Ломакин М.В.

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Кузюкова А.А.

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Героев В.Н.

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Смбатян Б.С.

Отдел общей патологии ФГБУ «ЦНИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», ФГБУ «НИИ морфологии человека РАМН», кафедра имплантологии и реконструктивной хирургии полости рта стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Солощанский И.И.

Кафедра реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Белоплотова М.А.

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Филатова А.С.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Этапы восстановления костного и мягкотканного объема верхней челюсти при дентальной имплантации (методологические и методические аспекты)

Авторы:

Ломакин М.В., Кузюкова А.А., Героев В.Н., Смбатян Б.С., Солощанский И.И., Белоплотова М.А., Филатова А.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Стоматология. 2013;92(3): 65‑68

Просмотров: 1160

Загрузок: 45


Как цитировать:

Ломакин М.В., Кузюкова А.А., Героев В.Н., Смбатян Б.С., Солощанский И.И., Белоплотова М.А., Филатова А.С. Этапы восстановления костного и мягкотканного объема верхней челюсти при дентальной имплантации (методологические и методические аспекты). Стоматология. 2013;92(3):65‑68.
Lomakin MV, Kuziukova AA, Geroev VN, Smbatyan BS, Soloshchanskiĭ II, Beloplotova MA, Filatova AS. Guidelines for staged maxilla bone and soft tissue augmentation. Stomatology. 2013;92(3):65‑68. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Оцен­ка сос­то­яния ор­га­нов и тка­ней рта у лиц с де­фек­та­ми зуб­ных ря­дов на фо­не ме­та­бо­ли­чес­ко­го син­дро­ма. Сто­ма­то­ло­гия. 2024;(3):31-38
Аутот­рансплан­та­ция зу­ба как аль­тер­на­ти­ва ден­таль­ной им­план­та­ции. Сто­ма­то­ло­гия. 2024;(3):59-66
Осо­бен­нос­ти мик­ро­би­оты по­лос­ти рта у па­ци­ен­тов с са­хар­ным ди­абе­том 2-го ти­па на фо­не ден­таль­ной им­план­та­ции. Рос­сий­ская сто­ма­то­ло­гия. 2024;(2):21-26
Це­ле­со­об­раз­ность при­ме­не­ния в прак­ти­ке сто­ма­то­ло­ги­чес­ких бо­лез­ней ме­та­бо­ли­чес­ких из­ме­не­ний кос­тной тка­ни при об­сле­до­ва­нии па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­кой бо­лез­нью по­чек. Рос­сий­ская сто­ма­то­ло­гия. 2024;(3):16-22
Пер­спек­ти­вы раз­ра­бот­ки оте­чес­твен­ных инстру­мен­тов для ден­таль­ной им­план­та­ции в раз­лич­ных кли­ни­чес­ких ус­ло­ви­ях. Рос­сий­ская сто­ма­то­ло­гия. 2024;(4):4-11
Срав­ни­тель­ный ана­лиз сос­то­яния мик­ро­цир­ку­ля­тор­но­го рус­ла сли­зис­той обо­лоч­ки рта у лиц с ме­та­бо­ли­чес­ким син­дро­мом в ас­пек­те про­ве­де­ния ор­то­пе­ди­чес­кой сто­ма­то­ло­ги­чес­кой ре­аби­ли­та­ции. Сто­ма­то­ло­гия. 2024;(6-2):15-22
Вы­бор мо­де­ли для оп­ре­де­ле­ния пер­вич­ной ста­биль­нос­ти ден­таль­ных им­план­та­тов в рам­ках эк­спе­ри­мен­таль­но­го ис­сле­до­ва­ния. Сто­ма­то­ло­гия. 2024;(6-2):53-57
Эк­спе­ри­мен­таль­ная оцен­ка при­ме­не­ния ал­ло­ген­но­го би­ома­те­ри­ала пос­ле хо­ло­до­вой трав­мы ко­жи у крыс. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(3):275-282
Ос­си­фи­ка­ция дес­ны над внут­ри­кос­тным им­план­та­том. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(6):70-73
Мор­фо­ло­ги­чес­кие осо­бен­нос­ти ре­па­ра­тив­ной ре­ге­не­ра­ции при вос­па­ли­тель­ной ре­ак­ции сли­зис­той обо­лоч­ки по­лос­ти но­са пос­ле трав­мы: эк­спе­ри­мен­таль­ное ис­сле­до­ва­ние. Рос­сий­ская ри­но­ло­гия. 2024;(4):254-261

Современное состояние методологических и методических вопросов дентальной имплантологии может быть охарактеризовано, исходя из имеющегося научно-практического материала в виде фактуальных и концептуальных знаний.

