Введение

Хромосомные аномалии (ХА) представляют собой гетерогенную группу наследственных болезней, возникающих в результате изменений количества или структуры хромосом, при этом их клиническая картина очень вариабельна [1, 2]. Диагностика ХА возможна в пренатальном периоде с помощью инвазивных манипуляций (биопсия ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез) с последующим генетическим исследованием плодного материала [3, 4].

Для генетической диагностики в пренатальном периоде чаще всего используется стандартное кариотипирование, которое позволяет определить крупные хромосомные перестройки, примерно от 7 млн пар нуклеотидов. Однако существуют клинические случаи, когда при нормальном кариотипе плода остаются подозрения в отношении генетического заболевания. В таком случае для определения диагноза и точного прогноза для жизни и здоровья плода существует необходимость в применении дополнительных, более точных методов обследования.

С 2010 г. в клинической практике появилась возможность с помощью молекулярно-цитогенетического теста — хромосомного микроматричного анализа (ХМА) — выявлять как крупные хромосомные аномалии, так и микроделеции/микродупликации (субмикроскопические вариации числа копий — CNV). В зависимости от плотности маркеров, расположенных на микроматрице, возможна диагностика CNV размером от 1 тыс. пар нуклеотидов, что существенно превышает разрешающую способность стандартного кариотипирования. ХМА является диагностическим методом, т.е. не требует проведения дополнительных подтверждающих его результаты исследований. Таким образом, стала возможной диагностика не только таких относительно частых заболеваний, как синдромы Дауна, Эдвардса и Патау, но и микроделеционных, микродупликационных синдромов, а также болезней импринтинга [5—7].

В данной статье представлено описание серии клинических случаев, при которых благодаря ХМА и FISH-диагностике (диагностика методом флюоресцентной гибридизации in situ) были установлены диагнозы микроделеционных или микродупликационных синдромов, а также приведено описание врожденных пороков развития (ВПР) и малых аномалий у плодов, которые были обнаружены при их ультразвуковом обследовании.

Материал и методы

В работе использованы данные регионального регистра ВПР Московской области (МО) с 2011 по 2019 г. Регистр регулярно ведется с 2000 г. в медико-генетическом отделении (МГО) Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ), в котором фиксируются все случаи ВПР и ХА, обнаруженных у плодов, живорожденных и мертворожденных в МО. Для проведения исследования из базы регистра использовались сведения о возрасте матери, дате родов/элиминации плода, проведенных во время беременности цитогенетических или молекулярно-цитогенетических исследованиях, а также установленные диагнозы. Результаты комбинированного скрининга в I триместре в случае его наличия были взяты из системы Astraia, описание ультразвуковой картины проводилось врачами ультразвуковой диагностики согласно архивным данным МГО МОНИИАГ.

Результаты

В статье проанализированы 36 наблюдений обнаружения субмикроскопических хромосомных перестроек у плодов. Медиана возраста матерей составила 31 год (min=22; max=41), доля женщин старше 35 лет составила 33,3%. Проведено медико-генетическое консультирование всех беременных перед применением инвазивной пренатальной диагностики, а также им объяснена необходимость проведения ХМА, учитывая ограниченные возможности методики стандартного кариотипирования. За анализируемый период число обнаруженных микроделеций (n=26; 72,2%) превалировало над числом микродупликаций (n=10; 27,8%).

Описание всех клинических наблюдений с указанием ультразвуковой картины, результатов комбинированного скрининга в I триместре и установленных диагнозов представлено в табл. 1. Среди этих наблюдений отмечается большое разнообразие обнаруженных ВПР у плодов. Только у 4 плодов исключительно при ультразвуковом обследовании отмечались маркеры ХА, такие как увеличение толщины воротникового пространства (ТВП), брахицефалия, микрогнатия и др. В представленной выборке отсутствовали плоды без ВПР и маркеров ХА.

Таблица 1. Клиническая картина микроделеционнных и микродупликационных синдромов, определенных в Московской области с 2011 по 2019 г.

Примечание. ВПР — врожденный порок развития; ВПС — врожденный порок сердца; МВПР — множественные пороки развития; ТВП — толщина воротникового пространства; АВК — атриовентрикулярный канал; ОАС — общий артериальный ствол; ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки; ДМПП — дефект межпредсердной перегородки; ДОС от ПЖ — двойное отхождение сосудов от правого желудочка; СГЛОС — синдром гипоплазии левых отделов сердца; СЗРП — синдром задержки роста плода.

Среди ВПР у плодов с субмикроскопическими CNV наиболее часто встречавшейся группой являлись врожденные пороки сердечно-сосудистой системы. Отмечались такие пороки сердца, как атриовентрикулярный канал, синдром гипоплазии левых отделов сердца, тетрада Фалло, дефекты межжелудочковой перегородки и др., а также пороки выносящих трактов, например, двойное отхождение сосудов от правого желудочка. Далее по частоте встречались пороки центральной нервной системы (вентрикуломегалия, патологии мозжечка и мозолистого тела и др.) и конечностей (синдактилии, аномалия положения стоп). Структура ВПР представлена на рис. 1. Доля множественных врожденных пороков развития (МВПР) составила 30,6%.

Рис. 1. Распределение врожденных пороков среди плодов с субмикроскопическими CNV в Московской области, 2011—2019 гг.

