Организационные вопросы охраны репродуктивного здоровья девочек-подростков в системе Федерального медико-биологического агентства России

В 2018 г. Правительством Российской Федерации был утвержден федеральный проект «Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям» (далее — федеральный проект). Сроки исполнения положений федерального проекта — с 1 января 2019 по 31 декабря 2024 г. [1]. Показатели федерального проекта: доля преждевременных родов в перинатальных центрах, смертность детей, доля посещений детьми медицинских организаций с профилактическими целями и доля детей с заболеваниями отдельных профилей, взятых под диспансерное наблюдение. Доля посещений детьми медицинских организаций с профилактическими целями в соответствии с паспортом федерального проекта должна возрасти с 48,5% в 2019 до 51% в 2024 г. [1].

Один из основных разделов работы по сохранению репродуктивного здоровья несовершеннолетних — проведение профилактических осмотров. Основными нормативно-правовыми актами, регламентирующими проведение профилактических осмотров несовершеннолетних, являются приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 августа 2017 г. №514н «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних» [2] и Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (далее — Приказ №1130н) [3].

Согласно паспорту федерального проекта к 2024 г. не менее чем до 80% будет увеличен охват профилактическими медицинскими осмотрами детей в возрасте 15—17 лет в рамках реализации приказа Минздрава России от 10 августа 2017 г. №514н «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних»: девочек — врачами акушерами-гинекологами; мальчиков — врачами детскими урологами-андрологами [1, 2].

Указанные меры позволят увеличить охват профилактическими медицинскими осмотрами детей в возрасте 15—17 лет, что будет способствовать раннему выявлению и лечению имеющихся патологий, позволит предотвратить нарушения репродуктивного здоровья путем профилактических и реабилитационных мероприятий. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования проводятся выборочные проверочные мероприятия (аудиты), направленные на улучшение качества проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних [1].

Совершенствование методик скрининга, популяризация знаний о недопустимости раннего начала половой жизни, о необходимости соблюдения контрацептивных мер, если это происходит, формирование и контроль приверженности к лечению способствуют сохранению репродуктивного потенциала [4]. Анализ распространенности гинекологической заболеваемости девочек, проведенный различными авторам, свидетельствует, что до десятилетнего возраста у девочек преобладают воспалительные заболевания наружных половых органов, а у девочек в возрасте 12 лет и старше — нарушения менструального цикла, которые патогенетически связаны с избыточной воспалительной реакцией и дисфункцией эндотелия [5, 6]. Пороки развития матки и влагалища включают широкий спектр анатомических и функциональных нарушений репродуктивной системы, вызывающих болевой синдром у девочек, в последующем — бесплодие, невынашивание беременности, невозможность реализации половой жизни, снижение качества жизни в целом [7].

С учетом специфики прикрепленного контингента Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) России (спортсмены), важным является изучение негативного влияния интенсивной физической нагрузки на менархе и регулярность менструаций, что чаще всего приводит к развитию функциональной гипоталамической дисфункции [8]. Уязвимость репродуктивной системы в процессе ее становления служит основой для возникновения гинекологических заболеваний, при этом росту и усугублению проблем медицинского характера способствуют ранняя сексуальная активность [9] и связанная с ней проблема подростковой беременности и аборта.

Раннее начало половой жизни и низкая приверженность к контрацепции девочек свидетельствуют о низком уровне сексуальной осведомленности. Распространенность абортов в подростковом возрасте выше в районе с наименьшим уровнем жизненного достатка населения [10]. В России сексуальный дебют происходит обычно в возрасте 16—17 лет и только у 15% девушек — в 15 лет [11]. Высокая частота нарушений физического и репродуктивного здоровья в группе девочек-подростков после прерывания беременности определяет необходимость формирования полноценной специализированной акушерско-гинекологической службы, оказывающей профилактическую и медицинскую помощь девочкам-подросткам до периода полового созревания [12]. Выраженные нарушения регионарного и системного кровообращения после прерывания беременности у девушек-подростков при их физиологической незрелости могут приводить к тканевой гипоксии органов малого таза, замедлению репаративных процессов в эндометрии, миометрии, а в отдаленном периоде — к выраженным нарушениям репродуктивной функции [13].

