По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [1, 2], ежегодно регистрируется около 2 млн новых бесплодных супружеских пар, и их число неуклонно растет, что является общей проблемой во всем мире. Эффективным методом лечения бесплодия считаются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) и в первую очередь экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) [3, 4].

За полувековую историю развития технологии ЭКО показатели имплантации эмбрионов остаются относительно низкими. Эффективность ЭКО в настоящее время составляет лишь 30—50% [5]. Невысокий уровень наступления беременности после применения ВРТ является общей проблемой, с которой сталкиваются врачи разных стран [6, 7]. В то же время, если беременность наступила в результате ЭКО, повышается риск возникновения таких осложнений, как многоплодие с последующими преждевременными родами, в том числе экстремально ранними; невынашивание; преэклампсия и плацентарная недостаточность [3, 8].

У акушеров вызывает обеспокоенность то, что частота самопроизвольных абортов после ЭКО по-прежнему остается высокой. В настоящее время доказано, что у 2/3 наблюдаемых неэффективность ЭКО обусловлена низкой восприимчивостью (рецептивностью) эндометрия [9—12].

В связи с перечисленным в настоящем обзоре будет представлен анализ данных литературы, посвященный изучению повышения восприимчивости эндометрия к имплантации зародыша посредством назначения прегравидарной подготовки (ПП), перед проведением ЭКО, так как улучшение рецептивности эндометрия (РЭ) является ключом к успешной имплантации, увеличению частоты наступления беременности (ЧНБ) и снижению частоты перинатальных осложнений.

Рецептивность эндометрия была в центре внимания обширных исследований на протяжении более 50 лет. В 1975 г. R. Noyes и соавт. [13] описали морфологические изменения эндометрия во время менструального цикла. Авторы считали эндометрий не способным к имплантации, если по предлагаемым ими критериям морфологические изменения в нем не соответствовали фазе цикла более чем на 2—3 дня («out of phase»). Позже A. Psychoyos [14] для описания восприимчивости эндометрия предложил использовать термин «рецептивность».

В настоящее время РЭ называется его способность обеспечивать имплантацию, включающую три этапа: ориентацию (аппозицию^​*​) бластоцисты в полости матки; ее адгезию на поверхности эндометрия; инвазию клеток трофобласта между эпителиальными клетками с последующим их прорастанием в строму эндометрия [15]. Известно, что максимальной восприимчивостью эндометрий обладает лишь на протяжении короткого периода времени («окна имплантации»), чаще через 6—10 дней после овуляции [16].

Известно, что основными регуляторами морфологических изменений эндометрия являются синтезируемые в яичниках стероиды. Благодаря циклически протекающим стероидным влияниям эндометрий становится способным к приему эмбриона и восприятию его гуморальных сигналов [9]. Воздействие на эндометрий оказывается через специфические ядерные рецепторы эстрогена (ЭР-α и ЭР-β) и прогестерона (ПР-А и ПР-В) [17, 18]. Их экспрессия меняется на протяжении менструального цикла. Снижение экспрессии ЭР и ПР в эпителиальных клетках, а также повышение ПР в строме эндометрия свидетельствуют об открытии «окна имплантации» [5].

По современным представлениям, для функционально здорового эндометрия, способного обеспечить физиологическое течение всех этапов имплантации, характерны определенные признаки: соответствующие толщина и структура, особенности перфузии, наличие иммунокомпетентных клеток, определенных параметров метаболизма и эндометриального гомеостаза [4, 10].

В настоящее время установлено, что эндометрий в естественном цикле претерпевает ряд морфологических, клеточных и молекулярных изменений, необходимых для открытия «имплантационного окна» и формирования восприимчивости к оплодотворенной яйцеклетке [11]. В результате взаимодействия эмбриона и эндометрия экспрессируется большое количество сигнальных молекул, выполняющих паракринную, аутокринную, интракринную и юкстакринную функции [19]. Трансформация эндометрия и открытие «имплантационного окна» вызывают синтез ряда биологически активных веществ: факторов роста, цитокинов, молекул адгезии, компонентов межклеточного вещества [20].