При анализе данных комбинированного скрининга в I триместре определено, что медиана ТВП составила 2,1 мм (min=1,5; max=7,2), т.е. данный показатель не отличался от нормы. Кроме того, медианы b-ХГЧ и PAPP-A также не демонстрировали отклонений от предопределенных норм — 0,68 МоМ (min=0,235; max=2,521) и 0,83 МоМ (min=0,284; max=2,153) соответственно.

Обсуждение

Представленная серия клинических наблюдений демонстрирует широкие возможности ХМА в пренатальном периоде. Важно отметить, что собственно ВПР и маркеры ХА чаще всего не являются специфичными для конкретных синдромов и могут встречаться при разных генетических диагнозах и в их отсутствие [8]. Кроме того, учитывая отсутствие возможности полной оценки фенотипа плода, определения психомоторных навыков и умственных способностей, в некоторых случаях сложно говорить о прогнозе для его жизни и здоровья. Поэтому точно установленный генетический диагноз существенно повышает качество медико-генетического консультирования семьи [9—11].

Комбинированный скрининг в I триместре не играет значительной роли в определении необходимости проведения ХМА. Все представленные клинические наблюдения демонстрируют важность тщательного ультразвукового обследования плода с целью выявления ВПР и маркеров ХА, так как именно на основании их обнаружения у плода беременной объяснялась возможность использования ХМА для определения точного диагноза и прогноза [12—14].

Согласно проведенным международным исследованиям дополнительная диагностическая значимость ХМА в сравнении со стандартным кариотипированием может достигать 7—10% [15]. Американская коллегия акушеров-гинекологов рекомендует проведение ХМА в качестве теста первой линии при наличии одного и более ВПР у плода [16]. Важно отметить, что при наличии изолированных ВПС плода диагностическая значимость ХМА может составлять от 7 (в случае ДМЖП) до 30% (в случае патологии выходного тракта) [17, 18].

В нашем исследовании большая часть выборки (n=20; 57,2%) представлена единичными случаями CNV (табл. 2). Это связано со значительной гетерогенностью субмикроскопических ХА и их малой распространенностью в популяциях. В пренатальном периоде среди субмикроскопических CNV часто определяют делецию 22q11.2, для детекции которой помимо ХМА может быть использована FISH-диагностика на этот локус. FISH-диагностика на локус 22q11.2 проводится бесплатно в МГО МОНИИАГ наряду со стандартным кариотипированием при наличии конотрункальных пороков (общий артериальный ствол, тетрада Фалло и др.) или патологии дуги аорты (правая дуга аорты, перерыв дуги аорты) у плода. Однако согласно международным данным использование таргетного тестирования только в целях выявления синдрома Ди Джорджи при наличии ВПС у плода приводит к пропуску примерно ²/₃ CNV, поэтому семье должно быть рекомендовано проведение именно ХМА при наличии любого ВПС у плода [19].

Таблица 2. Распределение выявленных CNV в Московской области, 2011—2019 гг.

Стоит отметить, что применение ХМА в клинической практике врачей пренатальной диагностики становится все более востребованным [20]. На примере МО за анализируемый период можно проследить взрывной рост числа установленных генетических диагнозов с помощью ХМА (рис. 2). В ближайшем будущем такая тенденция будет сохраняться, что позволит определить базовые частоты и нозологическую структуру CNV в обследуемой популяции. Тем не менее нельзя забывать, что данный тест в настоящее время является коммерческим и не оплачивается за счет средств федерального бюджета, в связи с чем не все семьи могут позволить себе его проведение во время беременности при наличии показаний [21].

Рис. 2. Число обнаруженных с помощью ХМА микроделеций и микродупликаций в Московской области за 2011—2019 гг.

Заключение

Современные возможности пренатальной диагностики по выявлению ВПР и генетических заболеваний у плода существенно расширяются. В настоящее время ХМА — это современный инструмент, который позволяет установить причину обнаруженных при ультразвуковом обследовании изменений у плода, а также точно определить прогноз для его жизни и здоровья и рассчитать риск для последующих беременностей (в случае генетического обследования супружеской пары). Показания к проведению ХМА — врожденные пороки сердца, пороки центральной нервной системы (вентрикуломегалия, патология мозолистого тела, нарушения строения задней черепной ямки) и конечностей (синдактилии, аномалия положения стоп). В связи с этим стоит рассмотреть возможность выделения бюджетных квот для беременных на проведение пренатального ХМА при наличии некоторых форм ВПР и/или маркеров ХА у плода и подтвержденном у него нормальном кариотипе.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Е. Заяева, Е.Н. Андреева, Н.С. Демикова

Сбор и обработка материала — Е.Е. Заяева

Статистическая обработка — Е.Е. Заяева

Написание текста — Е.Е. Заяева, Е.Н. Андреева

Редактирование — Е.Н. Андреева, Н.С. Демикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.E. Zayaeva, E.N. Andreeva, N.S. Demikova

Data collection and processing — E.E. Zayaeva

Statistical processing of the data — E.E. Zayaeva

Text writing — E.E. Zayaeva, E.N. Andreeva

Editing — E.N. Andreeva, N.S. Demikova

Authors declare lack of the conflicts of interests.