Показано, что при адекватном медицинском консультировании прием комбинированных пероральных контрацептивов подростками позволяет получить дополнительную пользу в отношении здоровья и качества жизни. Правильный выбор режима приема и наличие гормональных компонентов в составе комбинированных пероральных контрацептивов являются залогом приверженности к контрацепции юных пользователей [10]. Фармакологическое разнообразие современных методов защиты от нежелательной беременности позволяет в современных реалиях и клинической практике снизить долю материнской смертности и сохранить репродуктивное здоровье населения. В то же время, по данным бюллетеней-вопросников ВОЗ, до 40% женщин молодого возраста считают, что их интерес и необходимость в контрацептивном консультировании и вопросах планирования семьи не удовлетворяются [14].

Большое значение имеют также региональные особенности полового созревания, влияющие на реализацию репродуктивного потенциала подрастающего поколения [15]. Минимизация частоты подростковой беременности — цель из разряда достижимых. Максимально снизить риски подростковой беременности можно только одним способом — не допускать ее вовсе [16].

Цель исследования: изучение организационной структуры и показателей охраны репродуктивного здоровья несовершеннолетних на территориях обслуживания медицинскими учреждениями, подведомственными ФМБА России.

По данным формы статистического наблюдения (далее — ФСН) №30, на конец отчетного 2022 г. в составе медицинских организаций, подведомственных ФМБА России, функционировали 1089 гинекологических коек круглосуточного стационара для взрослых и 8 гинекологических коек для детей.

С 2021 г. на базе ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детей и подростков» ФМБА России функционирует Центр мониторинга и анализа педиатрической и акушерско-гинекологической помощи, разработана и внедрена методика мониторинга оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» на обслуживаемых ФМБА России территориях с использованием информационного ресурса ФМБА, socfmba.ru (далее — мониторинг).

В настоящей статье проведен ретроспективный анализ данных мониторинга за 2022 и 2023 гг. в части, касающейся оказания амбулаторной и стационарной гинекологической медицинской помощи в комплексе мер по охране репродуктивного здоровья несовершеннолетних.

По данным мониторинга, общая численность детского населения на территориях обслуживания ФМБА России составила в 2023 г. 325 344 человека, что на 2% больше, чем в 2022 г. (318 837 человек). В том числе девочки в 2022 г. составляли 159 418 (9% от общей численности населения), в 2023 г. — 159 368 (9%). Таким образом, число девочек на территориях обслуживания ФМБА России в 2023 г. по отношению к 2022 г. осталось практически неизменным (уменьшилось на 0,3%).

Повозрастной состав девочек: от 0 до 4 лет в 2022 г. — 36 477 (22,9%), в 2023 г. — 33 288 (20,9%), от 5 до 9 лет в 2022 г. — 49 968 (31,3%), в 2023 г. — 50 207 (31,5%), от 10 до 14 лет в 2022 г. — 47 047 (29,5%), в 2023 г. — 49 124 (30,8%) и от 15 до 17 лет в 2022 г. — 25 925 (16,3%), в 2023 г. — 26 749 (16,8%).

По данным мониторинга, в 2022 г. профилактическим медицинским осмотрам подлежали 45 257 девочек, в 2023 г. — 71 469. Охвачены профилактическими осмотрами в 2022 г. 35 120 девочек (78% от подлежащих осмотрам), что соответствует целевому показателю федерального проекта на 2022 г. (73%); в 2023 г. осмотрены 45 812 девочек (64% от подлежащих осмотрам), что не соответствует целевому показателю (75%).

