Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) — иммуноопосредованное заболевание, важным этиологическим фактором которого является комплекс периодонтопатогенных микроорганизмов [8]. Деструктивные процессы при разных формах пародонтита главным образом являются результатом неадекватного иммунного ответа на бактериальную инфекцию. Участвуя в защитных и воспалительно-деструктивных процессах, иммунные механизмы регулируют также рост, дифференцирование и регенерацию тканей. В последнее время в научную литературу вошло понятие ремоделирования ткани или органа при хроническом воспалении — стойкая, предопределенная патологическим процессом перестройка ткани, необходимая для последующего функционирования в условиях заболевания. В это понятие входят и признаки самого патологического процесса, и компенсаторные реакции. Процессы ремоделирования тесно связаны с состоянием эпителия слизистых [7, 9].

Важное значение для клинической практики имеет исследование возможных перестроек в тканях пародонта при его хроническом воспалении, что может быть причиной рефрактерных форм пародонтитов либо обусловливать новые закономерности прогрессирования заболевания.

Целью исследования было установить для обоснования новых методов диагностики и лечения роль иммунных клеток в ремоделировании тканей при ХГП путем изучения зависимости между количественными и качественными характеристиками основных субпопуляций иммунных клеток в locus morbi и гистологическими особенностями десны.

В исследование были включены 30 пациентов в возрасте 41—60 лет, страдавших ХГП, и 6 человек со здоровым пародонтом (группа сравнения). Исследования проведены на базе кафедры пропедевтики ортопедической стоматологии и Центральной научно-исследовательской лаборатории Украинской медицинской стоматологической академии (Полтава, Украина). Перед началом исследований было получено одобрение комиссии по биоэтике этого учреждения.

Диагноз ХГП в стадии обострения устанавливали в соответствии с классификацией Н.Ф. Данилевского (1994) по результатам общепринятого клинико-инструментального обследования (пародонтальные индексы и пробы); степень тяжести ХГП подтверждали рентгенографически. В группу сравнения включали лиц, у которых отсутствие патологии тканей десны также было подтверждено результатами стоматологического клинико-инструментального обследования.

До включения в исследование все пациенты проходили скрининговое обследование для верификации диагноза, после чего были отобраны 30 человек (по 10 с І, ІІ и ІІІ степенями тяжести ХГП) — лица с неосложненным аллергологическим анамнезом, без хронических системных заболеваний крови, желудочно-кишечного тракта, соединительной ткани, без сахарного диабета и системных сердечно-сосудистых заболеваний, что подтверждалось клиническим и биохимическим анализами крови с определением: показателей гемоглобина; его средней концентрации; среднего содержания гемоглобина в эритроците; гематокрита; количества эритроцитов; их среднего объема; количества лейкоцитов, тромбоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, лимфоцитов, моноцитов; международного стандартизованного соотношения; креатинина; общего билирубина; АЛТ; АСТ; γ-глутамилтранспептидазы; уровней натрия, калия, кальция, мочевины, холестерина, триглицеридов, глюкозы, тиреотропного гормона; частичного тромбопластинового времени; уровня общего белка; проводили также анализ мочи с определением, кроме общих показателей, содержания белка, сахара, ацетона.

Материалом исследований служили биоптаты десны, полученные у пациентов во время оперативного вмешательства в процессе первичной пародонтальной терапии под анестезией. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование осуществляли на серийных криостатных срезах, как описано ранее [2]. Регистрировали признаки дистрофии в эпителии, количество рядов клеток, характер ороговения. Использовали первичные моноклональные антитела (мкАТ1) к CD3-, CD4-, CD8-, CD20-, HLA-DR-антигенам иммуноцитов человека («Сорбент», Россия) и антитела к γδ-цепям Т-клеточного рецептора (ТКР) лимфоцитов человека («CALTAG Laboratories», UK). Иммунореактивные клетки подсчитывали отдельно в пределах эпителия (на 100 эпителиоцитов) и в субэпителиальном компартменте (в собственно слизистой пластинке) — на стандартную площадь; результаты представляли в виде суммы рангов для непараметрической статистической обработки (Kruskal-Wallis ANOVA & Median Test). Конечной целью был анализ корреляции с определением r-критерия Спирмена (Statistica, версия 6.0) между гистологическим состоянием десны и количеством иммунных клеток.

