глубина ПК прогрессивно снижалась в обеих группах. Однако во 2-й группе после 3 мес отмечалась стабилизация показателей, тогда как в 1-й группе имело место дальнейшее уменьшение глубины ПК. Вследствие этого через 6 мес после операции в 1-й группе глубина ПК была меньше (3,7±0,4 мм), во 2-й — 4,1±0,2 мм.

Показатели фуркационных поражений в горизонтальном и вертикальном направлениях у пациентов 1-й и 2-й групп до операции и в разные сроки после нее отражены в табл. 2.

К 6 мес после операции показатели улучшились незначительно. Однако статистически достоверных различий в группах по показателям не выявлено.

Прирост зубодесневого прикрепления — ключевой клинический показатель эффективности хирургического и регенеративного лечения тканей пародонта. Увеличение этого показателя в послеоперационный период у пациентов обеих групп отражено на рисунке.

Анализ представленных данных показал, что у пациентов 1-й группы через 6 мес после операции прирост зубодесневого прикрепления статистически достоверно был больше, чем во 2-й группе.

На ОПГ и томограммах костей челюстей в динамике у пациентов обеих групп были отмечены уменьшение костных и фуркационных дефектов разной степени, уплотнение костной структуры, восстановление межальвеолярных перегородок. Через 6 мес на ОПГ в обеих группах обнаруживалась нормализация костного рисунка при сохранении на отдельных участках очагов остеосклероза:

— контур альвеолярной кости становился четким;

— межальвеолярные перегородки приобретали дугообразную форму;

— костные карманы уменьшались.

В табл. 3

Параметры микроциркуляции в тканях десны в норме составляют для М: 18—20 усл.ед., для K_v: 12—13%. Исходно повышенные показатели ЛДФ отражали типичную для воспаления гиперемию в микроциркуляторном русле. Достоверное снижение показателя микроциркуляции М с его нормализацией у больных обеих групп наблюдалось через 6 мес после операции.

Вазомоторная активность микрососудов у пациентов обеих групп снижалась через 1 мес после операции и нормализовалась через 3 мес после нее. Межгрупповые различия показателей ЛДФ отсутствовали.

Таким образом, проведение лоскутных операций с использованием остеопластического материала как в сочетании с культурой аутофибробластов, так и без них обеспечивает в отдаленные сроки благоприятный эффект. Однако отсутствие существенных различий между исследуемыми группами в сроки 1, 3 и 6 мес после операции диктует необходимость либо более длительных сроков наблюдения, в которые, возможно, могут проявиться различия, либо дальнейшего совершенствования методики комбинированного лечения, в частности изменение концентрации культуры клеток.