В соответствии с Приказом №1130н по результатам профилактических осмотров несовершеннолетних формируются 5 групп здоровья:

I группа — здоровые несовершеннолетние, не имеющие врожденной патологии, функциональных и морфофункциональных нарушений органов репродуктивной системы. По результатам профилактических осмотров, в 2022 г. в I группу здоровья отнесены 32 894 девочки (93,6% от числа осмотренных), в 2023 г. — 41 203 (89,9%).

II группа — несовершеннолетние, имеющие в настоящее время или в течение 6 мес, предшествующих профилактическому осмотру:

— острую травму половых органов и молочных желез, сращение малых половых губ, полип гимена, гемангиому, кисту вульвы/влагалища, гипертрофию малых половых губ, острые неосложненные воспаления вульвы и (или) влагалища и внутренних половых органов, расстройство менструаций, фолликулярную кисту или кисту желтого тела, кисту яичника, нелактационный серозно-инфильтративный или гнойный мастит;

— хирургическое вмешательство на органах репродуктивной системы, при сохранности их функции.

Во II группу здоровья в 2022 г. отнесены 1 899 (5,4%) девочек, в 2023 г. — 3 654 (8,0%).

III группа — несовершеннолетние со следующими патологическими состояниями:

— с хроническими заболеваниями (состояниями) органов репродуктивной системы в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциями;

— с хроническими рецидивирующими, доброкачественными невоспалительными (склерозирующий лихен, атопический вульвит) и воспалительными заболеваниями наружных половых органов;

— с расстройством менструаций, дисменореей в течение 6 мес и более;

— с доброкачественной опухолью матки и ее придатков;

— с доброкачественными заболеваниями молочных желез;

— с преждевременным половым развитием (в возрасте до 7 лет включительно);

— с задержкой полового развития (отсутствие роста молочных желез в возрасте старше 13 лет, отсутствие менархе в возрасте старше 15 лет);

— с аномалиями (пороками) развития внутренних половых органов;

— при сочетании указанных болезней с экстрагенитальной, в том числе эндокринной, патологией в стадии компенсации.

В III группу здоровья в 2022 г. отнесены 298 (0,8%) девочек, в 2023 г. — 845 (1,8%).

IV группа — несовершеннолетние со следующими патологическими состояниями:

— с хроническими гинекологическими заболеваниями (состояниями) в активной стадии или с частыми обострениями, с полной или частичной компенсацией функций органов репродуктивной системы;

— с хроническими гинекологическими заболеваниями (состояниями) в стадии клинической ремиссии, требующими назначения поддерживающего лечения, в том числе с генитальным эндометриозом, с синдромом поликистозных яичников, с задержкой полового развития при хромосомных болезнях и XY-реверсии пола;

— с последствиями травм и операций с неполной компенсацией функций органов репродуктивной системы, повлекшими ограничения возможности обучения и труда по причине торпидного течения, частых обострений, локальных и (или) системных осложнений, сопутствующей экстрагенитальной, в том числе эндокринной, патологии в стадии неполной компенсации.

В IV группу здоровья в 2022 г. отнесена 1 (0,003%) девочка, в 2023 г. — 53 (0,116%).

V группа — несовершеннолетние, страдающие тяжелыми хроническими экстрагенитальными заболеваниями (состояниями) с редкими ремиссиями, частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с сопутствующими гинекологическими заболеваниями и (или) выраженной декомпенсацией функций органов репродуктивной системы; с дефицитом гормонов репродуктивной системы после лечения онкологического заболевания, повлекшего невозможность обучения и труда [3]. В V группу здоровья в 2022 г. отнесены 28 (0,080%) девочек, в 2023 г. — 57 (0,124%).

