Введение

Несмотря на значительные достижения в изучении процессов заживления в полости носа и околоносовых пазухах после ринохирургических вмешательств, многими авторами отмечается переход репаративной регенерации в патологическую, что приводит к морфологическим изменениям эпителия, нарушениям его основных функций, бактериальной колонизации слизистой оболочки и хронизации процесса [1—3]. Большинство используемых лекарственных средств не оказывают прямого действия на поврежденный эпителий полости носа. В литературе приводятся единичные работы, подтверждающие клиническую или экспериментальную эффективность назначения препаратов, регулирующих репаративную регенерацию в очаге альтерации слизистой оболочки полости носа [4—6]. Следует отметить, что мнения авторов об эффективности некоторых препаратов расходятся. Не проведена сравнительная характеристика эффективности репарантов с разными механизмами действия [7, 8]. Поэтому поиск и изучение эффективности препаратов, восстанавливающих клеточные элементы, способствующих активации и нормализации репаративных процессов, остаются актуальными.

Цель исследования — выполнить сравнительную оценку клинической эффективности репарантов с разными механизмами действия у больных после ринохирургических вмешательств.

Материал и методы

Обследованы 166 пациентов обоего пола в возрасте от 19 до 50 лет с искривлением носовой перегородки и вазомоторным ринитом после ринохирургических вмешательств (септопластика с вазотомией нижних носовых раковин). Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации, принятой Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации в 1975 г., ее пересмотренных вариантов (2000, 2008, 2013), положениями Конвенции Совета Европы о правах человека и биомедицине (1997), Всемирной организации здравоохранения, Международного совета медицинских научных обществ, Международного кодекса медицинской этики (1983). Каждый пациент подписал информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Соответствие всем этическим требованиям проведенной исследовательской работы подтверждено заключением комиссии по вопросам биоэтики ГУ ЛНР «Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки» (протокол №3 от 09.06.2021).

Все пациенты распределены в 4 группы в зависимости от проводимой терапии. Пациентам 1-й группы (n=36) выполняли стандартный послеоперационный уход за носовой полостью: это антибактериальная терапия цефалоспоринами 3-го поколения, анальгетики в течение 2—3 дней, орошение полости носа изотоническим раствором морской воды. Пациентам 2-й группы (n=44) в послеоперационном периоде закапывали раствор дезоксирибонуклеата натрия 0,25% по 3—5 капель в каждый носовой ход 4—6 раз в сутки в течение 14 дней. Пациентам 3-й группы (n=41) проводили смазывание слизистой оболочки полости носа 2 раза в день 5% декспантеноловой мазью в течение 14 дней. Пациентам 4-й группы (n=45) назначали средство для обработки слизистой оболочки полости носа, содержащее натрия гиалуронат, в виде спрея по 1—2 впрыскивания в каждый носовой ход 3 раза в сутки в течение 14 дней.

Для оценки состояния регенерации слизистой оболочки больным проводили оценку риноскопической картины полости носа (количество, характер секрета, выраженность отека слизистой оболочки, цвет слизистой оболочки, наличие корок) по шкале от 0 до 3 баллов. Результат оценивали как «легкая степень воспалительной реакции слизистой оболочки» полости носа, если общее число баллов составляло ≤6, «средней степени» — 7—12 баллов, «тяжелой степени» — ≥12 баллов. Оценивали время мукоцилиарного транспорта по данным сахаринового теста: меньше 15 мин — 0 баллов, 15—20 мин — 1 балл, 21—30 мин — 2 балла, более 30 мин — 3 балла. Получены цитологические мазки-отпечатки с поверхности нижней носовой раковины для оценки доли мерцательного и плоского эпителия, деструктивных изменений эпителия по методу Л.А. Матвеевой (1986): определяли средний показатель деструкции, индекс цитолиза эпителиальных клеток [9]. Оценивали тяжесть нарушений кристаллизации носового секрета по изменениям фаций, полученных методом клиновидной дегидратации [10]. Для анализа фаций полученные препараты фотографировали на морфометрическом комплексе, который состоял из микроскопа Olympus BX41 (Olympus Corporation, Япония) и цифрового фотоаппарата Olympus 5050Z. Качественную оценку давали в режиме: объектив ×4, ×10; приближение (zoom) 18,5. В основе определения степени тяжести нарушений кристаллизации носового секрета лежит принцип изучения морфологических характеристик распределения и характера ветвления кристаллов по всей площади высушенной капли [11].

На основании проведенных неинвазивных методов исследования регенерационного потенциала слизистой оболочки в зависимости от степени выраженности нарушений основных исследуемых параметров (по шкале от 0 до 3 баллов) рассчитан обобщенный показатель тяжести нарушений репаративной регенерации (ПТНР) слизистой оболочки у больных. Результат оценивали как «легкая степень нарушений регенерации», если общее число баллов составляло 2—7 баллов, «средней степени» — 8—14 баллов, «тяжелой степени» — >14 баллов.

