Введение

Миома матки — это гормоночувствительный моноклональный пролиферат, состоящий из гладкомышечных клеток. Данная патология является наиболее распространенной доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы [1—6]. Согласно данным литературы эта патология выявляется у 70—80% женщин, а несколько узлов — у 84% обследованных пациенток [7, 8]. При клинически проявляющейся миоме матки, как правило, требуется хирургическое лечение вне зависимости от размеров и локализации узлов.

Несмотря на доброкачественный характер, данное заболевание может являться причиной значительного снижения качества жизни женщин, негативно влиять на репродуктивную функцию, что позволяет отнести миому матки к социально значимым заболеваниям, относящимся к ключевым проблемам здоровья женщин. Кроме того, наличие миоматозных узлов служит причиной 40—60% всех выполняемых гистерэктомий [9—12].

В связи с более поздней реализацией репродуктивной функции женщинами в настоящее время все более актуальным становится выполнение реконструктивных операций на матке [13]. До конца XX века традиционным доступом для выполнения миомэктомии признавался лапаротомный доступ, однако в связи с усовершенствованием хирургической техники, повсеместным внедрением эндоскопических технологий широкое применение приобретают операции, выполняемые лапароскопическим доступом [14—17]. Вне зависимости от выбранного оперативного доступа основным маркером успешно выполненной операции является качество миометрия в проекции рубца на матке после миомэктомии [18]. Качественному восстановлению миометрия способствует его адекватное кровоснабжение с помощью маточных сосудов и развивающейся коллатеральной сети матки.

Богатая сосудистая сеть матки позволяет осуществлять репарацию эндометрия после его отторжения при менструальном кровотечении, способствовать имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развитию плаценты. Знание качественных и количественных параметров гемодинамики маточных сосудов позволяет оценивать репаративные процессы в миометрии после оперативных вмешательств [19].

На рисунке схематически изображена сосудистая сеть матки. Ветви маточной артерии проникают в матку и образуют аркуатное сплетение в миометрии, от которого в перпендикулярном направлении идут многочисленные радиальные сосуды, гораздо меньшие по диаметру. Дуговые (аркуатные) артерии при цветовой допплерографии обнаруживаются вдоль наружного контура матки. Радиальные артерии визуализируются в срединных отделах миометрия. Ход радиальных артерий почти перпендикулярен М-эху матки. Продолжением их являются базальные артерии, которые определяются на границе внутреннего слоя мио- и эндометрия. Данные сосуды имеют малый диаметр, поэтому часто их визуализация доступна при использовании приборов с высоким разрешением допплеровского блока. Более проблематичной является визуализация конечного отдела артериальной сосудистой сети матки — спиральных артерий, которые в норме определяются в секреторную фазу менструального цикла [20].

Эхографическое изображение матки в поперечном сечении. Артериальная сосудистая сеть матки.

1 — аркуатные маточные артерии; 2 — радиальные артерии; 3 — базальные артерии; 4 — спиральные артерии.

В связи с тем что аркуатные артерии имеют ключевое значение в кровоснабжении миометрия, а также доступны для визуализации на приборах различного класса, в нашем исследовании мы использовали количественные и качественные допплерографические характеристики указанных сосудов в качестве критерия оценки репаративных процессов в миометрии.

Цель исследования — изучить некоторые параметры кровотока в аркуатных артериях в качестве маркера репаративного процесса миометрия у пациенток с миомой матки перед проведением оперативного вмешательства и после него.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 129 пациенток, имеющих показания к оперативному лечению по поводу миомы матки. В 1-ю группу вошли 97 пациенток, которым была выполнена лапароскопическая миомэктомия. Во 2-ю группу вошли 32 пациентки, которым была произведена миомэктомия лапаротомным доступом. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) перед оперативным вмешательством проводили оценку следующих параметров: 1) типичности расположения аркуатных сосудов; 2) систолической пиковой скорости кровотока (ПСК); 3) систолодиастолического соотношения (С/Д); 4) индекса резистентности (ИР). С целью наибольшей объективности и достоверности исследования данные параметры оценивали в нескольких зонах — дне матки, средней трети передней и задней стенок матки. Немаловажным являлось измерение параметров кровотока аркуатной артерии в проекции удаляемых миоматозных узлов. Кроме того, выполнены исследование и сравнение параметров кровотока в центральной части структуры узла и по его периферии с целью оценки особенностей кровоснабжения миометрия в различных локусах узла.

У пациенток обеих групп на 5—7-е сутки после операции проводили УЗИ органов малого таза, при котором оценивали перечисленные показатели кровотока в проекции швов на матке, наличие гематом в области швов, а также деформации наружного контура матки и ее полости.

Результаты

У 100% (n=129) пациенток визуализировался кровоток в аркуатных артериях вне зависимости от локализации миоматозного узла. В ходе исследования также установлено, что полученные количественные характеристики показателей кровотока в аркуатных артериях у пациенток с миомой матки не отличались от нормы (табл. 1).

Таблица 1. Показатели кровотока у пациенток с миомой матки до операции

Примечание. Различие показателей по периферии узла и в узле недостоверно. * — p>0,05.

Нормативы показателей кровотока в сосудах миометрия у практически здоровых женщин репродуктивного возраста были разработаны в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии [11].

В табл. 1 продемонстрировано отсутствие статистически значимых различий в параметрах кровотока по периферии и центре миоматозного узла. По нашему мнению, повышение С/Д и ИР в центре узла по отношению к кровотоку по его периферии служит косвенным признаком отсутствия деструктивных изменений и быстрого роста узла.

