Введение
Спонтанные преждевременные роды (ПР) являются ведущей причиной неонатальной заболеваемости и смертности [1—3]. Однако в настоящее время возможность применения доступных тестов (фибронектин плода и другие биомаркеры) прогнозирования досрочного родоразрешения у пациенток с угрожающими ПР ограничена [4—6]. В связи с этим у каждой третьей беременной, госпитализированной с угрожающими ПР, схватки заканчиваются спонтанно, и более 50% таких пациенток рожают в срок; при этом лишь примерно у 10% беременных роды проходят в течение недели с момента обращения [2, 7, 8]. Таким образом, точный инструмент прогноза ПР, корректно определяющий их риск, имеет решающее значение, что позволит избежать ненужной госпитализации и лечения. С частотой спонтанных ПР ассоциировано ожирение матери, однако сведения о направлении такого влияния противоречивы. Есть данные, указывающие на повышенный риск ПР при ожирении [9, 10], однако, по мнению других авторов, у пациенток с индексом массы тела (ИМТ) ≥30,0 кг/м2 вероятность ПР ниже, чем у женщин с нормальной массой тела [11, 12]. Можно предположить, что разрешение этой проблемы кроется в анализе ассоциации ИМТ матери с длиной шейки матки, являющейся строгим фактором риска развития ПР, так как анализ цервикальных размеров, определенных с помощью УЗИ, имеет высокие тестовые характеристики для прогнозирования спонтанного досрочного родоразрешения [13—15]. Есть сведения, что у беременных с ожирением структура шейки матки имеет ряд характерных особенностей, и длина ее при ультразвуковом исследовании может быть больше, чем у женщин с нормальным ИМТ [12, 16]. Однако приведенные данные искажаются рядом факторов, таких как применение трансабдоминальной ультразвуковой оценки длины шейки матки [13] или анализом выборки пациенток только с ПР в анамнезе [17, 18], что ограничивает использование цервикометрии для прогноза спонтанного досрочного родоразрешения у беременных, госпитализированных с угрожающими ПР, для назначения токолиза в зависимости от ИМТ матери.
Цель исследования — определение роли ультразвуковой цервикометрии для прогнозирования спонтанного досрочного родоразрешения у пациенток с угрожающими ПР, имеющих нормальную массу тела и ожирение.
Материал и методы
Сформирована ретроспективная выборка из 223 беременных, наблюдавшихся в Областном клиническом перинатальном центре им. Е.М. Бакуниной (Тверь) за период с 2016 по 2019 г. с диагнозом «угрожающие ПР» (код по Международной классификации болезней десятого пересморта: O47.0). Пациентки разделены на две группы в зависимости от ИМТ до беременности. В 1-ю группу вошла 101 беременная с ожирением (ИМТ ≥30,0 кг/м2), 2-ю группу составили 122 пациентки с нормальным ИМТ (18,5—24,9 кг/м2). Критерии включения: поступление в стационар не позднее 3 ч от момента появления тянущих болей внизу живота, удовлетворительное состояние матери и плода, срок гестации 24 0/0—33 0/6 нед, сокращения матки (≥4/30 мин) и изменения шейки матки в динамике (укорочение/раскрытие маточного зева), целый плодный пузырь. Критерии исключения: наличие противопоказаний к проведению токолиза [1, 19], наличие в анамнезе ПР и/или конизации шейки матки, многоплодие, корригированная истмико-цервикальная недостаточность. Трансвагинальная цервикометрия выполнялась по стандартной методике с помощью системы Voluson E8 Expert. Длина шейки матки 25 мм принята в качестве рекомендованного прогностического порога для оценки риска спонтанных ПР [2, 13]. Вероятность реализации спонтанной досрочной родовой деятельности определялась также при качественном анализе фосфорилированной формы протеина-1-связанного инсулиноподобного фактора роста (ПСИФР-1) в цервикальном секрете экспресс-тестовой системой Actim Partus. Токолиз проводился гексопреналина сульфатом или нифедипином согласно национальным клиническим рекомендациям в течение не более 48 ч [1, 19]. Эффективность токолитической терапии оценивалась по времени пролонгирования беременности, клиническим данным сократительной функции матки, результатам кардиотахографии и наружной токографии, а также с помощью динамической ультразвуковой цервикометрии. Протокол исследования прошел этическую экспертизу, одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО «Тверской Государственный медицинский университет» Минздрава России. Работа выполнена в соответствии с правилами клинической практики в Российской Федерации и принципами Хельсинкской декларации (редакция 2008 г.). Нормальность распределения фактических данных оценена с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Сравнения независимых выборок проводили при помощи тестов χ2, Стьюдента или Манна—Уитни. Влияние длины шейки матки на риск развития спонтанных ПР оценено с помощью теста выживаемости Каплана—Мейера. Критический уровень значимости принимался при p<0,05. Тестовые свойства данных измерения длины шейки матки в отношении прогноза спонтанных ПР оценены при помощи ROC-анализа с расчетом площади под кривой (area under curve — AUC). Анализ данных выполнялся в программе MedCalc версия 19.6.