Эпителий слизистых оболочек выполняет ряд защитных функций, снижение эпителиальной интеграции облегчает проникновение чужеродных агентов в подлежащие ткани. При ХГП наблюдались признаки дистрофических и воспалительных процессов в эпителии и подлежащей ткани десны в виде вакуольной дистрофии, спонгиоза, паракератоза, акантоза, истончения эпителия, отслаивания поверхностных рядов эпителиоцитов. Морфологические изменения состояния десны встречались при всех клинических степенях тяжести поражения пародонта (табл. 1).

Результаты иммуногистохимических исследований показали, что субпопуляции иммунных клеток в здоровой и пораженной десне различались преимущественно по количественным показателям. Количественная характеристика иммуноцитов и результаты сравнения между группами с І, ІІ и ІІІ степенями ХГП приведены в табл. 2

Затем гистологические особенности сопоставляли с количеством и составом иммунных клеток, исходя из морфофункционального единства и тесных взаимоотношений между структурными элементами ткани и локальным иммунитетом. Результаты корреляционного анализа для ХГП всех степеней тяжести ХГП приведены в табл. 3.

При І степени ХГП повышенное количество иммунных клеток десны (см. табл. 2), что может косвенно свидетельствовать о локальных активных иммунных процессах и в эпителии, и в субэпителиальном компартменте. Достоверные результаты корреляции между истончением эпителия и скоплением CD3⁺-клеток в эпителии (r=0,801784; р=0,005276), а также между истончением эпителия и количеством субэпителиальных HLA-DR⁺-клеток (r=0,772393; р=0,008829) (см. табл. 3) могут отображать соответствие между возросшей антигенной нагрузкой и реализацией активного адаптивного иммунного ответа. CD3⁺-клетки-эффекторы, которыми в нашем исследовании были Т-лимфоциты, при реализации своих функций высвобождают цитокины, обладающие цитотоксичностью. HLA-DR⁺-иммунореактивностью и наличием отростков (дендритов) характеризовались дендритные клетки (ДК), которые в активном состоянии способны выделять цитокины, поддерживая индукцию иммунного ответа [5] и способствуя повышению проницаемости ткани [1, 8]. Установлена достоверная обратная корреляция между признаками акантоза эпителия десны и количеством CD3⁺-клеток, расположенных субэпителиально (r=–0,655789; р=0,039507), что также может быть обратной стороной описанной закономерности, когда присутствие Т-клеток в эпителии связано с его истончением. Корреляционных связей акантоза с какой-либо одной из исследованных субпопуляций иммуноцитов не установлено, что, возможно, связано со множественными механизмами развития такой перестройки эпителия при ХГП.

При ІІ степени ХГП установлены достоверные корреляционные связи между признаками ороговения/паракератоза эпителия десны и субпопуляциями: общей Т-клеточной, CD8⁺-цитотоксических лимфоцитов, CD4⁺ Т-хелперов, ДК и γδ⁺-интраэпителиальных лимфоцитов (см. табл. 3). Из этого можно сделать вывод, что указанные иммуноциты принимают прямое или опосредованное участие в дезрегуляции процессов клеточной дифференцировки эпителиоцитов десны при ХГП. Достоверные корреляционные связи между акантозом эпителия десны и ДК (r=0,59571; р=0,031686) отображают известную роль ДК в регулировании регенерации покровных тканей [3].

При ІІІ степени ХГП с гистологическими признаками ороговения/паракератоза достоверно коррелировало число Т-лимфоцитов эпителия (r=0,798372; р=0,017518 и r=–0,745356; р=0,033798) (см. табл. 3), что отражает связь с регуляцией типа ороговения. Кроме того, в пределах эпителия найдена положительная связь между количеством ДК и общей Т-клеточной популяцией (r=0,866683; р=0,00547), что говорит и о вкладе ДК в процессы дифференцировки эпителиоцитов [3] при ХГП.