В 100% случаев при УЗИ после миомэктомии на 5—7-е сутки в проекции швов на матке выявлялись линейные гиперэхогенные включения, определяемые как лигатуры. В исследуемой области ни в одном наблюдении не выявлено гематом, деформации наружного контура матки, а также втяжений со стороны ее полости. У 60% пациенток, которым была произведена лапароскопическая миомэктомия (1-я группа), и у 80% пациенток после лапаротомной миомэктомии (2-я группа) наблюдался умеренно выраженный интерстициальный отек миометрия в области швов, визуализируемый в виде гипоэхогенной зоны по периферии лигатур.

После оперативного лечения у 100% пациенток оценивали показатели кровотока в проекции швов на матке как маркеры репаративного процесса. Необходимо отметить, что в группе лапаротомных миомэктомий кровоток визуализировался как в толще послеоперационного формирующегося рубца, так и по периферии миометрия. В группе лапароскопической миомэктомии локусы кровотока определялись преимущественно по периферии. Полученные данные сравнивали с нормативными показателями в аркуатных артериях (табл. 2).

Таблица 2. Параметры кровотока в области послеоперационных швов

Примечание. * — различие показателей 1-й и 2-й групп достоверно, p<0,05.

Исходя из изложенного, можно сделать вывод, что для области формирующегося рубца на матке после миомэктомии, выполненной лапаротомным доступом, характерны повышение такого ультразвукового маркера, как пиковая скорость кровотока (p<0,05), и тенденция к повышению С/Д и ИР по сравнению с этими показателями у пациенток 1-й группы (с лапароскопическим доступом). Это может указывать на успешный процесс неоангиогенеза во 2-й группе в области послеоперационных швов, а в 1-й группе — по периферии миометрия.

Одним из основных инструментальных обследований в реабилитационном периоде, по прошествии 2 и 6 мес после оперативного вмешательства, явилось УЗИ органов малого таза. При эхографическом исследовании через 2 мес от момента выполнения операции рубец на матке представлял собой единичные линейные гиперэхогенные включения у 3,3% пациенток 1-й группы и у 5,6% пациенток 2-й группы, которым была выполнена миомэктомия лапаротомным доступом. По прошествии 6 мес от момента оперативного вмешательства рубец на матке не визуализировался ни у одной пациентки. При эхографической оценке толщины миометрия в области сформировавшегося рубца были получены данные о полном соответствии толщины рубца таковой интактного миометрия у всех обследуемых пациенток как через 2, так и через 6 мес послеоперационного периода.

В табл. 3 представлены качественные и количественные показатели кровотока в проекции рубца на матке у пациенток 1-й и 2-й групп через 2 и 6 мес после операции. Так, при оценке кровотока в динамике через 2 мес у пациенток как 1-й, так и 2-й группы имелась тенденция к снижению васкуляризации зоны миомэктомии (рубца) по сравнению с таковой в миометрии практически здоровых женщин репродуктивного возраста. При этом следует отметить, что через 6 мес после миомэктомии не выявлено существенных различий по особенностям кровотока в области миомэктомии как выполненной различным доступом, так и в сравнении с кровотоком в миометрии здоровых женщин. Это было расценено нами как завершение репаративных процессов в области вылущивания миоматозных узлов.

Таблица 3. Показатели кровотока в области сформировавшегося рубца на матке через 2 и 6 мес после операции

Заключение

Таким образом, выбор оптимального хирургического доступа для выполнения миомэктомии остается актуальным вопросом, особенно в отношении пациенток, планирующих реализовать свою репродуктивную функцию.

Подходя к вопросу выбора оперативного доступа для миомэктомии, можно найти массу преимуществ как у лапароскопического, так и у лапаротомного хирургических вмешательств. Но одним из самых важных показателей является качество миометрия в проекции рубца на матке после миомэктомии как маркера успешно выполненной операции. Проводя оценку некоторых параметров кровотока в аркуатных артериях, мы пришли к выводу, что при выполнении лапаротомии в области формирующегося рубца на матке образуется богатая сосудистая сеть, которая быстрее достигает нормативных показателей скорости и резистентности кровотока в зоне шва. В свою очередь лапароскопическая техника способствует неоангиогенезу по периферии миометрия как показателю качественных характеристик оперативного вмешательства, но независимо от оперативного доступа через 6 мес после миомэктомии показатели кровотока становятся сопоставимыми.

Таким образом, данные хирургические доступы характеризуются достаточной безопасностью, эффективностью и отвечают всем заявленным требованиям, основные из которых — сохранение и восстановление репродуктивной функции, а также нивелирование осложнений, связанных с вынашиванием беременности и родоразрешением после оперативного лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Попов, А.А. Федоров, М.А. Чечнева

Сбор и обработка материала — Ю.И. Сопова, И.В. Павлова, Н.Ю. Земскова, Р.А. Барто

Статистическая обработка данных — А.А. Федоров, Ю.И. Сопова

Написание текста — А.А. Федоров, М.А. Чечнева, Ю.И. Сопова, И.В. Павлова

Редактирование — А.А. Федоров, Чечнева М.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.A. Popov, A.A. Fedorov, L.S., M.A Chechneva

Data collection and processing — Yu.I. Sopova, I.V. Pavlova, N.Yu. Zemskova, R.A. Barto

Statistical processing of the data — A.A. Fedorov, Yu.I. Sopova

Text writing — A.A. Fedorov, M.A. Chechneva, Yu.I. Sopova, I.V. Pavlova

Editing — A.A. Fedorov, M.A. Chechneva

Authors declare lack of the conflicts of interests.