Вазопротекторный эффект комплексных реабилитационных программ у больных после миомэктомии

Состояние регионарного кровотока в миометрии играет важную роль, как при проведении самого оперативного вмешательства, так и, что особенно важно, после него, так как его нарушения могут стать причиной замедления регенерационных процессов и оказывать негативное влияние на полноценное заживление послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде и способствовать развитию возможных осложнений в более поздние сроки [1—5].

Учитывая данные литературы о том, что физиотерапевтические факторы могут оказывать вазопротекторное действие на сосуды малого таза, нормализуя их тонус и включая в систему кровообеспечения тканей органов малого таза, резервные, ранее не функционировавшие сосуды [3, 6, 7], нам было интересно изучить влияние на кровоток миометрия только селективной импульсной электростимуляции токами низкой частоты (СИЭТНЧ) и влияние в комплексе с этой электростимуляцией общей магнитотерапии (ОМ) в раннем послеоперационном периоде у пациенток после миомэктомии.

В последнее десятилетие рядом авторов были изучены эффекты селективной импульсной электростимуляции токами низкой частоты от аппарата Lympha Vision при различной патологии, в частности, в гинекологической практике, и доказано, что они обладают выраженным дегидратирующим и вазокорригирующим действием, например, при отеке стромы за счет активации перистальтики гладкой мускулатуры и стимулирования поперечнополосатой скелетной мускулатуры специфическим током, аналогичным току, посылаемому автономной симпатической и парасимпатической нервной системой гладкой и поперечнополосатой мускулатуре, что вызывает элементарные сокращения, создающие эффект мышечного насоса, в результате чего увеличиваются артериальный приток, венозный и лимфоотток [7, 10—12].

Другим не менее эффективным физиотерапевтическим методом, как показали многочисленные исследования, является общая магнитотерапия, вызывающая снятие спазма с артерий и артериол и улучшение лимфо- и венозного оттока [13—16]. Вполне очевидно, что разработка новых, патогенетически обоснованных немедикаментозных методов для реабилитации больных после гинекологических операций, в частности, после миомэктомии, представляет большую значимость для практического здравоохранения [17—21]. Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения данного исследования.

Цель исследования — разработать и научно обосновать комплексное применение общей магнитотерапии в сочетании с селективной импульсной электростимуляции токами низкой частоты у пациенток в раннем послеоперационном периоде после миомэктомии.

Задача исследования — в сравнительном аспекте изучить эффективность селективной импульсной электростимуляцией токами низкой частоты как монометода и в сочетании с общей магнитотерапией у пациенток после миомэктомии в раннем послеоперационном периоде с целью улучшения кровоснабжения миометрия, по данным ультразвукового исследования.

В исследование были включены 105 пациенток в раннем послеоперационном периоде после миомэктомии в возрасте от 28 до 59 лет, более половины пациенток с миомой (53%) были в возрасте от 40 до 49 лет, одна треть пациенток (33%) — в репродуктивном возрасте от 28 до 39 лет и 19% приходилось на пациенток в возрасте от 50 до 59 лет, средний возраст больных составил 43,6±2,8 года. Кроме того, в исследование были включены 20 женщин, сопоставимых по возрасту, не имеющих заболеваний женских половых органов, результаты обследования которых были приняты за норму.

Критериями включения в исследование являлись: больные после операции по поводу миомы матки не старше 60 лет, использование при оперативном вмешательстве только лапароскопического доступа, отсутствие доброкачественных или злокачественных образований придатков матки, подписанное информированное согласие для участия в исследовании; критериями невключения: общие противопоказания для методов физиотерапии, низкая комплаентность пациенток. Критерии исключения: нежелание выполнять протокол исследования, простудные или другие лихорадящие состояния, нежелательные побочные эффекты от применения методов, включенных в исследование, форс-мажорные обстоятельства.

Все пациентки в зависимости от назначаемого лечения методом простой выборки были разделены на три группы, сопоставимые по возрасту и клинико-функциональным характеристикам, таким как количество миоматозных узлов (один узел), их локализация (интрамуральные узлы), размеры миом (5—8 см в диаметре). Мы выделили следующие группы: основную группу, группу сравнения и контрольную группу.

В основную группу вошли 35 пациенток после миомэктомии, которым со 2-го дня после оперативного вмешательства проводилась общая магнитотерапия с длительностью процедуры 15 мин, на курс — 10 ежедневных процедур в сочетании с селективной импульсной электростимуляцией токами низкой частоты с длительностью процедуры 25 мин, на курс — 10 ежедневных процедур.

В группу сравнения вошли 35 пациенток после миомэктомии, которым со 2-го дня после оперативного вмешательства проводилась селективная импульсная электростимуляция токами низкой частоты, длительность процедуры — 25 мин, на курс — 10 ежедневных процедур.