Область фактуализации огромна и продолжает активно пополняться все новыми данными разного уровня доказательности: описание клинических случаев, мнение экспертов, контролируемые исследования, систематические обзоры. Большой объем знаний такого рода на фоне отсутствующего общего понимания ограничивает их использование.

Область концептуальных знаний, напротив, весьма невелика и нуждается в своем расширении, в том числе — за счет более современных взглядов на теоретические предпосылки, методологических обоснований; более внятных методических приемов, а значит, более четких рекомендаций для практики.

Остеоинтеграция — системообразующий фактор при проведении стоматологического имплантологического лечения, главной целью которого является создание системы: «кость — имплантат — окружающие мягкие ткани — протез» [1]. При наличии достаточного объема альвеолярной костной ткани челюстей процесс заживления носит характер первичного и протекает в наиболее благоприятном варианте контактного остеогенеза: травма — воспаление — пролиферация и дифференцировка остеогенных клеток — остеоид — костная ткань. Последняя органотипична, т.е. равна по структурно-функциональным свойствам своему макро- и микроокружению. В условиях недостатка альвеолярного костного объема челюстей при проведении реконструктивных вмешательств в вышеназванной системе происходит изменение площади детерминант костного вещества, и системообразующим фактором становится репаративная регенерация. При этом, как правило, запускается процесс вторичного заживления в менее благоприятном варианте дистантного репаративного остеогенеза: травма — воспаление — фиброзно-хрящевая ткань — пролиферация и дифференцировка остеоидных клеток — остеоид — костная ткань. Последняя представляет собой костный регенерат, в котором выделяются структурные компоненты: костный матрикс, фиброзно-хрящевой матрикс, низкодифференцированная кость, лакуны, фиброзная ткань.

Репаративная регенерация в одном из своих частных проявлений — это восстановительный морфогенез костной ткани челюстей в ответ на хирургическую травму, который может иметь 2 формы: 1-я — ортотопический остеогенез, когда формирование кости происходит при непосредственном контакте с костными структурами макро- и микроуровня, например со стенками дефекта; 2-я — гетеротопический остеогенез, когда роль в формировании кости играет не столько контакт с костными структурами, сколько регенераторное макро- и микроокружение.

Согласно Р.П. Самусеву [5], альвеолярная костная ткань челюстей относится к категории плоских костей и по структуре представляет собой пластинчатую кость, которая подвергается постоянной перестройке (ремоделированию), поэтому характеризуется как метаболически активная, иначе — незрелая кость. Ремоделирование кости включает в себя процесс деструкции сформированной генерации остеонов с заменой новыми по механизму вторичного развития кости, т.е. на основе гиалиновой хрящевой матрицы, развития кости. При этом костные пластинки толщиной 3—7 мкм образуются за счет аппозиционного, иначе — наружного роста [3].

Экспериментальные данные A. Sculean [6] свидетельствуют о том, что потенциал репаративной регенерации альвеолярной кости по высоте составляет не более 25% от исходного объема.

Применительно к планированию, проведению и прогнозированию стоматологического имплантологического лечения альвеолярный костный объем челюстей может быть представлен следующим образом: доступный, необходимый и достаточный (восстановленный).

Под доступным объемом кости понимают тот объем, при котором теоретически возможно установление имплантата, если соблюдены условия, необходимые для остеоинтеграции (непрогнозируемый хирургический аспект лечения).

Необходимый объем — это минимальное количество костной ткани, требующееся для установки имплантата, который может функционировать в данной клинической ситуации исходя из ограничений и факторов риска (прогнозируемый хирургический аспект лечения).

