При судебном рассмотрении уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками их профессиональных обязанностей, одним из важных его доказательств является заключение комиссионной или комплексной судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) [2, 3]. Под ненадлежащим исполнением медицинскими работниками их профессиональных обязанностей понимают их действия или бездействие в процессе оказания медицинской помощи, которые не соответствуют современным стандартам объема и качества медицинской помощи, требованиям нормативных актов, регламентирующих данный вид медицинской деятельности, научно обоснованным принципам медицинской практики, что влечет за собой предусмотренные законом вредные последствия [4].

Анализ проведен по данным ГСЭУ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» за период с 2005 по 2010 г. Изучено 26 СМЭ, в производстве которых в качестве консультантов участвовали врачи-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги. Из 26 СМЭ 69% проведено по определениям суда в рамках гражданских дел, 31% — по постановлениям правоохранительных органов при возбуждении уголовных дел. В 12 случаях были проведены СМЭ по определениям судов из других регионов РФ: 9 случаев — из Республики Коми, 2 — из Республики Удмуртия и 1 — из Пермского края. Из проведенных СМЭ 5 относились к терапевтической стоматологии, 5 — к ортопедической, 5 — к хирургической. В связи с причинением пострадавшим повреждений было проведено 8 СМЭ: 1 — по поводу перелома альвеолярного отростка верхней челюсти, 4 — в связи с переломами нижней челюсти, 1 — по поводу травматического полного вывиха зубов, 1 — из-за экстракции зубов в результате дорожно-транспортного происшествия, 1 — в связи с повреждением брекет-системы в результате причинения пострадавшему повреждений.

При проведении СМЭ, связанных с оказанием стоматологической помощи, эксперты оценивали:

— правильность и своевременность диагностики, полноту обследования на разных этапах (амбулаторно-поликлинический, госпитальный);

— правильность оказания медицинской помощи, тактики лечения и наблюдения больного;

— наличие дефектов лечения и протезирования;

— связь между дефектами лечения и протезирования с неблагоприятным исходом;

— вред для жизни и здоровья больного;

— основной диагноз и имеющиеся у пациента стоматологические и соматические заболевания;

— соответствие стандартам, необходимым для правильной диагностики и лечения установленной патологии;

— взаимосвязь между действиями медицинских работников и возникшими осложнениями либо наступлением неблагоприятного исхода;

— осложнения;

— возможность осложнений и побочных явлений даже при правильном выборе лечения.

Анализ заключений СМЭ по гражданским искам в связи с некачественным оказанием стоматологической помощи свидетельствует о том, что одним из основных источников, позволяющих проанализировать причины профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, является медицинская документация [1]. При изучении представленных на экспертизу медицинских карт амбулаторных больных обнаружено, что подавляющее их большинство (87%) имели существенные дефекты оформления: отсутствовали сведения о диагнозе, результатах обследования, лабораторных анализах, рентгенологическом исследовании, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, плане и назначении лечения, об осложнениях и побочных явлениях.

В 2 случаях были возбуждены уголовные дела по фактам смерти пациентов стоматологического профиля в лечебных учреждениях области. В 1 из них связи между развитием осложнений и наступлением смерти не было установлено; в другом была установлена прямая причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и развитием у пациента осложнений. В данном случае после удаления 8-го зуба на нижней челюсти справа в связи с тем, что не была оказана надлежащая медицинская помощь, у пациентки развились следующие осложнения: флегмона шеи, разлитой гнойный задний медиастинит, эмпиема плевры справа, нижняя билобарная пневмония справа, сепсис.

При изучении 17 СМЭ при оценке качества стоматологической помощи отмечено, что в 12 случаях врачами-стоматологами были допущены дефекты оказания медицинской помощи, т.е. экспертная комиссия установила связь между недостатками в оказании медицинской помощи и наступившими неблагоприятными последствиями: в 5 случаях — при лечении зубов по поводу кариеса и его осложнений, в 4 — при оказании хирургической стоматологической помощи, в 3 — при оказании ортопедической помощи.

Наиболее часто встречались следующие диагностические нарушения: неполное и несвоевременное обследование пациента вследствие невыполнения алгоритмов организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи; недооценка данных лабораторного и инструментального обследования; недостаточное динамическое наблюдение за больным.

Изучение заключений СМЭ по гражданским делам, связанным с некачественным оказанием эндодонтической помощи, показывает, что наиболее частыми нарушениями являлись: неполная и неоднородная обтурация корневых каналов; необоснованно широкое и глубокое препарирование твердых тканей коронковой части зуба с травматизацией зоны бифуркации корней; выведение пломбировочного материала за верхушку зуба.

Пример 1. Гр-ка К., 1938 г. рождения, обратилась за медицинской помощью для лечения 12-го зуба в связи с воспалительными явлениями — обострением хронического периодонтита. С начала лечения и при последующих визитах пациентки специалистами были допущены следующие недочеты: отсутствовало четкое описание осмотра, перкуссии; не приведены электроодонтометрические показатели и данные рентгенологического обследования; терапевтическое лечение проведено с нарушением ряда методик, в частности некачественно выполнено медикаментозное лечение корневого канала: он был запломбирован не до верхушки, рыхло, с пузырьками воздуха в канале, с неровностями по стенкам; при пломбировании корневого канала использовалась только паста, что не гарантирует надежной обтурации корневого канала; врачом необоснованно была выбрана в качестве пломбировочного материала паста Крезодент, которая не дает противовоспалительного и антигистаминного эффектов. По заключению экспертов, все перечисленные недостатки явились причиной удаления зуба.

Пример 2. Пациенту Я., 1978 г. рождения, при обращении за медицинской помощью врачом-стоматологом был поставлен диагноз «обострение хронического фиброзного пульпита 47-го зуба» и выбран девитальный метод лечения. Через 2 мес после лечения у пациента в области корня 47-го зуба обнаружен отломок эндодонтического инструмента. Затем 47-й зуб был удален. В заключении СМЭ указано: лечение проведено с нарушением технологии; медицинская документация заполнена с нарушением требований «Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации»; препарирование твердых тканей коронковой части 47-го зуба проведено необоснованно широко, глубоко, с травматизацией зоны бифуркации корней, так как до начала лечения не проводилось диагностического рентгенологического обследования 47-го зуба, не определена рабочая длина канала корня, в результате чего выбран неадекватный метод эндодонтического лечения. Приведенные нарушения привели к тяжелым осложнениям: выведению инструмента в периапикальные ткани и отлому эндодонтического инструмента в корневом канале.

Анализ наблюдений, в которых дефекты медицинской помощи не были установлены (5 случаев), показал, что в большинстве из них иски были инициированы нарушением принципов этики и деонтологии, что заключалось в негативных оценках предыдущего лечения в присутствии пациента или его родственников.

Изложенное позволяет сделать следующие выводы:

1. Результаты комплексных СМЭ, проведенных в связи с профессиональными нарушениями медицинских работников стоматологического профиля и неблагоприятными исходами медицинской помощи, свидетельствуют о возможности выяснения причин нарушений и разработки комплекса мер по их предупреждению, что в конечном счете будет способствовать улучшению лечебно-диагностического процесса.

2. Для уменьшения числа профессиональных нарушений и неблагоприятных исходов стоматологической помощи следует: совершенствовать диагностический процесс; обязательно вести медицинскую документацию, фиксируя в ней все данные; четко соблюдать алгоритмы организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи.

3. Изменение нормативно-правовой и экономической системы в здравоохранении требует повышения ответственности медицинского персонала, предупреждения неблагоприятных исходов медицинской помощи.