Наблюдение за послеоперационными больными осуществляли в течение 2 мес.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программы Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). Гипотезу нормальности распределения в выборках проверяли с помощью W-критерия Шапиро—Уилка. Описание количественных данных отличного от нормального распределения проводили с помощью медианы (Me), интерквартильного размаха [25-й процентиль; 75-й процентиль]. С помощью критерия Краскела—Уоллиса выявляли различия между группами. Далее для выяснения того, между какими из групп имеются эти различия, проводили апостериорные сравнения с использованием критерия Манна—Уитни (для количественных данных), χ² Пирсона (для качественных данных), а при сопоставлении данных зависимых групп применяли критерий Уилкоксона. Различия считали статистически значимыми при p≤0,05.

Результаты

До операции у всех больных были признаки нарушений регенерации слизистой оболочки: у 1 (2,4%) больного 4-й группы при оценке обобщенного ПТНР мерцательного эпителия отмечалась тяжелая степень нарушений, у остальных больных была средняя степень нарушений регенерации, ПТНР в среднем составлял 11,0 [10,0; 12,0] балла. Статистически значимых различий между группами не было (p>0,05).

На 5-е сутки после операции состояние регенерации слизистой оболочки полости носа ухудшилось у пациентов всех групп, увеличилась доля больных с выраженными нарушениями регенерации (рис. 1).

Рис. 1. Доля послеоперационных больных с нарушениями регенерации слизистой оболочки полости носа на 5—21-е сутки, %.

Показатель тяжести нарушений регенерации слизистой оболочки на 5-е сутки у пациентов всех групп статистически значимо (p≤0,05) увеличился (таблица). С 10-х суток ПТНР у пациентов всех групп начал статистически значимо (p≤0,05) снижаться и на 30-е сутки уже не отличался от дооперационных значений. С 42-х суток у пациентов 1-й группы ПТНР был статистически значимо выше, чем у пациентов остальных групп. При сравнительном анализе показателя между остальными группами выявлено, что к 42-м суткам у пациентов 4-й группы (которым назначен гиалуронат натрия) ПТНР был статистически значимо выше, чем у пациентов 2-й группы, а к 60-м суткам выше и по сравнению с пациентами 3-й группы.

Динамика изменений показателя тяжести нарушений регенерации слизистой оболочки полости носа у послеоперационных больных

Примечание. * — статистически значимые (p≤0,05) различия между исследуемым и предыдущим сроком наблюдения.

С 5-х по 21-е сутки во всех группах доля больных с выраженными нарушениями регенерации слизистой оболочки постепенно снижалась (см. рис. 1). Статистически значимых различий между группами в доле больных с нарушениями регенерации слизистой оболочки в эти сроки не было (p>0,05). На 42-е сутки доля больных 2-й, 3-й и 4-й групп со средней степенью тяжести нарушений регенерации слизистой оболочки была ниже (p_1—2<0,001; p_1—3<0,001; p_1—4<0,001), чем в 1-й группе (рис. 2).

Рис. 2. Доля послеоперационных больных с нарушениями регенерации слизистой оболочки полости носа на 30—60-е сутки, %.

* — статистически значимые (p≤0,05) различия между исследуемой группой и 1-й группой.

На 60-е сутки наблюдения во 2-й, 3-й и 4-й группах доля больных с легкой степенью тяжести нарушений регенерации слизистой оболочки была выше (p_1—2<0,001; p_1—3=0,001; p_1—4=0,01), чем в 1-й группе.

Обсуждение

В ходе исследования выявлено длительное нарушение регенерации слизистой оболочки полости носа у больных ринохирургического профиля. В раннем послеоперационном периоде (5—10-е сутки) отмечались выраженные и средней степени тяжести нарушения, что свидетельствует о преобладании деструкции эпителия вследствие воспалительной альтерации над репаративными процессами в эти сроки. Вычисление ПТНР слизистой оболочки полости носа объективизировало оценку терапевтической эффективности применения репарантов. К 42-м и 60-м суткам у пациентов всех групп, получавших лечение, корректирующее регенерацию слизистой оболочки полости носа, отмечен более низкий уровень ПТНР, а также наблюдалась меньшая доля больных с выраженными нарушениями репаративной регенерации слизистой оболочки. В то же время при стандартном лечении даже через 2 мес после операции у 15 (41,7%) больных регистрировалась средняя степень нарушений регенерации слизистой оболочки полости носа. При сравнительном анализе эффективности действия репарантов более выраженный регенеративный эффект выявлен у раствора дезоксирибонуклеата натрия и декспантенола.

Положительные результаты применения этих препаратов отмечены в работах и других авторов [12, 13]. При изучении эффективности гиалуроновой кислоты мнения авторов расходятся. По данным E. Cantone и соавт. (2014), при использовании гиалуроновой кислоты у больных хроническим риносинуситом уменьшалась выраженность воспалительной реакции, улучшалась регенерация слизистой оболочки и снижалась частота обострений [7]. В других исследованиях доказано, что при использовании гиалуроновой кислоты у лиц после травмы не было статистически значимых различий с контрольной группой [8].

Заключение

При назначении регенеративной терапии в послеоперационном периоде снижается доля больных с нарушениями регенерации слизистой оболочки полости носа. Более выраженным регенеративным действием обладают раствор дезоксирибонуклеата натрия и декспантенол.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Берест И.Е., Селезнёв К.Г., Решетникова О.С.

Сбор и обработка материала — Берест И.Е., Селезнёв К.Г.

Статистическая обработка данных — Берест И.Е.

Написание текста — Берест И.Е.

Редактирование — Берест И.Е., Селезнёв К.Г., Решетникова О.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.