Введение

Кесарево сечение (КС) — самая распространенная из числа крупных операций у женщин фертильного возраста как во всем мире, так и в России. Частота КС в России в 2020 г. в среднем составляла 30,4%, а в крупных перинатальных центрах до 20—50% [1—4]. За рубежом этот показатель колеблется в пределах 18—21%, достигая 30% [5—7]. В настоящее время одной из важнейших проблем современного акушерства во всех странах мира является постоянно возрастающая частота КС, темпы роста которой не всегда определяют адекватное снижение перинатальной смертности (ПС).

В настоящее время в экономически развитых странах осложнения КС регистрируют в 27—30% случаев [8, 9], а тяжелые нарушения возникают у каждой 10-й пациентки! Кроме того, перенесенная операция неблагоприятно влияет на дальнейшую репродуктивную функцию женщины [5, 8].

Наиболее частым осложнением, возникающим во время самой операции, является ранение мочевого пузыря. Чаще это происходит в случае повторного КС, когда нарушены анатомические ориентиры и стенка мочевого пузыря интимно «припаяна» к матке [5, 9]. При этом возникают трудности технического характера, связанные с рубцовым изменением тканей, спаечным процессом в малом тазу [10, 11].

Этими изменениями объясняется повреждение мочевого пузыря, иногда передней и задней стенок одновременно, при проведении кесарева сечения [12].

Судьба поврежденных органов, а нередко и судьба больных после травмы органов мочевой системы во время акушерско-гинекологических операций определяется как характером повреждения (степенью тяжести), так и временем обнаружения дефекта.

Цель исследования — выявление небольших дефектов мочевого пузыря в послеоперационном периоде при повторном кесаревом сечении.

Материал и методы

Исследование одобрено на заседании этического комитета ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России 17.04.18.

В исследование были включены 36 пациенток, которым проводилось плановое абдоминальное родоразрешение под спинальной анестезией.

Критериями включения являлись: доношенная беременность; рубец на матке после двух операций КС и более, технические трудности во время операции, клинические симптомы: микро- и макрогематурия, свободная жидкость в брюшной полости по данным ультразвукового исследования (УЗИ).

Критерии исключения: аллергическая реакция на йодсодержащие препараты (контрастное вещество).

Интраоперационная целостность мочевого пузыря проверялась путем введения по мочевому катетеру метиленовой сини. В послеоперационном периоде диагностика малых дефектов мочевого пузыря осуществлялась путем проведения спиральной компьютерной томографии и ретроградной цистографии на 3—4-е сутки после КС. Для этого пациентку укладывали на живот и через 5—7 мин осуществляли сканирование (отсроченное сканирование) в течение 15 с [13]. Исследование выполняли на 128-срезовом компьютерном томографе GE EVA Revolution.

Все результаты обследования статистически обработаны с помощью пакетов компьютерных программ Microsoft Excel, Statistica v.6

Результаты

При повторном КС избыточное скальпирование задней стенки мочевого пузыря из-за интимного ее сращения с маткой имелось в 19 (52,8%) наблюдениях. Среди данных наблюдений визуально и при введении красителя интраоперационно дефекты на стенке мочевого пузыря не были выявлены.

Высокое стояние мочевого пузыря почти до уровня пупка во время КС отмечено у 9 (25,0%) пациенток, а уменьшение его переднезаднего размера на 5—7 мм при нахождении головки во входе в малый таз — у 7 (19,4%) при запланированном абдоминальном родоразрешении с началом родовой деятельности.

Интраоперационно повреждение стенки мочевого пузыря визуально и при введении метиленовой сини было установлено у 4 (11%) пациенток с последующим его восстановлением и подтверждением целостности путем введения по мочевому катетеру метиленовой сини.

В послеоперационном периоде среди 36 родильниц у 28 (77,8%) наблюдалась микрогематурия, в 3 (8,3%) наблюдениях с мочой выделялись кровяные сгустки, в 5 (13,9%) наблюдениях эритроциты в моче не определялись, но пациентки были включены в исследование по результатам УЗИ — наличию свободной жидкости в брюшной полости. Свободная жидкость в брюшной полости, по данным УЗИ, была выявлена всего у 13 (36,2%) пациенток.

По данным спиральной компьютерной томографии дефекты мочевого пузыря от 1 до 3 мм были выявлены в 31 (86,1%) наблюдении (рис. 1), у 5 (13,9%) пациенток — более 3 мм (рис. 2), среди них в 3 наблюдениях имелось их сочетание. Мочевые затеки были выявлены у всех пациенток (см. рис. 1, 2).

Рис. 1. Выявление дефектов стенки мочевого пузыря от 1 до 3 мм с помощью спиральной компьютерной томографии.

а — сагиттальная томограмма: определяется дефект стенки мочевого пузыря до 3 мм с контрастной жидкостью, вытекающей в сторону матки; б — аксиальная томограмма: визуализируется дефект на задней стенке мочевого пузыря, с контрастной жидкостью, вытекающей в зону послеоперационного шва; в — 3D-томограмма в сагиттальной плоскости: визуализируется часть контрастной жидкости, вытекающей за пределы мочевого пузыря через дефекты на задней его стенке.

Рис. 2. Выявление дефектов стенки мочевого пузыря более 3 мм с помощью спиральной компьютерной томографии.

