Математическое планирование операции сэндвич-пластики скользящим костно-надкостнично-слизистым лоскутом

Сэндвич-пластика является одним из методов увеличения высоты альвеолярной части нижней челюсти [1, 2, 8]. Техника операции описана в множестве работ [3—10]. Суть операции заключается в увеличении высоты и ширины альвеолярной части нижней челюсти путем формирования подвижного костного фрагмента, фиксированного на язычной части слизисто-надкостничного лоскута, и смещения его путем разворачивания в язычную сторону. В источниках литературы подобный подвижной костный фрагмент, фиксированный на мягких тканях, называется костным лоскутом [6—8]. Если представить себе сагиттальный срез нижней челюсти, то при смещении подвижного костного фрагмента вверх между ним и неподвижной частью создается щель в виде треугольника, которая заполняется остеопластическим материалом или аутокостным трансплантатом. Подвижной костный фрагмент фиксируется в новом положении к неподвижному мини-пластинами и мини-винтами.

По нашему мнению, правильно заданный уровень смещения костного лоскута является одним из основных условий, предопределяющих положительный результат сэндвич-пластики. При смещении костного фрагмента должны быть учтены размер, форма, положение будущих имплантатов и ортопедических конструкций, межокклюзионные взаимоотношения. Без предварительного учета этих факторов и планирования операции хирург не всегда может определить адекватный уровень смещения костного лоскута. Определение этого параметра во время операции может значительно увеличить время хирургического вмешательства, повысить его травматичность и степень инфицирования операционной раны, а самое главное не позволяет точно смоделировать костную «основу» для установки имплантатов.

Математический анализ данных компьютерной томографии (КТ) перед операцией дает возможность проводить сэндвич-пластику с заранее вычисленным уровнем, на который надо сместить костный лоскут.

С 2010 по 2012 г. методом сэндвич-пластики нами прооперированы 12 человек (5 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 37 до 56 лет. Перед сэндвич-пластикой проводили комплексное обследование пациентов, включающее в себя снятие оттисков и изготовление моделей челюстей, ортопантомографию, компьютерную томографию (ОПМГ), КТ, клинико-лабораторное исследование крови.

При изучении моделей челюстей, хирургического шаблона и данных КТ определяли плотность костной ткани, форму, размеры, положение будущих ортопедических конструкций, межокклюзионные взаимоотношения и, учитывая эти параметры, выбирали длину и диаметр имплантатов и определяли объем костной ткани, необходимый для установки дентальных имплантатов.

Перед сэндвич-пластикой осуществляли математический анализ КТ пациентов. На компьютерной распечатке сагиттальных срезов намечали границы будущего костного лоскута в виде трапеции с вершиной, соответствующей гребню альвеолярной части нижней челюсти, и с основанием, соответствующим линии горизонтальной остеотомии. Через основание трапеции проводили горизонтальную ось координат и перпендикулярно ей — вертикальную ось. Начало координат соответствовало точке пересечения линией горизонтальной остеотомии язычной кортикальной пластинки альвеолярной части нижней челюсти. Отмечали высоту и ширину, которых планировали достичь во время сэндвич-пластики. Определяли точку, относительно которой измеряется ротационное смещение костного лоскута. С помощью формулы вычисляли уровень, на который надо сместить костный лоскут вверх, чтобы увеличить альвеолярную часть нижней челюсти до необходимой высоты и ширины (рис. 1, а—в, см. на цв. вклейке).

Сэндвич-пластику производили в соответствии со спланированной на КТ моделью.

Через 4—6 мес после сэндвич-пластики выполняли контрольную КТ, которую сравнивали с КТ, полученной перед сэндвич-пластикой.

Дентальные имплантаты устанавливали в соответствии со стандартным хирургическим протоколом. 12 пациентам установили 47 имплантатов. Во время дентальной имплантации удаляли мини-пластины и мини-винты.

У всех пациентов при комплексном обследовании перед сэндвич-пластикой отмечена атрофия альвеолярной части нижней челюсти по высоте и ширине в области отсутствующих зубов. У 3 человек расстояние от вершины гребня до канала нижней челюсти составило 7 мм, у 5 — 8 мм, у 4 — 5 мм, поэтому расстояние линии горизонтальной остеотомии от нижнечелюстного канала у пациентов было разным. Минимальное расстояние составило 2 мм (у 2 пациентов). В течение 1—3 мес после операции у этих пациентов кожа подбородка со стороны операции была менее чувствительна, чем с противоположной стороны.

Высота альвеолярной части нижней челюсти, необходимая для установки дентальных имплантатов, адекватной для зубочелюстного сегмента длины, составила у 12 пациентов 13 мм, ширина — 6 мм, математически вычисленный уровень смещения вверх костного лоскута у 6 пациентов — 4 мм, у 4 — 5 мм, у 2 — 7 мм. Вследствие смещения развернутого костного лоскута происходит увеличение высоты и ширины альвеолярной части нижней челюсти.

При сравнении контрольной КТ и КТ, сделанной перед сэндвич-пластикой у всех пациентов выявлено увеличение высоты альвеолярной части нижней челюсти (расстояние от вершины гребня до канала нижней челюсти), которая составила 12—13 мм, ширина — 5—7 мм, что на 20—40% больше исходной.

При формировании ложа имплантатов у 4 пациентов отмечена повышенная плотность костной ткани (D1) в апикальном отделе, что расценено как близость верхней стенки канала к нижней челюсти. Этим пациентам установлены имплантаты длиной 10 мм (планировалось 11,5 мм). На контрольной ОПМГ перфораций нижнечелюстного канала не обнаружено. У 1 пациента отмечено снижение чувствительности кожи подбородочной области, которое сохранялось в течение 1 мес после дентальной имплантации.

Приводим клинический пример.

Пациент М., 45 лет, обратился с жалобами на отсутствие 4.4, 4.5, 4.6, 4.7 зубов. При клинико-рентгенологическом обследовании отмечена атрофия альвеолярной части нижней челюсти в области отсутствующих зубов. Спланировано проведение операции сэндвич-пластики для увеличения высоты альвеолярной части нижней челюсти в области 4.4, 4.5, 4.6, 4.7 зубов с предварительным математическим моделированием (рис. 2—5, см. на цв. вклейке).

Многообразие форм альвеолярной части нижней челюсти делает математическое планирование сэндвич-пластики на распечатках сагиттальных срезов достаточно трудоемким, но позволяет максимально приблизиться к предсказуемому результату. Нами проведено данное пилотное исследование, которое будет продолжено разработкой компьютерной программы, учитывающей все необходимые параметры. Появится возможность проводить математический анализ КТ с моделированием предстоящей операции сэндвич-пластики, при котором будут размечаться границы потенциального костного лоскута и определяться уровень его смещения с учетом формы, размеров, положения будущих ортопедических конструкций и межокклюзионных взаимоотношений. Это позволит создавать компьютерную модель костно-пластической операции для каждого конкретного пациента с дальнейшим переносом ее в клиническую практику, максимально приблизиться к ожидаемому результату увеличения высоты и ширины альвеолярной части нижней челюсти, сократить длительность костно-пластической операции, минимизировать ее травматичность и улучшить в целом прогноз лечения пациентов с применением дентальных имплантатов.