Важным фактором, необходимым для успешной имплантации в секреторный эндометрий, является иммунологическая толерантность матери к эмбриону [21], однако ее патогенез до конца не изучен. Известно, что во время имплантации клетки цитотрофобласта мигрируют к спиральным артериям, разрушая их мышечную выстилку и заменяя эндотелий. Артерии матки, теряя мышечный слой, становятся сосудами с низким сопротивлением, не способными к сокращению, что ведет к адекватной перфузии плаценты и успешному прогрессированию беременности [22]. Важную роль в ремоделировании спиральных артерий и инвазии трофобласта играют естественные киллеры (NK-клетки) [23]. Во время децидуализации на поверхности стромальных клеток повышается экспрессия молекул главного комплекса гистосовместимости (Human Leukocyte Antigens [HLA]) I класса, взаимодействующих с киллерингибиторным рецептором (KIR) NK-клеток. Отсутствие экспрессии HLA-I может быть причиной для атаки стромальных структур NK-клетками [24]. У пациенток с неудачными попытками ЭКО выявлено отсутствие 3—7 типов KIR-рецепторов [25].

Следует отметить, что молекулярные механизмы, лежащие в основе феномена иммунологической толерантности, продолжают изучаться. Получение новых знаний в этой области позволит подобрать адекватную прегравидарную подготовку для больных с иммунологическим бесплодием и неэффективностью ЭКО в анамнезе.

Среди репродуктологов одним из самых дискуссионных является вопрос о взаимосвязи толщины эндометрия как одного из основных отражений РЭ и вероятности зачатия при искусственном оплодотворении. По данным Z. Bu и Y. Sun [26], у 1,5—9,1% участниц программ ЭКО диагностирован так называемый тонкий эндометрий (толщиной менее 7—8 см). Большинство клиницистов уверены, что уменьшение толщины эндометрия является причиной нарушения экспрессии РЭ, неполноценной имплантации, высокой частоты выкидышей [3, 27].

Так, K. Liu и соавт. [27], выполнив анализ результатов более 40 000 переносов эмбрионов (ПЭ), установили, что ЧНБ и рождаемость при переносе «свежих» эмбрионов снижались при толщине эндометрия менее 8 мм, замороженных — менее 7 мм. Другие авторы [28] при переносе нативных эмбрионов не подтвердили факт сокращения рождаемости у пациенток с эндометрием толщиной меньше 7 мм. J. Gingold и соавт. [29] вообще не выявили никакой связи ЧНБ и живорождения с толщиной эндометрия. Следовательно, до настоящего времени не описаны четкие диагностические критерии целевой толщины эндометрия для подготовки к ЭКО, а также не определены методы ПП, поддерживающие толщину эндометрия, необходимую для имплантации.

Доказано, что РЭ может быть нарушена при наличии ряда заболеваний, достаточно распространенных среди пациенток с бесплодием, в первую очередь хронического эндометрита (ХЭ) [4, 16, 30, 31]. Известно, что диагноз ХЭ устанавливается у 30,3% пациенток с неэффективностью ЭКО, так как воспалительный процесс в эндометрии снижает показатели имплантации на 11,5% [4]. По данным О.А. Мелкозеровой и соавт. [8], нарушение РЭ при ХЭ связано с прямым воздействием инфекционных агентов, а также с возникновением иммунных реакций, направленных на элиминацию возбудителей и эндотоксинов, в стромальных структурах эндометрия.

Имеется мнение [32], что возможным механизмом нарушения РЭ при ХЭ можно считать уменьшение чувствительности эндометрия к прогестерону, так как хронический воспалительный процесс в железистых и стромальных клетках функционального слоя эндометрия подавляет в большей степени экспрессию рецепторов прогестерона, в меньшей — эстрогенов. О.В. Лысенко и Т.А. Рождественская [33] обратили внимание на существующий при ХЭ иммунный дисбаланс на мукозальном уровне, характеризующийся нарушением продукции цитокинов, натуральных киллеров, лимфоцитов, иммуноглобулинов и факторов роста, снижающий имплантационную способность трофобласта.

