Эндоскопические и лабораторные данные в диагностике травматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава

По данным разных научных источников, от 25 до 65% населения России имеют нарушения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) разной формы [1]. Наиболее часто встречаются мышечно-суставные дисфункции, нередко являющиеся последствием травм. Почти 98% травм нижней челюсти (НЧ) приводят к тем или иным внутренним нарушениям ВНЧС. Ввиду высокой частоты названной патологии необходимо совершенствование методов ее диагностики [5, 6]. К причинам возникновения мышечно-суставных нарушений относятся механические (удар, ушиб, резкое чрезмерное открывание рта, перелом, вывих и т.д.) травмы, приводящие к артикулярным и неартикулярным заболеваниям ВНЧС [4]. Точная топическая диагностика повреждений ВНЧС — сложная задача даже при использовании всего арсенала методов исследования — магнитно-ядерного резонанса, компьютерной томографии (КТ), аксиографии и т.д. [2, 5].

Анализируя результаты комплексного обследования, достаточно сложно определить характер внутренних нарушений в суставе. Диагностическое артроскопическое исследование ВНЧС дает возможность выявить ряд критериев, необходимых для постановки точного диагноза. Эндоскопическое исследование ВНЧС может быть проведено пациенту как с диагностической, так и с лечебной целью. Оно показано при подавляющем большинстве внутренних нарушений ВНЧС. Диагностическая артроскопия в процессе ее проведения может перерасти в лечебную процедуру, что является значительным преимуществом данного диагностического метода перед другими [5]. При проведении артроскопического исследования можно с диагностической целью произвести забор суставной жидкости, так как ее состав определяется состоянием обменных процессов между суставной полостью и сосудистым руслом организма. Суставная жидкость образуется и постоянно пополняется вследствие транссудации из крови, секреции синовиальных клеток покровного слоя синовиальной оболочки, а также за счет продуктов метаболизма клеточных элементов, регенерации клеток и основного вещества синовиальной оболочки. Как компонент внутренней среды сустава, синовия быстро, тонко и адекватно отражает состояние синовиальной оболочки, хряща, сосудистого русла, микроциркуляции в суставе в конкретный период его жизнедеятельности [3].

Цель нашего исследования — совершенствование диагностической методики при травматических повреждениях ВНЧС.

На кафедре хирургической стоматологии с челюстно-лицевой хирургией обследованы 27 пациентов с разными видами внутрисуставных нарушений. Всем больным проводилось комплексное обследование по стандартной методике, включающей в себя рентгенографию, магнитно-резонансную томографию и КТ. Следующим лечебно-диагностическим этапом была двухканальная артроскопия ВНЧС, в процессе которой проводился забор суставной жидкости с целью последующего биохимического исследования. Синовиальная жидкость доставлялась в лабораторию не позже чем через 3 ч после забора в вакуумных пробирках Эппендорф фирмы «Минимед». Заморозка материала производилась в этот же день в медицинском морозильнике при температуре –40 оС. Исследования проводились в клинико-диагностической лаборатории ЦНИЛ ВГМА им. Н.Н. Бурденко совместно с сотрудниками лаборатории на сертифицированном оборудовании с использованием унифицированных методик. Из 27 обследованных у 15 обнаружен подвывих суставного диска, еще у 7 — рецидивирующий вывих и у остальных 5 — хронический вывих суставного диска.

При выполнении артроскопии получены следующие данные. У больных с диагнозом подвывиха суставного диска при артроскопическом исследовании задисковая ткань имела цвет оттенков розового (рис. 1, а, см. на цв. вклейке).

У больных с рецидивирующим вывихом суставного диска цвет задисковой ткани в области суставной ямки был желто-белым (рис. 2, а, см. на цв. вклейке).

Артроскопическая картина у больных с хроническим вывихом суставного диска выглядела следующим образом: в области суставной ямки — измененная задисковая ткань, которая соединялась с барабанной частью под острым углом (рис. 3, а, см. на цв. вклейке);

Результаты биохимического исследования суставной жидкости при разных формах внутрисуставных повреждений представлены в таблице.

Анализ полученных данных показал, что синовиальная жидкость у больных с подвывихом суставного диска достаточно прозрачна, не имеет примесей и осадка и в то же время характеризуется наличием волокон фибриногена; кроме того, отмечались снижение альбуминовой фракции, увеличение содержания общего белка, снижение количества иммуносывороточных глобулинов и повышенная активность ЛДГ. Все это свидетельствует об увеличении проницаемости синовиальных оболочек и вялотекущем развитии воспалительного процесса.

Описанные изменения были обнаружены и у больных с рецидивирующим вывихом суставного диска, однако выражены они были более ярко. Волокна фибриногена занимали все поля зрения. Отмечалось увеличение активности ЩФ, нейтрофилов и вместе с тем — снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов и альбуминовой фракции более чем в 2 раза.

У больных с хроническим вывихом суставного диска в нативном препарате определялось значительное увеличение количества волокон фибриногена и нейтрофилов во всех полях зрения. Наблюдалось также значительное повышение (более чем в 3 раза) содержания ЛДГ.

Таким образом, можно предположить, что появление фибриногена, увеличение активности ЛДГ, ЩФ и снижение альбуминовой фракции свидетельствуют о динамическом развитии воспаления и приводят к значительному увеличению проницаемости синовиальных оболочек. Это в свою очередь вызывает выпадение фибрина на суставных поверхностях и, как следствие, — нарушение подвижности в суставе. Увеличение активности ЩФ, на наш взгляд, является маркером повышения метаболизма костной ткани. Наблюдаемые изменения биохимической картины, как нам представляется, можно рассматривать как предвестники развития остеоартроза в суставе.

Данные, полученные в результате исследования, позволяют предположить наличие корреляции между степенью патологических изменений внутрисуставных структур ВНЧС и биохимическими показателями при травматических повреждениях ВНЧС. Рассмотренные в исследовании группы заболеваний могут быть классифицированы как последовательные этапы развития патологического процесса, пусковым механизмом которого является травма ВНЧС. Установленные закономерности дают возможность с высокой степенью точности диагностировать рассматриваемую группу заболеваний и планировать комплексное лечение.