а — сагиттальная томограмма: определяется дефект стенки мочевого пузыря более 3 мм с вытекающей контрастной жидкостью; б — аксиальная томограмма: визуализируется дефект мочевого пузыря с контрастной жидкостью, вытекающей в зону послеоперационного шва; в — 3D-томограмма в сагиттальной плоскости: визуализируется часть контрастной жидкости, вытекающей через дефект за пределы мочевого пузыря.

Во всех наблюдениях при обнаружении дефектов стенки мочевого пузыря ведение пациенток было консервативным: катетеризация мочевого пузыря с целью создания условий для заживления и назначение уросептиков.

Обсуждение

Наиболее благоприятным для прогноза является обнаружение повреждения органов мочевой системы непосредственно во время операции, которое отмечается только в 20% наблюдений [14].

Можно предполагать, что нарушение процессов заживления стенки мочевого пузыря у 4 (11%) пациенток с обнаруженными и зашитыми интраоперационно ее дефектами обусловлено трофическими изменениями стенки мочевого пузыря.

В то же время следует учесть, что использование отсроченного сканирования при применении спиральной компьютерной томографии с ретроградной цистографией значительно повышает диагностические возможности.

В абсолютном большинстве случаев повреждение мочевого пузыря диагностируется после операции, можно предположить, что его дефекты обусловлены наступающими в послеоперационном периоде трофическими изменениями задней стенки мочевого пузыря вследствие его денервации и нарушения васкуляризации во время операции. И в том, и в другом случаях образуются свищи, а в случаях поздней диагностики или при ее отсутствии может развиться «мочевой» перитонит [11, 12, 15].

Вскрытие пузырно-маточной складки с последующим ее отслаиванием вниз и смещением мочевого пузыря до выполнения разреза на матке служит профилактикой его ранения и обеспечивает условия перитонизации маточной раны после зашивания. Такое положение было внедрено в акушерскую практику в конце XVIII столетия, когда частота развития инфекционных осложнений была значительной и предполагалось, что брюшина создает барьер, достаточный для предупреждения распространения инфекции [16, 17].

В настоящее время доказано, что исключение этого этапа при первом КС не ведет к увеличению частоты инфицирования и развития спаечного процесса в послеоперационном периоде, а сочетается с сокращением продолжительности оперативного вмешательства, снижает риск травмы мочевого пузыря, уменьшает потребность в приеме анальгетиков [18, 19].

Однако при повторных КС, когда существует необходимость иссечения рубца на матке, в высшей степени осторожной и аккуратной отсепаровки мочевого пузыря избежать нельзя.

Интраоперационное установление повреждения мочевого пузыря и грамотное пособие в большинстве случаев позволяют избежать нежелательных последствий в послеоперационном периоде.

Несмотря на высокую частоту повреждений мочевого пузыря при повторных операциях КС, многие вопросы диагностики при такой травме разработаны недостаточно. Абсолютно точных методов диагностики повреждений мочевого пузыря не существует до сих пор, частота ошибок при применении ретроградной цистографии, УЗИ и других традиционных методов (цистоскопия, проба Зельдовича, нисходящая цистография) достигает 13,7—44,8% [20]. Наиболее ценным методом диагностики повреждения мочевого пузыря в послеоперационном периоде является ретроградная цистография, которая позволяет определить вид повреждения и по расположению мочевых затеков его приблизительную локализацию. Затеки контрастного вещества в брюшную полость выявляются в 83,3% случаев [20]. Однако у 16,7% пациенток даже тугое (300 мл контрастного вещества) заполнение мочевого пузыря, снимки в 2—3 проекциях и отстроченный снимок после опорожнения пузыря не выявляют затеков и других признаков повреждений [20].

Для выявления небольших повреждений мочевого пузыря осуществлялась спиральная компьютерная томография в сочетании с ретроградной цистографией и отсроченным сканированием, которая позволила выявить небольшие дефекты мочевого пузыря в области послеоперационных швов в 86,1% наблюдений. Положение пациенток на животе в течение 5—7 мин и отсроченное сканирование дают возможность контрастному веществу просочиться через минимальные дефекты (1—3 мм) в области послеоперационных швов под тяжестью послеродовой матки.

Заключение

При отсепаровке мочевого пузыря от стенки матки при повторном кесаревом сечении интраоперационное установление диагноза повреждения мочевого пузыря целесообразно осуществлять путем введения в мочевой пузырь по катетеру метиленовой сини, что позволяет своевременно оказать адекватное пособие.

В послеоперационном периоде лучшим методом диагностики дефектов стенки мочевого пузыря является спиральная компьютерная томография с ретроградной цистографией и применением отсроченного сканирования. Ранняя диагностика дефектов мочевого пузыря позволяет снизить частоту развития «мочевого» перитонита и образования свищей мочевого пузыря.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Р.Т. Меджидов

Сбор и обработка материала — С.М. Гаджимурадова

Статистическая обработка — Е.М. Шифман

Написание текста — Д.Р. Меджидова

Редактирование — Р.Т. Меджидов, Е.М. Шифман

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — R.T. Medzhidov

Data collection and processing — S.M. Gadzhimuradova

Statistical processing of the data — E.M. Shifman

Text writing — D.R. Medzhidova

Editing — R.T. Medzhidov, E.M. Shifman

Authors declare lack of the conflicts of interests.