Гигантская миома матки у пациентки с врожденной дисфункцией коры надпочечников

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) — группа наследуемых по аутосомно-рецессивному типу заболеваний, характеризующихся дефектом одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в синтезе кортизола в коре надпочечников [1].

Распространенность классических форм дефицита 21-гидроксилазы составляет от 1:10 000 до 1:20 000 наблюдений среди новорожденных в мире. По данным неонатального скрининга, в Российской Федерации распространенность составляет 1:9500 [1].

Клиническая картина складывается из проявлений двух основных составляющих: надпочечниковой недостаточности и гиперандрогении, возникающей из-за избыточной продукции незаблокированных половых стероидов [3]. Выделяют три формы адреногенитального синдрома: классическая (или сольтеряющая), вирильная и неклассическая (или постпубертатная) [4].

Признаки гиперандрогении у женщин с классическими формами дефицита 21-гидроксилазы обычно ярко выражены и в отсутствие лечения проявляются вирилизацией наружных половых органов, аменореей, выраженной алопецией и гирсутизмом, при этом отмечается низкий конечный рост [5, 6].

При ВДКН степень вирилизации зависит от ее проявлений в эмбриональном периоде, в котором она развилась, и может быть различной — от гирсутизма до яркого выраженного гетеросексуализма [7]. Если генетический дефект ферментных систем, участвующих в синтезе кортизола, проявляется уже в стадии эмбриогенеза, то наряду с дефицитом кортизола в формирующемся организме наблюдаются гиперпродукция андрогенов, гипертрофия коркового вещества надпочечников и аномалии развития половых органов [6, 8].

В клиническом наблюдении представлено течение заболевания у пациентки с сольтеряющей формой ВДКН, аномалиями развития половых органов в сочетании со стремительным ростом миомы матки до гигантских размеров.

Пациентка М. 38 лет поступила в гинекологическую клинику Московского областного НИИ акушерства и гинекологии в январе 2021 г. с диагнозом: «Миома матки гигантских размеров с симптомами быстрого роста, сдавления смежных органов и нарушения их функции, болевым симптомом; сольтеряющая форма ВДКН».

Масса тела 86 кг. Рост 150 см, индекс массы тела (ИМТ) 38 кг/м².

Из анамнеза известно, что с рождения установлен диагноз: «Сольтеряющая форма врожденной дисфункции коры надпочечников». До 10 лет пациентка наблюдалась в ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России. В дальнейшем у эндокринолога не наблюдалась в течение многих лет. На момент поступления получала терапию: кортинеф 25 мкг 3 раза в день, преднизолон 2,5 мг утром.

Акушерско-гинекологический анамнез: со слов пациентки, менструации с 12 лет, по 4 дня, через 28 дней, регулярные, скудные, болезненные. На протяжении всей жизни отмечает умеренные распирающие боли в области промежности. Гинекологи, наблюдавшие данную пациентку по месту жительства, выявляли стриктуру влагалища и направляли больную на хирургическое лечение, однако пациентка от него отказывалась. Половой жизнью не живет из-за болезненных ощущений во время полового акта (были попытки, видимо, в уретру).

В литературе описаны наблюдения, когда влагалище открывается как уретра, в урогенитальный синус, а синус — у основания клитора. В некоторых случаях влагалище «впадает» в уретру [9—11].

Избыток андрогенов сначала экспрессируется у плода женского пола в утробе матери, что приводит к маскулинизации наружных гениталий в той или иной степени. Степень маскулинизации зависит от стадии внутриутробного развития наружных гениталий во время избыточного действия андрогенов. Вместо отдельного отверстия уретры и влагалища образуется урогенитальный синус, который часто покрыт тканью, возникающей в результате заднего сращения губно-мошоночных гребней, при этом могут быть обнаружены различные степени аномалий наружных половых органов: от явно нормальной промежности до фаллической уретры [12].

