Этапы восстановления костного и мягкотканного объема верхней челюсти при дентальной имплантации (методологические и методические аспекты)

Современное состояние методологических и методических вопросов дентальной имплантологии может быть охарактеризовано, исходя из имеющегося научно-практического материала в виде фактуальных и концептуальных знаний.

Область фактуализации огромна и продолжает активно пополняться все новыми данными разного уровня доказательности: описание клинических случаев, мнение экспертов, контролируемые исследования, систематические обзоры. Большой объем знаний такого рода на фоне отсутствующего общего понимания ограничивает их использование.

Область концептуальных знаний, напротив, весьма невелика и нуждается в своем расширении, в том числе — за счет более современных взглядов на теоретические предпосылки, методологических обоснований; более внятных методических приемов, а значит, более четких рекомендаций для практики.

Остеоинтеграция — системообразующий фактор при проведении стоматологического имплантологического лечения, главной целью которого является создание системы: «кость — имплантат — окружающие мягкие ткани — протез» [1]. При наличии достаточного объема альвеолярной костной ткани челюстей процесс заживления носит характер первичного и протекает в наиболее благоприятном варианте контактного остеогенеза: травма — воспаление — пролиферация и дифференцировка остеогенных клеток — остеоид — костная ткань. Последняя органотипична, т.е. равна по структурно-функциональным свойствам своему макро- и микроокружению. В условиях недостатка альвеолярного костного объема челюстей при проведении реконструктивных вмешательств в вышеназванной системе происходит изменение площади детерминант костного вещества, и системообразующим фактором становится репаративная регенерация. При этом, как правило, запускается процесс вторичного заживления в менее благоприятном варианте дистантного репаративного остеогенеза: травма — воспаление — фиброзно-хрящевая ткань — пролиферация и дифференцировка остеоидных клеток — остеоид — костная ткань. Последняя представляет собой костный регенерат, в котором выделяются структурные компоненты: костный матрикс, фиброзно-хрящевой матрикс, низкодифференцированная кость, лакуны, фиброзная ткань.

Репаративная регенерация в одном из своих частных проявлений — это восстановительный морфогенез костной ткани челюстей в ответ на хирургическую травму, который может иметь 2 формы: 1-я — ортотопический остеогенез, когда формирование кости происходит при непосредственном контакте с костными структурами макро- и микроуровня, например со стенками дефекта; 2-я — гетеротопический остеогенез, когда роль в формировании кости играет не столько контакт с костными структурами, сколько регенераторное макро- и микроокружение.

Согласно Р.П. Самусеву [5], альвеолярная костная ткань челюстей относится к категории плоских костей и по структуре представляет собой пластинчатую кость, которая подвергается постоянной перестройке (ремоделированию), поэтому характеризуется как метаболически активная, иначе — незрелая кость. Ремоделирование кости включает в себя процесс деструкции сформированной генерации остеонов с заменой новыми по механизму вторичного развития кости, т.е. на основе гиалиновой хрящевой матрицы, развития кости. При этом костные пластинки толщиной 3—7 мкм образуются за счет аппозиционного, иначе — наружного роста [3].

Экспериментальные данные A. Sculean [6] свидетельствуют о том, что потенциал репаративной регенерации альвеолярной кости по высоте составляет не более 25% от исходного объема.

Применительно к планированию, проведению и прогнозированию стоматологического имплантологического лечения альвеолярный костный объем челюстей может быть представлен следующим образом: доступный, необходимый и достаточный (восстановленный).

Под доступным объемом кости понимают тот объем, при котором теоретически возможно установление имплантата, если соблюдены условия, необходимые для остеоинтеграции (непрогнозируемый хирургический аспект лечения).

Необходимый объем — это минимальное количество костной ткани, требующееся для установки имплантата, который может функционировать в данной клинической ситуации исходя из ограничений и факторов риска (прогнозируемый хирургический аспект лечения).

Достаточный (восстановленный) объем — это оптимальное количество кости, которое может быть задействовано в данной клинической ситуации для установки имплантатов и полноценного протезирования, исходя из адекватной эстетики и долговременного функционирования(прогнозируемые хирургический и ортопедический аспекты лечения [2, 4]).

Таким образом, обеспечение положительного прогноза результатов восстановления костного и мягкотканного объема челюстей, а также дентальной имплантации, следование хирургическим принципам минимальной инвазивности диктуют необходимость использования этапного подхода.

Приводим клинический пример.

Пациентка Ю., 1989 г. рождения, в октябре 2010 г. обратилась в профильное отделение кафедры реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО с жалобами на отсутствие зубов, затрудненное пережевывание пищи, неудовлетворенность имеющимся съемным протезом.

Из анамнеза: в марте 2005 г. была проведена операция удаления остеокластомы верхней челюсти справа в объеме удаления зубов 1.4—1.7, резекции альвеолярного отростка и тела верхней челюсти. Результат патогистологического исследования: гигантоклеточный эпулис.

Проводилось динамическое наблюдение с рентгенологическим контролем, рецидива не было.

На основании клинико-лабораторных и рентгенологических данных поставлен диагноз: частичное отсутствие зубов верхней челюсти, выраженная деформация верхней челюсти справа вследствие отсутствия костной ткани тела и альвеолярного отростка.

Лечение проводилось в 3 этапа.

1-й этап (28.11.11): синус-лифтинг, антропластика справа с разобщением слизистой оболочки пазухи и слизистой оболочки полости рта. Была использована комбинация остеопластических материалов: депротеинизированный ксенокостный матрикс, деминерализованная аллокость, трикальцийфосфатная керамика в сочетании с тромбоцитарным концентратом. Зона реконструкции изолирована резорбируемой коллагеновой мембраной. Заживление первичным натяжением. Швы сняты на 7—14-е сутки (рис. 1).

2-й этап (19.04.12): контурная мягкотканная пластика с использованием титановой сетки (запланирован и проведен через 6 мес после 1-го (рис. 2).

3-й этап (27.06.12): удаление титановой сетки, направленная костная регенерация с помощью резорбируемой коллагеновой мембраны с использованием аутокостной стужки и комбинации остеопластических материалов: депротеинизированного ксенокостного матрикса, деминерализованной аллокости, трикальцийфосфатной керамики в сочетании с тромбоцитарным концентратом, непосредственная имплантация в области 1.4, 1.5, 1.6 (запланирован и проведен через 2 мес после 2-го; рис. 3—6).

Регенераторный потенциал тканевого и органного уровня представляется интегральной характеристикой, объединяющей возможности восстановительного/заместительного гистоморфогенеза с факторами направленного внешнего воздействия и влияния.

Описанный клинический случай является одним из примеров проведения стоматологического имплантологического лечения в условиях выраженной деформации верхней челюсти в результате хирургического лечения гигантоклеточного эпулиса.

Продемонстрированы положительные результаты этапов восстановительного лечения в области верхней челюсти справа — синус-лифтинга, антропластики, контурной мягкотканной пластики, направленной костной регенерации с непосредственной имплантацией. Планирование объема названных этапов было основано на прогнозируемой и последовательной реализации репаративного регенераторного потенциала тканей челюстно-лицевой области.