Введение

Бесплодие и невынашивание беременности, обусловленные внутриматочной патологией, остаются актуальными проблемами современной гинекологии [1—10]. При этом маточный фактор занимает одно из важнейших мест в структуре бесплодия, достигая 50% [11—14]. Значительное число пациенток подвергаются множеству разнообразных диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств, зачастую необоснованных [15], что в сочетании с высокой инфицированностью половых органов патогенной и условно-патогенной микрофлорой приводит к возникновению хронического эндометрита и формированию внутриматочных синехий [13].

Внутриматочные синехии — это патологический процесс в полости матки, проявляющийся, как правило, бесплодием, невынашиванием беременности, гипо- и аменореей. Может наблюдаться как частичная, так и полная облитерация полости матки — «синдром Ашермана», впервые описанный в 1948 г. Д. Ашерманом как состояние, возникшее вследствие травматизации эндометрия.

До определенного этапа диагностика внутриматочных синехий была весьма затруднена и основывалась на характерной клинической симптоматике, данных гистеросальпингографии (ГСГ), ультразвукового исследования (УЗИ). С внедрением в практику эндоскопических технологий диагностика и лечение женщин с этой патологией значительно облегчились [11, 14, 16, 17].

В настоящее время деструкция внутриматочных синехий осуществляется при гистероскопии с помощью воздействия высоких энергий электрического сигнала или лазерного излучения. Важно отметить, что хирургическое лечение пациенток с синдромом Ашермана при полной или почти полной облитерации полости матки связано с высоким риском перфорации матки и неполным внутриматочным адгезиолизисом [10, 13, 18, 19].

Для оптимизации лазерной деструкции фиброзных сращений возможно использование лапароскопического или ультразвукового контроля. Последний представляется наиболее простым.

Цель исследования — повышение эффективности лечения пациенток с внутриматочными синехиями и с синдромом Ашермана с помощью ультразвукового мониторинга при гистероскопической лазерной деструкции сращений.

Материал и методы

В клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева с 2015 по 2020 г. были проведены обследование и лечение 547 пациенток в возрасте от 25 до 47 лет (средний возраст 35,4±1,2 года) с диагностированными внутриматочными синехиями и бесплодием. В зависимости от степени распространения внутриматочных сращений и метода лечения все пациентки ретроспективно были разделены на 3 группы: 1-ю составили 162 (29,6%) пациентки, у которых была обнаружена полная или почти полная облитерация полости матки, во 2-ю вошли 219 (40%) пациенток с синехиями в нижней и средней трети полости и в области внутреннего зева (полость матки у пациенток этой группы не визуализировалась), 3-я группа была представлена 166 (30,3%) пациентками с единичными внутриматочными синехиями (полость матки у этих пациенток визуализировалась).

Перед оперативным лечением пациенткам проводили стандартное общеклиническое обследование, исследование для выявления инфекций, передаваемых половым путем.

Специальные методы обследования включали УЗИ органов малого таза с допплерометрией, офисную гистероскопию, выполнение по показаниям ГСГ.

УЗИ органов малого таза выполняли до начала лечения и после него. До операции измеряли размеры матки, исследовали толщину и структуру эндометрия, размеры и структуру яичников, строение миометрия. Пристальное внимание уделяли оценке срединного маточного эха (М-эхо) — отражению от эндометрия и стенок полости матки. Исследование проводили на ультразвуковом аппарате с конвексными трансабдоминальным и транвагинальным датчиками с частотой 6,5 МГц. У пациенток с бесплодием и подозрением на наличие внутриматочной патологии проводили офисную гистероскопию с 5 по 9-й день менструального цикла без фиксирования шейки матки и расширения цервикального канала, используя офисные гистероскопы со световолоконной оптикой диаметром 2,5 мм. Осматривали и оценивали проходимость цервикального канала и полости матки, состояние эндоцервикса, эндометрия и устьев маточных труб. В качестве среды применяли изотонический раствор хлорида натрия.

ГСГ проводили с целью уточнения проходимости маточных труб.