С начала 2019 г. пациентка отметила увеличение окружности живота, что связывала с увеличением массы тела. На профосмотре, по данным УЗИ, была выявлена миома матки больших размеров, однако от своевременного оперативного лечения больная отказалась. Заболевание прогрессировало, пока размеры миоматозного узла не заполнили весь малый таз и брюшную полость. Пациентка была направлена в гинекологическое отделение для оперативного лечения.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы смуглые, тургор снижен. Изменение внешности по кушингоидному типу: «лунообразное лицо», перераспределение подкожной жировой клетчатки (преимущественно за счет избыточного развития подкожной жировой клетчатки живота и плеч), алопеция. Тело матки увеличено до срока доношенной беременности за счет миомы гигантских размеров (рис. 1, на цв. вклейке).

Рис. 1. Пациентка М. перед операцией.

Клитор атрофирован, малые половые губы гипотрофичные. Вход во влагалище отсутствует. Промежность высокая. Имеется наружное отверстие уретры, зияет, диаметром до 1 см (рис. 2, а, б, на цв. вклейке).

Рис. 2. Аномалии развития наружных половых органов у пациентки М.: атрофия клитора и малых половых губ, отсутствие входа во влагалище, расширение до 1 см и зияние наружного отверстия уретры (а, б).

Гинекологическое исследование. Данные ультразвукового исследования. Объемное образование гигантских размеров в брюшной полости и малом тазу, по эхо-картине — фибромиома матки. Структура образования солидная, неоднородная, более типичная для миоматозного узла. Осмотр в области придатков невозможен из-за размеров образования.

В клинике проведено полное клинико-лабораторное обследование, при котором выявлен эритроцитоз 6,11·10¹²/л, уровень гемоглобина 199 г/л, остальные показатели клинического, биохимического анализов крови, коагулограммы, общего анализа мочи в пределах референсных значений.

В гинекологическом отделении МОНИИАГ выполнено оперативное лечение в объеме срединного чревосечения, пангистерэктомии. По вскрытии передней брюшной стенки обнаружено, что вся брюшная полость до диафрагмы заполнена опухолью тела матки шаровидной формы размерами 40×35 см (рис. 3, а, б, на цв. вклейке). Придатки и круглые связки матки перерастянуты и распластаны на опухоли. Придатки справа: яичник размерами 2,0×1,5×0,5 см, маточная труба без особенностей. Придатки слева: яичник размерами 2,0×1,0×0,5 см, маточная труба без особенностей. Имеется выраженное варикозное расширение вен параметриев, сосуды расширены до 0,5 см в диаметре. Пересечены, прошиты, перевязаны викрилом круглые и воронкотазовые связки с обеих сторон. Вскрыта пузырно-маточная складка и вместе с мочевым пузырем тупо смещена к лону. Прослежен ход мочеточников с обеих сторон. Пересечены, прошиты, перевязаны викрилом пучки маточных сосудов с обеих сторон. Пересечены, прошиты и перевязаны викрилом крестцово-маточные связки с обеих сторон. Пересечены, прошиты, перевязаны викрилом кардинальные связки матки с обеих сторон. Пальпаторно шейка матки четко не определяется. Матка отсечена острым путем. Цервикальный канал четко не определяется. После отсечения опухоли прилежащие ткани плотные, фиброзные. Входа во влагалище со стороны брюшной полости нет. Наложены отдельные гемостатические швы на вышеописанные фиброзные ткани. Перитонизация параметриев непрерывным викриловым швом. Произведена ревизия органов брюшной полости: печень не увеличена, передняя поверхность правой и левой доли гладкая, желчный пузырь не напряженный. Селезенка, большая кривизна желудка пальпаторно без патологических особенностей. Забрюшинно пальпаторно надпочечники с обеих сторон увеличены, уплотнены за счет опухолей. Брюшная стенка восстановлена послойно наглухо. На апоневроз наложены отдельные швы нитью этибонд. На кожу — внутрикожный косметический шов викрилом [13—16]. Кровопотеря составила 200 мл.

Рис. 3. Гигантская миома тела матки пациентки М. выведена в рану (а, б).

Результаты морфологического исследования: матка размерами 30×33×15 см, массой 8150 г. Стенки матки толщиной до 10 см, на большем протяжении представлены синюшно-серой волокнистой опухолевой тканью с очагами отека и кровоизлияниями. Полость матки расширена, эндометрий желтовато-серый, тонкий, гладкий. Яичники размерами 2×1,5×0,5 см каждый в виде тяжей с гладкой поверхностью, белесоватые, плотные, на разрезе с единичными гладкостенными кистами со светлым прозрачным содержимым.

