Оценка пищевого поведения, психоэмоционального состояния, качества жизни и факторов риска развития гестационного сахарного диабета у женщин с угрожающим поздним выкидышем

В настоящее время внимание акушеров-гинекологов и эндокринологов все больше привлекает проблема гестационного сахарного диабета (ГСД). Первые статистические результаты изучения распространенности ГСД относят к 1959 г. В то время этот показатель составлял 1 заболевание на 116 беременных [1]. К настоящему времени наблюдается неуклонный рост распространенности этой патологии, и заболеваемость составляет, по различным данным, 17,8—41,9% [1, 2].

Гестационный сахарный диабет может осложнять течение беременности и родов, негативно влиять на состояние плода и новорожденного. У женщин, страдающих ГСД, наблюдается более высокий риск развития преэклампсии, преждевременных родов, многоводия, макросомии. Это ведет к таким осложнениям родов, как дистоция плечиков, клинически узкий таз и повышает частоту оперативного родоразрешения. Новорожденные чаще страдают респираторным дистресс-синдромом, гипогликемией и гипербилирубинемией и являются пациентами отделений реанимации новорожденных. Женщины по завершении такой беременности подвергаются более высокому риску развития сахарного диабета 2-го типа. Кроме того, следует отметить, что при ГСД увеличиваются шансы завершения беременности мертворождением [1, 2].

К факторам риска развития ГСД в настоящее время относят возраст беременной, ожирение, этническую и генетическую предрасположенность, ожирение и сахарный диабет 2-го типа у родственников; случаи ГСД, макросомии, неблагоприятных исходов в предыдущих беременностях; наличие глюкозы в моче, многоводия, макросомии при данной беременности [3—8].

Ввиду того что ГСД протекает на фоне различных осложнений беременности, зачастую взаимно усугубляющих друг друга, в настоящее время актуальным является поиск факторов риска манифестации ГСД при всевозможных гестационных осложнениях [8, 9].

Цель исследования — оценка пищевого поведения, психоэмоционального состояния, качества жизни и выявление факторов риска развития гестационного сахарного диабета у пациенток с угрожающим поздним выкидышем.

Исследование проводилось на базе ФГБУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова» Минздрава России. В исследование включили 140 женщин с угрозой прерывания беременности в сроке гестации 13—22 нед на момент поступления их в стационар. Основную группу составили 70 пациенток с угрожающим выкидышем и ГСД, диагностированным при поступлении, группу сравнения — 70 пациенток с угрожающим выкидышем.

Всем пациенткам проводили анкетирование с использованием специально разработанной анкеты, включающей следующие данные: уровень образования, профессиональные вредные факторы, наличие вредных привычек, бытовые условия, семейный, соматический, аллергологический, акушерско-гинекологический анамнез. Пищевое поведение оценивали с помощью стандартизированного вопросника DEBQ (Dutch Eating Behavior Questionnaire, Голландский вопросник пищевого поведения); самочувствие, активность и настроение — с использованием анкеты САН (самочувствие, активность, настроение); уровень тревоги и депрессии — по шкале HADS (The hospital anxiety and depression scale, госпитальная шкала тревоги и депрессии); качество жизни — с помощью стандартизированного вопросника SF-36 (The Short Form-36, анкета оценки качества жизни).

Количественное описание величин с нормальным распределением выполняли с помощью подсчета среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (SD). Статистическую значимость различий определяли с помощью параметрического t-критерия Стьюдента. При несоответствии распределения количественных признаков закону нормального распределения данные были представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха [25-й перцентиль; 75-й перцентиль]. Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий количественных признаков проводили с помощью непараметрических критериев Вальда—Вольфовица, Колмогорова—Смирнова, Манна—Уитни. Для оценки значимости распределения качественного признака между группами применяли критерий χ² Пирсона или двусторонний точный критерий Фишера. Критический уровень значимости (p) при проверке гипотез принимали равным 0,05. Проводили расчет относительного риска (ОР) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Для статистической обработки использовали программы Statistica for Windows 10.0, Microsoft Excel 2018, MedCalc.

В ходе исследования выявлено, что женщины основной группы были старше женщин группы сравнения — 31,5 [28; 37] года и 30 [27; 34] лет соответственно (p=0,02).

Нами отмечено, что в основной группе индекс массы тела (ИМТ) на момент наступления беременности (табл. 1) и прибавка массы тела во II триместре были больше, чем в группе сравнения.

Таблица 1. Возраст, ИМТ и прибавка массы тела у женщин основной группы и группы сравнения

При анализе вредных профессиональных факторов выявлен такой фактор риска развития ГСД у женщин с поздним угрожающим выкидышем, как ненормированный рабочий день (ОР 2,40; 95% ДИ 1,24—4,64; p=0,01).