Результаты

Клинико-анамнестическая оценка 547 больных позволила выявить, что ведущей жалобой у всех пациенток было отсутствие беременности, в то же время 114 (23,9%) пациенток беспокоили скудные, болезненные менструации, аменорея в течение 6—12 мес отмечалась у 61 (12,8%) женщины. Данные анамнеза пациенток обследованных групп представлены в таблице.

Таблица. Акушерско-гинекологический анамнез пациенток обследованных групп

Примечание. ГС — гистероскопия; РДВ — раздельное диагностическое выскабливание.

Таким образом, у всех пациенток в анамнезе были внутриматочные хирургические вмешательства, среди которых в большинстве были выскабливания стенок полости матки.

При обследовании пациенток с жалобами на отсутствие беременности 89 (16,2%) больным была произведена ГСГ, которая выявила неравномерное заполнение контрастным веществом полости матки, что расценивалось как подозрение на внутриматочные синехии.

С целью уточнения наличия сращений 328 (59,9%) пациенткам было проведено дополнительное УЗИ в лютеиновую фазу менструального цикла, при котором визуализировали неоднородный эндометрий с гиперэхогенными включениями. Допплерометрические показатели внутриматочного кровотока соответствовали средним нормальным значениям, однако спиральные артерии в области маточных синехий при цветовом допплеровском картировании не визуализировались.

В качестве основного метода диагностики и, возможно, лечения авторы использовали у всех 547 пациенток офисную гистероскопию. При проведении офисной гистероскопии без анестезии у пациенток 1-й и 2-й групп полностью осмотреть полость матки не удалось в связи с наличием фиброзных сращений, расположенных в нижней и средней трети полости матки или в области внутреннего зева. У пациенток 3-й группы внутриматочные синехии деформировали верхние ⅔ полости в 114 наблюдениях, у 52 пациенток внутриматочные синехии визуализировались в виде единичных тяжей, лазерная деструкция которых произведена сразу во время офисной гистероскопии без дополнительного обезболивания. Остальные 495 пациенток были госпитализированы.

Оперативное лечение пациенток с диагностированными внутриматочными сращениями осуществляли с 5-го по 8-й день менструального цикла, выполняли гистероскопию с использованием световолоконной оптики диаметром 3,5 мм, не требующей расширения цервикального канала, и с рабочим каналом 1,8 мм. Деструкцию внутриматочных сращений осуществляли хирургическим катетером-проводником твердотельного лазера на алюмо-иттриевом гранате с неодидом (Nd-YAG) с длиной волны 1,06 мкм в непрерывном режиме.

Вмешательство проводили при наполненном мочевом пузыре, которое создавало акустическое окно при осуществлении ультразвукового контроля вмешательства.

В 1-й группе 162 пациенткам с синдромом Ашермана гистероскопию, лазерную деструкцию внутриматочных синехий выполняли под внутривенной анестезией и при ультразвуковом контроле с использованием трансабдоминального датчика; оценивали положение инструментов, направление воздействия лазерным лучом, протяженность рубцовой ткани и адекватность разделения синехий, ход цервикального канала и матки. При осмотре полость матки была практически полностью облитерирована. Всем пациенткам была проведена лазерная деструкция синехий, после чего полость матки приобретала треугольную форму.

После завершения операции всем пациенткам в полость матки под контролем УЗИ вводили противоспаечный гель на основе гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы. Противоспаечный гель разделяет соприкасающиеся поверхности только на период критической фазы заживления раны и послеоперационного спайкообразования, не влияя на процессы регенерации, а впоследствии полностью рассасывается [8, 9, 16, 17].

Время оперативного вмешательства составило 21,6±3 мин, так как лазерная деструкция сращений проводилась поэтапно под контролем УЗИ. Интраоперационная кровопотеря составила 30,6±0,9 мл. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено.