Основным признаком ХГП ІІІ степени является доминирование локального В-клеточного ответа. Достаточно давно получены свидетельства формирования в субэпителиальном компартменте десны при ХГП организованных лимфоидных скоплений наподобие фолликулов в слизистой кишечника [5]; доказанной считается возможность антигенной презентации непосредственно в тканях, в микросреде хронического воспаления [6]. Положительные связи, отмеченные для CD4⁺- и CD20⁺-клеток собственной пластинки десны (r=0,800000, р=0,017120), отражают взаимодействие между этими клетками. Таким образом, полученные результаты согласуются с данными C. Cutler и Y.-T. Teng (2007). Наличие Т-, В-лимфоцитов и ДК, сосредоточений в субэпителиальном отделе десны и их статистически достоверная связь могут свидетельствовать о межклеточной кооперации этих клеток и характеризует появление новых иммуноморфологических субстратов в десне.

Исследования врожденного и адаптивного иммунных ответов при воспалительных заболеваниях пародонта традиционно направлены на выяснение их вкладов в воспаление и деструкцию [8]. Факторам, поддерживающим архитектонику и регенерацию, уделяется меньше внимания. Однако лимфоциты и ДК, расположенные в locus morbi при ХГП, находятся в активированном состоянии и способны продуцировать спектр цитокинов/хемокинов/ростовых факторов [10]. Взаимосвязь иммунных процессов при ХГП с гистологическим строением десны подтверждает роль иммунных клеток в перестройке последней.

Из клеток воспалительных инфильтратов моноциты/макрофаги, Т- и В-лимфоциты достаточно хорошо изучены в качестве центральных звеньев остеоиммунологических взаимодействий и тесно связаны с процессом воспалительного остеокластогенеза и ремоделирования костной ткани [4].

Понятие «ремоделирование» предполагает стабильную перестройку ткани, как правило, опосредованную иммунными механизмами, в условиях патологического процесса и тесно связано с состоянием слизистых оболочек. Это понятие используется во многих областях медицины, но в стоматологии — ограниченно. Вследствие иммунных механизмов при бронхиальной астме происходит перестройка бронхиального эпителия и мышечного слоя, что влечет за собой развитие гиперреактивности бронхов [9]. При хронической обструктивной болезни легких повышение уровня экспрессии ростового фактора TGF-1 вызывает утолщение слизистой дыхательных путей и замыкает патогенетический круг [7]. Все это — процессы ремоделирования. Результаты нашего исследования наряду с постулируемыми клиническими и морфологическими данными о генерации грануляционной ткани, эпителия в пародонтальных карманах при хроническом пародонтите и деструкции костной стенки альвеолы подтверждают процесс ремоделирования при ХГП.

Вышеизложенное позволяет заключить, что ремоделирование пародонта при ХГП:

— включает в себя: а) дистрофические изменения эпителия десны и нарушение его регенерации, что связано с ослаблением клеточно-опосредованного локального адаптивного иммунного ответа; б) сосредоточение в субэпителиальном отделе десны активных организованных субпопуляций лимфоцитов и ДК; в) прогрессирующую деградацию костных альвеолярных перегородок за счет локальной иммуноопосредованной активации остеокластов;

— соответствует степени тяжести клинического поражения пародонта: при І степени нарушение регенерации и повышение проницаемости эпителия десны связано с реализацией локального активного адаптивного иммунного ответа за счет Т-лимфоцитов и ДК; при ІІ степени ХГП добавляются признаки генерации организованных субэпителиальных лимфоидных скоплений, а Т-клеточная защита эпителия десны ослабевает; при ІІІ степени лидирует резорбция костной ткани;

— может быть одной из причин относительной эффективности первичной пародонтальной терапии, а также является одним из обоснований положительного эффекта от хирургического лечения ХГП, поскольку удаляются ремоделированные ткани.

Внедрение понятия «ремоделирование» в стоматологическую практику и проведение исследований в этой области будет способствовать развитию нового направления терапии ХГП.