Результаты и обсуждение
Анализ клинических показателей пациенток (табл. 1) указывает, что по ретроспективным данным ультразвуковой цервикометрии в 19—21 нед у беременных с ожирением шейка матки верифицировалась статистически значимо более длинной, чем у пациенток без ожирения (p=0,023), тогда как на момент поступления в стационар с угрожающими ПР статистически значимых различий при определении длины шейки матки между группами не выявлено (p=0,409).
Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных пациенток
| Показатель | Ожирение 1-я группа (n=101) | Нет ожирения 2-я группа (n=122) |
| Возраст, годы (M±SD) | 32,0±5,6 | 29,2±4,9 |
| Первородящие, n (%) | 31 (30,7) | 53 (43,4) |
| Длина шейки матки в 19—21 нед беременности, мм, Me [Q1; Q3] | 37,6 [34,5; 41,4]* | 34,8 [29,0; 39,1] |
| Срок при поступлении, нед (M±SD) | 30,3±2,0 | 30,2±2,7 |
| Длина шейки матки при поступлении, мм, Me [Q1; Q3] | 22,0 [15,0; 30,0] | 21,0 [15,0; 28,0] |
| Длина шейки матки <25 мм, n (%) | 64 (63,3) | 82 (67,2) |
| Длина шейки матки ≥25 мм, n (%) | 35 (36,7) | 40 (32,8) |
| Положительный тест на ПСИФР-1, n (%) | 59 (58,4) | 74 (60,6) |
| Пролонгирование гестации ≥48 ч, n (%) | 77 (76,3) | 92 (75,5) |
| Пролонгирование гестации ≥7 дней, n (%) | 47 (46,5) | 59 (48,3) |
| Срок родоразрешения, нед (M±SD) | 32,5±3,5 | 32,2±2,4 |
| Время до родов, дни, Me [Q1; Q3] | 7,0 [2,0; 16,5] | 11,5 (4,5; 28,6) |
Примечание. * — различия показателей между группами значимы, p<0,05.
Результаты оценки взаимосвязи длины шейки матки и риска развития спонтанных ПР у беременных с ожирением представлены на рисунке (а). Показано, что число женщин, у которых не произошли спонтанные ПР в любой интервал времени с момента поступления, было значительно меньше среди пациенток с длиной шейки матки <25 мм, чем при ее длине ≥25 мм (p=0,002). Аналогичная тенденция прослежена для пациенток без ожирения — см. рисунок (б), что также свидетельствует о влиянии длины шейки матки на риск развития спонтанных ПР (p=0,008). Выявленная закономерность подтверждает значение анализа длины шейки матки как ключевого маркера прогноза спонтанной досрочной родовой деятельности у пациенток с угрожающими преждевременными родами [12, 13], причем не зависящего от ИМТ в проведенных наблюдениях. Как следует из данных табл. 2, медиана времени до начала родов в группе (время, за которое родоразрешались 50% пациенток в группе) у первородящих с ожирением при верификации «короткой» шейки матки (<25 мм) оказалась значительно меньше, чем у первородящих с нормальным ИМТ (p=0,028). Можно полагать, что такая динамика связана с особенностями патогенеза реализации спонтанных ПР у пациенток с ожирением [11, 16, 17], которые согласно нашим данным свойственны только первородящим респонденткам.