Нами установлено, что фактором риска развития ГСД у пациенток основной группы также является курение (ОР 2,17; 95% ДИ 1,19—3,94; p=0,01).

У родственников 1-й степени родства пациенток основной группы чаще встречались такие заболевания, как артериальная гипертензия (ОР 3,27; 95% ДИ 1,18—5,90; p<0,001) и ожирение (ОР 4,33; 95% ДИ 1,29—14,54; p=0,02). Кроме того, факторами риска развития ГСД у женщин с угрожающим поздним выкидышем являлось наличие у родственников 2-й степени родства таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца (ОР 2,40; 95% ДИ 1,24—4,64; p=0,01), артериальная гипертензия (ОР 1,93; 95% ДИ 1,14—3,28; p=0,01), сахарный диабет 2-го типа (ОР 2,13; 95% ДИ 1,27—3,57; p=0,004).

При анализе соматического анамнеза были выявлены следующие факторы риска развития ГСД у женщин с угрожающим поздним выкидышем: наличие хронических воспалительных заболеваний (ОР 1,72; 95% ДИ 1,26—2,36; p<0,001), гипертоническая болезнь (ОР=8,00; 95% ДИ — 1,03—62,29; p=0,004), ожирение (ОР 6,00; 95% ДИ 1,85—19,46; p=0,003).

При предыдущих беременностях у женщин основной группы чаще наблюдались умеренная преэклампсия (ОР 4,33; 95% ДИ 1,29—14,55; p=0,02), отеки, вызванные беременностью (ОР 2,38; 95% ДИ — 1,11—5,06; p=0,03), многоводие (ОР 19,00; 95% ДИ 1,13—320,29; p=0,04).

В ходе анализа результатов опроса по вопроснику DEBQ выявлено, что нарушенное пищевое поведение является фактором риска развития ГСД во II триместре у женщин с угрожающим выкидышем (ОР 1,23; 95% ДИ 1,05—1,44; p=0,01). Фактором риска является как ограничительное пищевое поведение (ОР 2,83; 95% ДИ 1,19—6,76; p=0,02), так и его сочетание с экстернальным пищевым поведением (пищевое поведение, характеризующееся появлением чувства голода в ответ на внешние стимулы, которыми могут быть запах, вид еды [10]) (ОР 3,67; 95% ДИ 1,07—12,58; p=0,04).

По результатам анкетирования по вопроснику САН было выявлено, что факторами риска развития ГСД во II триместре при угрожающем выкидыше являются плохое самочувствие (ОР 2,50; 95% ДИ 1,48—4,22; p<0,001), низкая физическая активность (ОР 1,56; 95% ДИ 1,19—2,09; p=0,002) и плохое настроение (ОР 6,25; 95% ДИ 2,29—17,03; p<0,001).

Различия в настроении были детализированы с помощью шкалы HADS. Факторами риска развития ГСД при угрожающем позднем выкидыше были наличие тревоги (ОР 1,93; 95% ДИ 1,14—3,28; p=0,01) и депрессии (ОР 2,00; 95% ДИ 1,15—3,46; p=0,01). Также фактором риска был клинически значимый уровень депрессии (ОР 3,25; 95% ДИ 1,11—9,48; p=0,03) (табл. 2).

Таблица 2. Факторы риска развития ГСД во II триместре при угрожающем выкидыше, n (%)

Примечание. ОР — относительный риск; ДИ — доверительный интервал. Данные представлены в виде абсолютного числа (%).

Нами также было проанализировано качество жизни пациенток обследуемых групп с помощью стандартизированного вопросника SF-36. Пациентки основной группы имели более низкие показатели психического здоровья (табл. 3), эмоционального состояния, жизненной активности и общего состояния здоровья (см. табл. 3).

Таблица 3. Оценка качества жизни по шкале SF-36 пациенток обследуемых групп, баллы

В научной литературе появляется все больше публикаций, посвященных описанию факторов риска развития ГСД, пищевого поведения, психоэмоционального состояния, качества жизни у пациенток с данной патологией, но при этом отсутствуют исследования, изучающие развитие ГСД при угрожающем позднем выкидыше.

Имеются данные о таких факторах риска развития ГСД, как возраст наступления беременности 30 лет и старше, избыточной массы тела беременной и отягощенная по сахарному диабету наследственность [11]. Данные этого исследования согласуются с данными других отечественных и зарубежных исследователей, которые также считают факторами риска развития ГСД отягощенный по сердечно-сосудистой патологии и ожирению семейный анамнез [3—8, 12—14].