Достаточный (восстановленный) объем — это оптимальное количество кости, которое может быть задействовано в данной клинической ситуации для установки имплантатов и полноценного протезирования, исходя из адекватной эстетики и долговременного функционирования(прогнозируемые хирургический и ортопедический аспекты лечения [2, 4]).

Таким образом, обеспечение положительного прогноза результатов восстановления костного и мягкотканного объема челюстей, а также дентальной имплантации, следование хирургическим принципам минимальной инвазивности диктуют необходимость использования этапного подхода.

Приводим клинический пример.

Пациентка Ю., 1989 г. рождения, в октябре 2010 г. обратилась в профильное отделение кафедры реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО с жалобами на отсутствие зубов, затрудненное пережевывание пищи, неудовлетворенность имеющимся съемным протезом.

Из анамнеза: в марте 2005 г. была проведена операция удаления остеокластомы верхней челюсти справа в объеме удаления зубов 1.4—1.7, резекции альвеолярного отростка и тела верхней челюсти. Результат патогистологического исследования: гигантоклеточный эпулис.

Проводилось динамическое наблюдение с рентгенологическим контролем, рецидива не было.

На основании клинико-лабораторных и рентгенологических данных поставлен диагноз: частичное отсутствие зубов верхней челюсти, выраженная деформация верхней челюсти справа вследствие отсутствия костной ткани тела и альвеолярного отростка.

Лечение проводилось в 3 этапа.

1-й этап (28.11.11): синус-лифтинг, антропластика справа с разобщением слизистой оболочки пазухи и слизистой оболочки полости рта. Была использована комбинация остеопластических материалов: депротеинизированный ксенокостный матрикс, деминерализованная аллокость, трикальцийфосфатная керамика в сочетании с тромбоцитарным концентратом. Зона реконструкции изолирована резорбируемой коллагеновой мембраной. Заживление первичным натяжением. Швы сняты на 7—14-е сутки (рис. 1).

Рисунок 1. Ортопантомограмма (ОПТГ) от 06.12.11.

2-й этап (19.04.12): контурная мягкотканная пластика с использованием титановой сетки (запланирован и проведен через 6 мес после 1-го (рис. 2).

Рисунок 2. Адаптированная по форме дефекта титановая сетка фиксирована микровинтами, пространство под ней заполнено PRP.

3-й этап (27.06.12): удаление титановой сетки, направленная костная регенерация с помощью резорбируемой коллагеновой мембраны с использованием аутокостной стужки и комбинации остеопластических материалов: депротеинизированного ксенокостного матрикса, деминерализованной аллокости, трикальцийфосфатной керамики в сочетании с тромбоцитарным концентратом, непосредственная имплантация в области 1.4, 1.5, 1.6 (запланирован и проведен через 2 мес после 2-го; рис. 3—6).

Рисунок 3. Ортопедическая диагностика (клиническая ситуация исходная (а) и после синус-лифтинга (б), антропластики (в) и контурной мягко тканной пластики (г).
Рисунок 4. Установлены имплантаты на уровне 1.4, 1.5, 1.6 отсутствующих зубов.
Рисунок 5. ОПТГ через 6 мес после имплантации (стрелками обозначены границы вновь образованной костной ткани).
Рисунок 6. Состояние после 2-го хирургического этапа от 24.12.12.

Регенераторный потенциал тканевого и органного уровня представляется интегральной характеристикой, объединяющей возможности восстановительного/заместительного гистоморфогенеза с факторами направленного внешнего воздействия и влияния.

Описанный клинический случай является одним из примеров проведения стоматологического имплантологического лечения в условиях выраженной деформации верхней челюсти в результате хирургического лечения гигантоклеточного эпулиса.

Продемонстрированы положительные результаты этапов восстановительного лечения в области верхней челюсти справа — синус-лифтинга, антропластики, контурной мягкотканной пластики, направленной костной регенерации с непосредственной имплантацией. Планирование объема названных этапов было основано на прогнозируемой и последовательной реализации репаративного регенераторного потенциала тканей челюстно-лицевой области.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.