Промежуток времени до начала родов в зависимости от длины шейки матки у пациенток с ожирением (а) и без ожирения (б).
Таблица 2. Медиана времени до начала родов у пациенток обследованных групп в зависимости от числа родов и длины шейки матки, дни, Me (95% ДИ)
| Показатель | 1-я группа (n=101) | 2-я группа (n=122) | ||
| роды 1 | роды ≥2 | роды 1 | роды ≥2 | |
| Длина шейки матки ≥25 мм | 28,0 (0,0—63,9) | 11,0 (5,3—16,6) | 45,0** (33,5—56,4) | 15,0 (8,0—21,9) |
| Длина шейки матки <25 мм | 2,0* (0,0—3,1) | 3,0 (0,0—8,6) | 11,0** (6,1—15,8) | 4,0 (2,9—5,0) |
Примечание. * — различия данных первородящих пациенток с ожирением и без ожирения статистически значимы (p<0,05); ** — различия данных первородящих и повторнородящих пациенток без ожирения статистически значимы (p<0,05); ДИ — доверительный интервал.
Для повторнородящих пациенток без ожирения с угрожающими ПР характерна значительно меньшая медиана времени до начала родов, чем для первородящих женщин этой группы, причем как при длине шейки матки ≥25 мм (p=0,012), так и при ее длине ≤25 мм (p=0,041). Это указывает на зависимость полученных показателей от числа родов у пациенток данной категории. В свою очередь, у беременных с ожирением влияние числа родов на продолжительность периода до начала спонтанного родоразрешения на фоне симптомов угрожающих ПР в зависимости от результатов цервикометрии не отмечено.
Данные цервикометрии позволяли корректно определять долю пациенток с началом спонтанных ПР в течение 48 ч при длине шейки матки <25 мм у обследуемых женщин (кроме повторнородящих с ожирением), демонстрируя чувствительность теста более 90% (табл. 3). В то же время цервикометрия выявила весьма низкую для всех групп специфичность, отражающую долю пациенток с пролонгированной гестацией ≥48 ч при длине шейки матки ≥25 мм. Причем у первородящих с ожирением отмечена наиболее низкая специфичность, которая оказалась значительно ниже, чем у женщин с нормальным ИМТ при том же числе родов (p=0,037). Нужно отметить, что относительно взаимосвязи числа родов и прогностических свойств цервикометрии у исследователей нет единого мнения. Так, одни авторы указывают, что результаты измерения длины шейки матки не являются значимыми предикторами при прогнозировании спонтанных ПР у повторнородящих [18], другие же придерживаются такого мнения в отношении первородящих пациенток [4]. Кроме того, есть данные, что доступные биомаркеры уступают в точности прогнозирования ПР результатам сонографического определения длины шейки матки у повторнородящих женщин [4, 14, 20]. Результаты цервикометрии у первородящих и повторнородящих пациенток без ожирения характеризуются значительно более высокой прогностической ценностью отрицательного результата (ПЦОР), чем у женщин с ожирением в аналогичных по числу родов подгруппах (p=0,019 и p=0,032 соответственно). Большинство авторов рекомендуют ориентироваться именно на ПЦОР при оценке эффективности прогностических свойств цервикометрии, так как роль этого критерия заключается в оценке вероятности того, что при длине шейки матки ≥25 мм пациентки правильно верифицируются как пролонгирующие беременность в течение 48 ч [12, 15]. Мы также поддерживаем эту точку зрения, так как указанный критерий теста может быть определяющим для принятия решения при выявлении пациенток, не нуждающихся в токолитической терапии. В качестве целевого значения ПЦОР при практическом применении цервикометрии для прогнозирования спонтанных ПР рекомендуют ее уровень не ниже 90% [8, 17, 20]. В связи с этим по критерию ПЦОР цервикометрия при пороговом значении длины шейки матки 25 мм может быть эффективно использована только у пациенток с нормальным ИМТ, но не у женщин с ожирением. Показатель качества классификации пациенток с угрожающими ПР при помощи данных цервикометрии с пороговым значением 25 мм, основанный на данных AUC, был значительно выше у беременных с нормальным ИМТ, чем в аналогичных по числу родов подгруппах пациенток с ожирением (p=0,034 и p=0,028 соответственно). Кроме того, у женщин с ожирением AUC не достигли минимальных значений (0,600), рекомендуемых для прогностических тестов [13, 18], что может указывать на ограниченные возможности цервикометрии с тестируемым порогом для прогнозирования спонтанного досрочного родоразрешения при угрожающих ПР среди беременных данной категории.