Помимо профилактических осмотров в 2022 г. число посещений несовершеннолетними врача акушера-гинеколога составило 9 847, в 2023 г. — 17 513. Среди них первичных посещений в 2022 г. было 5 900 (59,9%), в 2023 г. — 11 016 (62,9%), повторных посещений в 2022 г. — 3 947 (40,1%), в 2023 г. — 6 497 (37,1%). Число выявленных больных в 2022 г. составило 3 486 (35,4% от числа посещений), в 2023 г. — 6 632 (37,8%). Из числа выявленных больных в 2022 г. 2 647 (26,9% от числа посещений или 75,9% от числа выявленных больных), а в 2023 г. 5 067 (28,9% от числа посещений или 76,4% от числа выявленных больных) — это первично выявленные больные.

В структуре заболеваемости девочек в возрасте 0—17 лет лидируют расстройства менструаций (в 2022 г. — 58,4% от общего числа заболеваний, в 2023 г. — 66,3%), воспалительные заболевания репродуктивной системы (в 2022 г. — 22,2%, в 2023 г. — 21,0%) и невоспалительные заболевания (в 2022 г. — 11,3%, в 2023 г. — 5,8%). Меньший показатель заболеваемости характерен для задержки полового развития (в 2022 г. — 2,5%, в 2023 г. — 0,8%), болезней молочной железы (в 2022 г. — 1,3%, в 2023 г. — 0,8%), состояний, связанных с беременностью (в 2022 г. — 1,1%, в 2023 г. — 0,1%), преждевременного полового развития (в 2022 г. — 0,8%, в 2023 г. — 0,5%), врожденных пороков развития (в 2022 г. — 0,7%, в 2023 г. — 0,9%).

В работах различных авторов оценка уровня гормонов показала, что у подростков с нарушением менструального цикла имеются более выраженные изменения в секреции андрогенов, гонадотропинов и эстрадиола, и это свидетельствует о вовлеченности всех звеньев эндокринной системы при формировании овариальной дисфункции [17].

По данным ФСН №14 в ФМБА России, в период с 2020 по 2022 г. частота расстройств менструаций у девочек 10—14 лет сократилась на 54,7% — с 816,4 (на 100 тыс. населения соответствующего возраста) до 447,1; среди девочек 15—17 лет — на 5,9% — с 3178,5 до 2989,6.

По данным мониторинга, возрастная структура несовершеннолетних, выписанных из стационара (в 2022 г. всего 274 девочки, в 2023 г. — 1 613 девочек) представлена следующим образом: от 0 до 4 лет — в 2022 г. 11 (4,0%) девочек, в 2023 г. — 424 (26,3%); от 5 до 9 лет — в 2022 г. 8 (2,9%) девочек, в 2023 г. — 260 (16,1%); от 10 до 14 лет — в 2022 г. 56 (20,4%) девочек, в 2023 г. — 436 (27,0%); от 15 до 17 лет — в 2022 г. 199 (72,6%) девочек, в 2023 г. — 493 (30,6%). В структуре заболеваний несовершеннолетних, получивших стационарное лечение, на первом месте находятся воспалительные болезни тазовых органов — в 2022 г. 84 (30,6%) случая, в 2023 г. — 253 (15,7%), расстройства менструаций — в 2022 г. 83 (30,3%) случая, в 2023 г. — 763 (47,3%), невоспалительные болезни яичников — в 2022 г. 45 (16,4%) случаев, в 2023 г. — 243 (15,1%), воспалительные заболевания вульвы и влагалища — в 2022 г. 28 (10,2%) случаев, в 2023 г. 170 (10,5%), доброкачественные опухоли яичника — в 2022 г. 11 (4,0%) случаев, в 2023 г. — 55 (3,4%).

Из числа девочек, получивших стационарное лечение по поводу воспалительных заболеваний женских половых органов, в 2022 г. 12 (14,3%), а в 2023 г. — 39 (15,4%) были в возрасте от 10 до 14 лет; в 2022 г. 72 (85,8%), в 2023 г. — 214 (84,6%) девочек были в возрасте от 15 до 17 лет.

В группе получивших лечение по поводу расстройств менструаций в 2022 г. 25 (30,1%) девочек, в 2023 г. — 261 (34,2%) девочка были в возрасте 10—14 лет; в 2022 г. — 58 (69,9%) девочек, в 2023 г. 502 (65,8%) девочки были в возрасте 15—17 лет.