Курение также является общепризнанным фактором риска развития ГСД [15, 16]. Ряд исследователей доказали, что пассивное курение, которому подвергаются женщины с ранних сроков беременности, приводит к формированию ГСД после 20 нед беременности [17].

Сочетание ГСД с метаболическими нарушениями и сердечно-сосудистой патологией беременной известно с середины прошлого столетия, в связи с чем ожирение и артериальную гипертензию можно также считать известными факторами риска развития ГСД [18].

Многоводие, как и преэклампсия, часто осложняют течение беременности, сопровождающейся ГСД. Эти осложнения беременности также считаются факторами риска развития ГСД согласно общепринятым данным [1, 2].

Ранее в научном сообществе было принято считать, что физические нагрузки для беременных должны быть минимизированы по причине тератогенного эффекта [19]. Однако проведенные в последние годы исследования показывают, что физические нагрузки беременных снижают риск развития ГСД [20]. Физическая активность оказывает положительное влияние не только на метаболизм, но и на настроение [21, 22], так как, действуя через различные механизмы, нормализует микробиоту кишечника, ликвидирует имеющийся дисбактериоз [21, 23, 24]; участвует в жизненно важных клеточных процессах, таких как аутофагия, метаболизм и т.д.; модулирует сигнальную трансдукцию, которая нивелирует токсическое воздействие свободных радикалов и медиаторов воспаления [21, 25]. Малоподвижный образ жизни коррелирует с плохими настроением и самочувствием [21]. Согласно проведенным исследованиям расстройство настроения свойственно 7,4% беременных в I триместре. Их число увеличивается соответственно росту срока гестации, достигая самого пика к моменту родов [21, 26]. Высокий уровень тревоги и депрессии может вести к высокой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой реактивности, что влечет за собой избыточный выброс кортизола и, как результат, возникает инсулинорезистентность, тем самым увеличивая риск формирования ГСД [27].

Особенности пищевого поведения беременных как фактор риска развития ГСД во II триместре в литературе не описаны. Существуют исследования, в которых в качестве факторов риска развития ГСД выделяют высокую скорость приема пищи [28], большую калорийность рациона [21], нарушение пищевого поведения, спровоцированное стрессами [29].

Существуют зарубежные исследования, в ходе которых уровень жизни беременных с инсулинорезистентностью различного генеза (ГСД и прегестационный сахарный диабет) оценивались по шкале SF-36. Однако эти исследования не были направлены на выявление факторов риска развития ГСД при угрожающем позднем выкидыше [30, 31].

Таким образом, выявленные нами факторы риска на фоне сниженных показателей качества жизни способны повышать уровень стресса беременной женщины при угрожающем позднем выкидыше, приводя к срыву адаптационных механизмов и патологической инсулинорезистентности, что обусловливает развитие ГСД.

Пациентки с ГСД, выявленным во II триместре беременности, и угрожающим поздним выкидышем характеризуются более старшим репродуктивным возрастом, более высоким ИМТ, более низким качеством жизни по сравнению с беременными без ГСД.

Факторами риска развития ГСД во II триместре беременности у женщин с угрожающим выкидышем являются ненормированный рабочий день, курение, соматическая патология (наличие хронических воспалительных заболеваний, гипертонической болезни, ожирения), отягощенный семейный анамнез (артериальная гипертензия и ожирение родственников 1-й степени родства, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2-го типа у родственников 2-й степени родства), отягощенный акушерский анамнез (умеренная преэклампсия, отеки и многоводие, осложнявшие течение предыдущих беременностей), нарушенное пищевое поведение (ограничительное пищевое поведение, его сочетание с экстернальным пищевым поведением), плохое самочувствие, низкая физическая активность, плохое настроение, тревога и депрессия.

С целью устранения модифицируемых факторов риска развития ГСД на прегравидарном этапе и во время беременности следует своевременно выявлять и проводить с их учетом профилактическую работу, выявлять эти факторы и лечить экстрагенительную патологию, рекомендовать консультацию психолога и диетолога, проводить просветительскую работу в супружеских парах.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.И. Малышкина, Н.В. Батрак

Сбор и обработка материала — В.А. Афонина

Статистическая обработка — Н.В. Батрак, В.А. Афонина

Написание текста — Н.В. Батрак, В.А. Афонина

Редактирование — А.И. Малышкина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — A.I. Malyshkina, N.V. Batrak

Data collection and processing — V.A. Afonina

Statistical processing of the data — N.V. Batrak, V.A. Afonina

Text writing — N.V. Batrak, V.A. Afonina

Editing — A.I. Malyshkina

Authors declare lack of the conflicts of interests.