Таблица 3. Критерии чувствительности теста анализа длины шейки матки для прогноза начала ПР в течение 48 ч в зависимости от числа родов у пациенток обследованных групп
| Критерий | 1-я группа (n=101) | 2-я группа (n=122) | ||
| роды 1 | роды ≥2 | роды 1 | роды ≥2 | |
| Чувствительность, % | 92,3 | 66,8 | 90,1 | 90,9 |
| Специфичность, % | 18,1 | 50,1 | 41,4* | 56,4 |
| ПЦПР, % | 57,1 | 38,1 | 34,7 | 58,8 |
| ПЦОР, % | 66,4 | 76,4 | 92,3* | 90,0* |
| AUC (95% ДИ) | 0,552 (0,338—0,754) | 0,583 (0,412—0,741) | 0,657* (0,488—0,801) | 0,736* (0,532—0,885) |
Примечание. * — различия между группами значимы; ПЦПР — прогностическая ценность положительного результата; ПЦОР — прогностическая ценность отрицательного результата.
Заключение
Таким образом, существует статистически значимая связь между длиной шейки матки и риском спонтанного досрочного родоразрешения при угрожающих ПР, не зависящая от ИМТ пациенток. Среди первородящих пациенток с ожирением при угрожающих ПР длина шейки матки <25 мм ассоциируется с более ранним спонтанным досрочным родоразрешением, чем у первородящих с нормальным ИМТ. У пациенток без ожирения при угрожающих ПР выявлена зависимость промежутка времени до начала спонтанного досрочного родоразрешения от числа родов и длины шейки матки, тогда как для женщин с ожирением данная закономерность не характерна. Пороговое значение длины шейки матки 25 мм при ультразвуковой цервикометрии у беременных с угрожающими ПР и нормальным ИМТ является фактором прогноза спонтанных ПР в течение 48 ч, а у пациенток с ожирением она имеет ограниченные возможности. Для повышения точности ультразвуковой цервикометрии в прогнозе спонтанного досрочного родоразрешения при угрожающих ПР, а также для решения вопроса о назначении токолитической терапии необходима дальнейшая разработка дифференцированных сонографических маркеров длины шейки матки у беременных как с нормальной массой тела, так и с избыточной массой тела и ожирением.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — О.В. Радьков
Сбор и обработка материала — Л.В. Гуреева, О.М. Чистякова
Статистическая обработка — О.М. Чистякова
Написание текста — О.М. Чистякова, Л.В. Гуреева
Редактирование — О.В. Радьков, Л.Ю. Гребенщикова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of the authors:
Concept and design of the study — O.V. Rad´kov
Data collection and processing — L.V. Gureeva, O.M. Chistyakova
Statistical processing of the data — O.M. Chistyakova
Text writing — O.M. Chistyakova, L.V. Gureeva
Editing — O.V. Rad´kov, L.Yu. Grebenshchikova
Authors declare lack of the conflicts of interests.