Среди девочек, получивших стационарное лечение по поводу невоспалительных болезней яичника, в 2022 г. 11 (24,4%), в 2023 г. 66 (27,2%) были в возрасте от 10 до 14 лет; в 2022 г. — 34 (75,6%) девочки, в 2023 г. 177 (72,8%) девочек — в возрасте от 15 до 17 лет.

Среди девочек, получивших стационарное лечение по поводу воспалительных заболеваний вульвы и влагалища, в 2022 г. 7 (25,0%), в 2023 г. 46 (27,1%) были в возрасте от 0 до 4 лет; в 2022 г. 6 (21,4%) девочек, в 2023 г. 36 (21,2%) — в возрасте от 5 до 9 лет; в 2022 г. 3 (10,7%) девочки, в 2023 г. 17 (10,0%) — в возрасте от 10 до 14 лет; в 2022 г. 12 (42,9%) девочек, в 2023 г. 71 (41,8%) — в возрасте от 15 до 17 лет.

У 17 девочек, перенесших полостные оперативные вмешательства в связи с гинекологическими заболеваниями, в 2022 г. лапаротомия была выполнена у 4 (23,5%), лапароскопия — у 13 (76,5%). В 2023 г. полостные операции были выполнены у 22 девочек, лапаротомия выполнена в 1 (4,5%) случае, лапароскопия — в 21 (95,5%). Всего в 2022 г. было выполнено 50 операций, в 2023 г. — 130 операций, из них в 2022 г. — 64,0%, в 2023 г. — 50,0% на яичниках; в 2022 г. 26,0%, в 2023 г. 20,0% — на вульве; в 2022 г. 6,0%, в 2023 г. 15,4% — на влагалище; в 2022 г. 4,0%, в 2023 г. 14,6% — на матке.

Число несовершеннолетних, обратившихся к врачу за советом о контрацепции, в 2022 г. было 1 205, в 2023 г. — 2 090 (среди них в 2022 г. — 13, а в 2023 г. — 7 девочек младше 14 лет). Аварийную контрацепцию применили в 2022 г. 26, в 2023 г. — 38 девушек в возрасте 15—17 лет. Использовали постоянную контрацепцию в 2022 г. 997 несовершеннолетних, в 2023 г. 1 787 девушек, из них в 2022 г. 9 (0,9%), а в 2023 г. 3 (0,2%) — девочки младше 14 лет. Большинство девочек в 2022 г. — 596 (59,8%), в 2023 г. — 1 104 (61,8%) использовали барьерные методы контрацепции, комбинированные пероральные контрацептивы применяли в 2022 г. 391 (39,2%) девочка, в 2023 г. 539 (30,2%), спермициды — в 2022 г. — 10 (1,0%), в 2023 г. 107 (6,0%).

В 2020, 2022 и 2023 гг. у девочек младше 14 лет выполнен 1 медицинский аборт. В 2021 г. в этой возрастной группе абортов не было. В возрастной группе 15—17 лет в 2020 г. было выполнено 37 абортов, в 2021 г. — 44 аборта, в 2022 г. — 33 аборта, в 2023 г. — 37 абортов. В сравнении с данными по Российской Федерации за 2022 г. доля абортов у несовершеннолетних в территориях, медицинские учреждения которых были подведомственны ФМБА России, была ниже в 5 раз в возрастной группе младше 14 лет и на 17,5% ниже в возрастной группе 15—17 лет.

При оказании медицинской помощи несовершеннолетним в ситуации репродуктивного выбора необходимо особенно тщательно подходить к проведению мотивационного анкетирования, привлекая к этому анкетированию (в рамках действующего законодательства) родителей несовершеннолетних беременных [18].