В контрольную группу вошли 35 пациенток после миомэктомии, которым в раннем послеоперационном периоде не проводились физиотерапевтические процедуры.

Ни в одной из групп мы не наблюдали послеоперационных осложнений.

Всем пациенткам наряду с общеклиническим обследованием (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, ЭКГ, Rg легких) в соответствии с поставленными задачами проводили специальные методы исследования.

Состояние регионарного кровотока в миометрии в области послеоперационных швов у пациенток после миомэктомии оценивали методом ультразвукового исследования с помощью ультразвуковой системы «GE Voluson E8 BT 13,5» с определением индекса резистентности, (усл. ед.), систолодиастолического отношения (СДО), (усл. ед.) и пульсационного индекса PI (мм), характеризующих сосудистое сопротивление в изучаемой области по сравнению с нормой, которая определялась у практически здоровых женщин аналогичного возраста и составила по индексу резистентности 0,87±0,03 усл. ед., систолодиастолическому отношению (СДО) — 4,8±0,1 усл. ед. и пульсационному индексу (PI) — 2,8±0,1 мм. Исследования проводились на 6—7-е сутки после операции и через 3 и 6 мес. после курса лечения.

Общая магнитотерапия проводилась с помощью магнитотерапевтической низкочастотной установки УМТВП — «Мадин» («Магнитотурботрон» «ЭОЛ») (Регистрационное удостоверение ФС 022а2004/0613 — 94 от 21 сентября 2004 г.) с регулировкой частоты модуляции и индукции вращающегося магнитного поля. Курс восстановительного послеоперационного лечения пациенток начинали со вторых суток после операции, использовали следующие параметры: частота — 100 Гц, синусоидальная форма поля, магнитная индукция — 35 (эрстед) (3,5 мТ), длительность подъема и спада магнитного поля — по 25 с, всего 18 циклов, длительность процедуры — 15 мин, на курс — 10 процедур, проводимых ежедневно.

Электростимуляция токами низкой частоты проводилась с помощью аппарата «Лимфавижин», фактором лечебного воздействия являлся ток низкой частоты порядка 2Гц.

При проведении процедуры пациентка находилась в положении лежа на спине. Процедуры стимуляции проводились посредством 4 электродов одинаковой величины по гинекологической методике. При этом два электрода (1-й и 3-й) располагали непосредственно на паховую область (на область пахового треугольника), два других электрода (2-й и 4-й) располагали на область позвоночника в пояснично-крестцовом отделе, т.е. электроды 1-й и 2-й, 3-й и 4-й располагались по обеим сторонам области воздействия. Сила тока — до появления выраженной, но безболезненной пульсации. Процедуры проводились ежедневно, на курс — 10 ежедневных процедур.

Для статистического анализа полученного материала все результаты обследования заносились в компьютерную базу данных в среде Excel. Достоверность различий сравниваемых показателей устанавливалась с помощью критерия Стъюдента (t). Все результаты обследования статистически обработаны с помощью пакетов компьютерных программ Microsoft Excel, Statistica v.6.

Для оценки влияния разработанных физиотерапевтических методов на коррекцию кровотока миометрия в области послеоперационных швов у пациенток после миомэктомии было проведено ультразвуковое исследование кровотока в области послеоперационных швов на 6—7-е сутки после операции и через 3 и 6 мес. после курса лечения.

Полученные данные представлены в таблице.

Таблица. Динамика показателей кровотока в области послеоперационных швов у пациенток с миомой матки после миомэктомии в различные сроки под влиянием разработанных методов лечения

Примечание. p1 — сравнение с показателями нормы, p2 — сравнение с показателями на 6—7-е сутки после операции; * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001.

Нами были изучены индекс резистентности, показатель систолодиастолического отношения (СДО) и пульсационный индекс (PI), характеризующие сосудистое сопротивление в изучаемой области.

Как свидетельствуют данные таблицы, у всех пациенток с миомой матки на 6—7-е сутки после операции отмечалось снижение индекса резистентности и пульсационного индекса на фоне повышения систолодиастолического отношения в области послеоперационных швов. Так, наибольшие изменения претерпел пульсационный индекс (PI), который был снижен у пациенток всех групп в среднем на 67% — от 1,65±0,2 мм в контрольной группе до 1,72±0,11 мм — в основной группе по сравнению с нормой — 2,8±0,1 мм (p<0,01), при этом следует отметить, что показатель в основной группе на 6—7-е сутки после операции был снижен на 7% меньше, чем в контрольной, что, скорее всего, можно объяснить действием на этот момент уже 5 процедур общей магнитотерапии в сочетании с селективной импульсной электростимуляцией токами низкой частоты.