При оперативном лечении 212 пациенток 2-й группы обнаружены множественные сращения и фиброзные тяжи на протяжении нижней и средней трети полости матки, плотные сращения в области внутреннего зева. Деструкцию внутриматочных сращений осуществляли под ультразвуковым контролем. После выполнения лазерной деструкции полость матки приобретала треугольную форму. Длительность операции в среднем составила 14,5±2 мин, кровопотеря — 28,6±0,9 мл. Интра- и послеоперационных осложнений не было отмечено.

В 3-й группе среди 166 пациенток при осмотре полости матки у 112 пациенток диагностированы плотные единичные синехии, как правило, в средней или верхней трети полости, у 54 пациенток полость матки была незначительно деформирована за счет фиброзных сращений, области трубных углов не визуализировались. Всем пациенткам была проведена лазерная деструкция синехий, после чего полость матки приобретала треугольную форму. Ультразвуковой контроль не использовали. Продолжительность вмешательства в среднем составила 10,3±2 мин, объем кровопотери — 28±0,9 мл. Интра- и послеоперационных осложнений не было отмечено.

Пациентки после вмешательства находились в стационаре 1—2 дня, выписывались в удовлетворительном состоянии для продолжения назначенной терапии в амбулаторных условиях.

Всем пациенткам в послеоперационном периоде назначали комплексную противовоспалительную, ангиопротекторную, антигипоксическую терапию, при наличии показаний — антибактериальную и гормональную терапию. Циклическая гормональная терапия была назначена всем 162 пациенткам 1-й группы и 50 пациенткам 2-й группы. Наблюдение велось в течение 6—12 мес. У всех пациенток менструальный цикл восстановился.

Кроме того, 412 (75,3%) женщин после хирургического лечения отметили увеличение менструальной кровопотери и уменьшение болезненности менструации.

Через 2—6 менструальных циклов после вмешательства 452 (82,6%) пациенткам проведена контрольная офисная гистероскопия. У 26 (22,4%) из 161 пациентки 1-й группы и 37 (17,8%) из 207 больных 2-й группы при осмотре полости матки визуализировались единичные внутриматочные сращения, в связи с чем возникла необходимость в повторном вмешательстве. Всем пациенткам с рецидивом внутриматочных синехий выполнили гистероскопию, лазерную деструкцию внутриматочных синехий и введение противоспаечного геля. В 3-й группе контрольная офисная гистероскопия проведена у 84 (50,6%) пациенток, ни у одной из них внутриматочных сращений не обнаружено. При дальнейшем наблюдении в течение 12—18 мес после вмешательства информацию удалось получить о 437 (79,8%) пациентках: беременность самостоятельно наступила у 58 (36%) женщин из 161 в 1-й группе, все беременности благополучно завершились родами. Во 2-й группе известно о наступлении беременности у 89 (45,6%) из 195 пациенток, в 3-й группе беременность наступила у 59 (72%) пациенток из 81; наблюдение за пациентками продолжается.

Заключение

В настоящее время ведущая роль в диагностике внутриматочной патологии отводится эндоскопическим методам диагностики, и особого внимания заслуживает офисная гистероскопия, которая не требует анестезии и предоперационной подготовки, может выполняться в амбулаторных условиях.

Введение противоспаечного геля при выраженных внутриматочных сращениях, особенно у пациенток с синдромом Ашермана, позволяет снизить количество рецидивов и улучшить результаты оперативного лечения.

Только комплексное лечение пациенток в послеоперационном периоде, направленное на восстановление полноценного эндометрия, позволяет пациенткам в полной мере реализовать свой репродуктивный потенциал.

Использование ультразвукового контроля при внутриматочной лазерной хирургии у пациенток с синдромом Ашермана и множественными внутриматочными синехиями позволяет хирургу действовать увереннее, избежать интраоперационных осложнений, сократить время операции и повысить качество ее выполнения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.А. Джибладзе, Е.А. Свидинская, В.М. Зуев

Сбор и обработка материала — Ш.Н. Борцвадзе

Статистическая обработка — Ш.Н. Борцвадзе, И.Д. Хохлова

Написание текста — Е.А. Свидинская, И.Д. Хохлова

Редактирование — Т.А. Джибладзе, В.М. Зуев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.