Появившиеся в последние годы новые знания о патогенезе ряда заболеваний в гинекологии и урогинекологии позволили реализовать новые подходы к лечению или реабилитации пациенток с помощью аппаратной физиотерапии. Новые эффективные решения, реализующие как местное, так и системное воздействие различными физическими факторами, активно этому способствуют.

Экономический эффект от использования предложенных методов лечения и реабилитации складывается из сокращения сроков пребывания пациенток на стационарном лечении и перевода их на амбулаторное долечивание (20—30%), экономии лекарственных средств (40—60%). При этом главное — устранение сбоев в становлении репродуктивной системы девочек-подростков и восстановление репродуктивной функции женщин, включая программу вспомогательных репродуктивных технологий (15—20%). Последнее имеет социальное значение и позволяет улучшить демографическую ситуацию в стране [19].

Число девочек, которым рекомендованы медицинская реабилитация, санаторно-курортное лечение в амбулаторных условиях и в дневных стационарах в 2022 г. составило 42, в 2023 г. — 6. Медицинская реабилитация в стационарных условиях в 2022 и 2023 гг. не выполнена ни в одном наблюдении.

Очень важным является вопрос подготовки квалифицированных кадров для оказания гинекологической помощи несовершеннолетним. В соответствии со штатными нормативами женской консультации, рекомендуемыми Приказом №1130н, на 10 тыс. детского населения предусмотрена одна должность врача акушера-гинеколога для несовершеннолетних (детский врач акушер-гинеколог).

По данным мониторинга в 2022 и 2023 гг. в медицинских организациях ФМБА России, на 10 тыс. детского населения приходилось 1,1 физических лица врачей акушеров-гинекологов кабинета для несовершеннолетних.

В целях совершенствования работы по охране репродуктивного здоровья девочек в рамках реализации федерального проекта необходимо следующее:

1. Обеспечить проведение телемедицинских консультаций по различным профилям, в том числе по профилю «гинекология» с медицинскими организациями третьего уровня, федеральными научно-клиническими центрами ФМБА России.

2. Проводить профилактическую информационную работу по предотвращению раннего начала половой жизни с подростками и их родителями.

3. Проводить информирование подростков и их родителей о современных средствах контрацепции для профилактики абортов.

4. Обеспечить прохождение несовершеннолетними реабилитации после оперативного лечения заболеваний репродуктивной системы, в том числе в условиях круглосуточного стационара.

5. Обеспечить охват профилактическими осмотрами несовершеннолетних в соответствии с целевыми показателями федерального проекта (80% в 2024 г.).

6. При выявлении нарушений становления репродуктивной системы у несовершеннолетних показано углубленное обследование, в том числе в условиях стационара (дневного или круглосуточного). После уточнения диагноза необходимо проведение реабилитации.

7. Несовершеннолетние из I и II групп здоровья подлежат плановым профилактическим осмотрам врачом акушером-гинекологом или другим специалистом. Необходимо разрабатывать индивидуальный план лечения и при необходимости устанавливать диспансерное наблюдение за несовершеннолетними не только из III, IV, V групп здоровья, но и из II группы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Филиппов О.С., Зябкин И.В.

Сбор и обработка материала — Филиппов О.С., Павлов К.Д.

Статистическая обработка данных — Павлов К.Д.

Написание текста — Филиппов О.С., Зябкин И.В., Павлов К.Д.

Редактирование — Филиппов О.С., Зябкин И.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — Filippov O.S., Zyabkin I.V.

Data collection and processing — Filippov O.S., Pavlov K.D.

Statistical processing of the data — Pavlov K.D.

Text writing — Filippov O.S., Zyabkin I.V., Pavlov K.D.

Editing — Filippov O.S., Zyabkin I.V.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

От редакции: на основании представленных авторами результатов и рекомендаций считаем, что чрезвычайно важным и эффективным является проведение профилактической информационной работы врачами акушерами-гинекологами с девочками-подростками непосредственно в школах Российской Федерации повсеместно, что позволит охватить всех девочек-подростков.