При гистологическом исследовании диагностирована лейомиома матки с выраженным сосудистым компонентом, очагами отека и некроза, периваскулярной инфильтрацией лимфоцитами (рис. 4 а, б, на цв. вклейке). При иммуногистохимическом исследовании выявлена ядерная экспрессия рецепторов прогестерона высокой степени интенсивности в более 75% клеток (рис. 4, в, на цв. вклейке). Экспрессия рецепторов эстрогена в опухоли отсутствовала (рис. 4, г, на цв. вклейке). Цервикальный канал с относительно нормальными криптами, ткань влагалищной порции шейки матки обнаружить не удалось. Яичники гипопластичны с немногочисленными фиброзными телами и единичными кистозно-атрезирующимися фолликулами (рис. 5, а, на цв. вклейке). Эндометрий атрофичный с единичными узкими железами с неактивным эпителием и отечной скудной стромой (рис. 5, б—г, на цв. вклейке).

Рис. 4. Лейомиома матки.

а — ×100; б — ×200; в — экспрессия рецепторов прогестерона, ×200; г — отсутствие экспрессии рецепторов эстрогена (положительная реакция в эпителии эндометриальной железы), ×100.

Рис. 5. Микроскопическое строение яичника и эндометрия пациентки с врожденной дисфункцией коры надпочечников.

а — гипоплазированный яичник с единичными атретическими телами и кистозно атрезированным фолликулом, ×25; б — гипоплазированный эндометрий с единичными узкими железами с неактивным эпителием, ×100; в — единичные цитокератин-позитивные структуры в гипопластичном эндометрии (иммуногистохимическая реакция с антителами panCK), ×100; г — крайне скудная эндометриальная строма (иммуногистохимическая реакция с антителами к CD10), ×100.

Результаты морфологического исследования свидетельствуют о развитии гигантской лейомиомы матки у пациентки с ВДКН с гипогонадизмом, вероятно, обусловленным основным заболеванием и сопровождающимся атрофией эндометрия. Важной особенностью лейомиомы у данной пациентки является дискордантная экспрессия рецепторов половых стероидных гормонов в опухоли. По данным опубликованных работ, есть мнение, что именно прогестерон играет основную роль в развитии лейомиом [17, 18].

Послеоперационный период протекал нормально. Через 6 дней после хирургического вмешательства была предпринята попытка произвести офисную вагиноскопию с целью верификации диагноза, однако после продолжительных поисков вход во влагалище не обнаружен.

Таким образом, у пациентки М. на фоне врожденной формы ВДКН с пороками развития половых органов миома матки стремительно развилась до гигантских размеров. По нашим убеждениям, отток из матки осуществлялся за счет урогенитального синуса, который не был нами обнаружен в послеоперационном периоде. Удивительно, что, со слов пациентки, у нее присутствовали регулярные менструации на фоне выраженной гистологически подтвержденной яичниковой недостаточности и гипоплазии эндометрия [19, 20].

От феминизирующей коррекции наружных половых органов в отсроченном периоде пациентка отказалась. Она была выписана под наблюдение акушера-гинеколога и эндокринолога по месту жительства с дальнейшими рекомендациями.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Н. Буянова

Сбор и обработка материала — И.В. Баринова, И.Н. Волощук, С.А. Гукасян, Н.В. Юдина, Е.Л. Бабунашвили, Т.А. Глебов, Д.Ю. Сон

Написание текста — Т.А. Глебов, Е.Л. Бабунашвили

Редактирование — С.Н. Буянова, И.В. Баринова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept of the study — S.N. Buyanova

Collecting and processing of data — I.V. Barinova, I.N. Voloshchuk, S.A. Ghukasyan, N.V. Yudina, E.L. Babunashvili, T.A. Glebov, D.Yu. Son

Text writing — T.A. Glebov, E.L. Babunashvili

Editing — S.N. Buyanova, I.V. Barinova

Authors declare lack of the conflicts of interests.