Что касается показателя систолодиастолического отношения (СДО), то у пациенток всех групп отмечалось умеренно выраженное его повышение, в большей степени у пациенток контрольной группы — на 37,5% (6,6±0,1 усл. ед., p<0,05), несколько в меньшей степени в группе сравнения — на 31% (6,3±0,3 усл. ед., p<0,05) и, особенно в основной группе — на 25% (6,0±0,1 усл. ед., p<0,05) по сравнению с 4,8±0,1 усл. ед. в норме, т.е. показатель у пациенток основной группы на 6—7-е сутки после операции был на 12,5% ниже, чем в контрольной.

При изучении данных индекса резистентности отмечалась аналогичная тенденция, что и по другим показателям — в контрольной группе он был снижен на 23% и составил 0,71±0,01 усл. ед. по сравнению с 0,87±0,03 усл. ед. в норме (p<0,05), в то время как в основной группе была отмечена лишь отрицательная тенденция и показатель был снижен лишь на 10% и составил 0,79±0,01 усл. ед. по сравнению с 0,87±0,03 усл. ед. в норме (p>0,05), у пациенток группы сравнения он был ниже на 20% (p<0,05).

Полученные результаты в целом свидетельствуют о наличии дисциркуляции в области малого таза вследствие миомы матки, а также об ухудшении кровоснабжения в области послеоперационных швов, в частности, за счет пересечения коллатералей маточного кровоснабжения в момент операции, что приводит к развитию ишемии, нарушению венозного оттока и усугублению микроциркуляторных нарушений. Уменьшение сосудистой резистентности у пациенток с миомой матки можно также объяснить увеличением концентрации эстрогенов и эстрогеновых рецепторов в миометрии по сравнению с таковой в нормальном миометрии, что также приводит к вазодилатации сосудистой сети матки. Несколько менее выраженные изменения показателей в основной группе мы объясняем влиянием общей магнитотерапии, примененной со вторых суток после операции на регионарное кровообращение, что подтверждается многочисленными научными исследованиями, свидетельствующими о ее выраженном вазо- и гемокорригирующем эффекте.

При оценке результатов допплерометрии в более поздние сроки — через 3 и 6 мес после операции — было установлено, что у всех пациенток основной группы и группы сравнения без статистически значимых различий между допплерометрическими показателями этих групп отмечалось восстановление кровотока в миометрии, что подтверждалось повышением показателей индекса резистентности и пульсационного индекса и снижением показателя СДО до средних нормативных значений интактного миометрия здоровых женщин репродуктивного возраста и свидетельствовало о завершении репаративных процессов в области вылущивания миоматозных узлов.

У пациенток контрольной группы через 3 мес хотя и наблюдалась тенденция к увеличению численных значений индекса резистентности и пульсационного индекса и снижению показателя СДО, однако индекс резистентности еще был ниже показателя нормы на 14,5% на фоне повышенного на 14,4% систолодиастолического отношения, а пульсационный индекс был еще на 44% ниже нормы, что свидетельствовало о низком сопротивлении кровотоку и неполном восстановлении сосудистого сопротивления в изучаемой области. Возможно, это объясняется тем, что повышенная ангиогенная активность в миометрии способствует пролиферативной активности миоматозных узлов и миометрия и может сохраняться в послеоперационном периоде. Через 6 мес после миомэктомии все изучаемые показатели были сопоставимы с таковыми у здоровых женщин и отличались от нормальных значений лишь на 11—12% (p>0,05), что свидетельствует о значительном улучшении кровотока в маточных артериях и микроциркуляторных процессов в области послеоперационного рубца.

Несколько более выраженную динамику показателей в основной группе можно объяснить влиянием общей магнитотерапии на регионарное кровообращение, что подтверждается многочисленными научными исследованиями, свидетельствующими о ее выраженном вазо- и гемокорригирующем эффекте.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что под влиянием общей магнитотерапии в сочетании с селективной импульсной электростимуляцией токами низкой частоты в большей степени, чем при моновоздействии селективной импульсной электростимуляции, примененной в раннем послеоперационном периоде у пациенток после миомэктомии, происходит увеличение интенсивности кровоснабжения тканей в области малого таза за счет увеличения скорости кровотока и их тонического напряжения, а также включения резервных сосудов, что способствует восстановлению маточного кровотока и лежит в основе ускорения репаративных процессов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.И. Муравлев, А.А. Михайлова, Е.С. Конева, К.В. Лядов

Сбор и обработка материала — А.И. Муравлев, Е.С. Конева

Статистическая обработка — А.И. Муравлев, Н.Б. Корчажкина

Написание текста — А.И. Муравлев, Н.Б. Корчажкина

Редактирование — А.И. Муравлев, Е.С. Конева, К.В. Котенко, В.Е. Илларионов, М.А. Елфимов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.