W. Wang и соавт. [31] изучили патогенетическую роль местного иммунитета и процессов аутофагии, поддерживающих Т-клеточный гомеостаз, в неэффективности программ ЭКО. Авторы обследовали 75 больных с хроническим эндометритом (основная группа) и 75 пациенток с мужским фактором бесплодия (контрольная группа). Установлено, что экспрессия интерлейкина-17 (IL-17) у наблюдаемых с ХЭ была значительно выше, чем в контрольной группе. В то же время при ХЭ обнаружено нарушение процессов аутофагии за счет снижения киназ комплекса mTORC1 (mammalian target of rapamycin complex 1). Как известно, mTORC1 стимулирует синтез белков, липидов и нуклеотидов, ингибируя катаболические процессы, и тем самым активирует клеточную пролиферацию [34]. W. Wang и соавт. [31] сделали вывод, что при ХЭ смещается цитокиновая среда эндометрия, активируются T-хелперы-17, а также нарушаются процессы аутофагии и клеточной пролиферации за счет снижения mTORC1.

Следовательно, при ХЭ имеются персистирующие повреждения эндометрия, которые приводят к нарушению его нормальной циклической трансформации и рецептивности, а также создают условия для бесплодия и невынашивания, что следует учитывать при назначении ПП, в том числе у пациенток с неэффективностью ЭКО в анамнезе.

Другой частой патологией, способствующей снижению РЭ, а также нарушению начальных стадий инвазии эмбриона и плацентации, считается эндометриоз [35—39]. N. Mahajan и соавт. [36] в своей работе показали, что при аденомиозе чаще, чем в контрольной группе, смещалось «окно имплантации» (47,2 и 21,6% соответственно), что уменьшало ЧНБ в 2 раза. Кроме того, в строме эндометрия больных с аденомиозом по сравнению с пациентками без заболевания авторами отмечено увеличение числа макрофагов и естественных киллеров.

Y. Jiang и соавт. [37] неудачные имплантации при аденомиозе объяснили измененной перистальтической активностью матки, нарушениями РЭ и децидуализации, дисбалансом во взаимодействии эмбриона и эндометрия, а также дефектами в экспрессии важных факторов имплантации: лейкемияингибирующего фактора (LIF), гена Homeobox Protein A10 (HOXA10), остеопонтина и интегринов.

N. Zhihong и соавт. [38] в своей работе показали, что уровни IL-6 и белка-1 хемоаттрактанта моноцитов человека (monocyte chemoattractant protein-1 [MCP-1], CCL2) в эндометрии у больных с аденомиозом были выше, чем в контрольной группе. Как известно, MCP-1 относится к семейству хемокинов, играющих ведущую роль в миграции моноцитов, нейтрофилов и лимфоцитов [39]. Авторы пришли к заключению, что у больных с аденомиозом провоспалительные цитокины снижают имплантационную способность эндометрия [38].

Нарушение РЭ отмечено при назначении стимуляторов овуляции, широко применяемых в программе ЭКО [5, 40—44]. D. Zhang и соавт. [41] в своей работе доказали, что на РЭ отрицательно влияют антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (антГнРГ).

По данным Е.В. Митюриной и соавт. [5], использование как антГнРГ, так и агонистов ГнРГ (аГнРГ) приводит к уменьшению секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) в лютеиновой фазе стимулированного цикла, нарушению функции желтого тела и снижению уровня прогестерона. Авторы также не исключали прямой эффект антГнРГ и аГнРГ на эндометрий, так как его клетки экспрессируют молекулы матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК) рецепторов ГнРГ. Кроме того, по мнению В.М. Денисовой и соавт. [40], в эндометрии стимулированных циклов созревание желез и стромы происходит асинхронно, что дополнительно нарушает РЭ.

В программах ЭКО самостоятельно или в комбинации с антГнРГ нередко назначается стимулятор продукции гонадотропинов кломифен, значительно снижающий толщину эндометрия [42]. C. Chen и соавт. [43] этот эффект связали с индуцированным ингибированием пролиферации эпителиальных клеток и трансактивацией эстрогенового ответа в эндометрии при введении кломифена. Кроме того, стимуляция яичников этим препаратом отрицательно влияла на РЭ вследствие уменьшения эндометриальной экспрессии гена HOXA10, LIF и интегрина β₃ в период имплантации [44].

В связи с перечисленным в настоящее время во избежание нарушений РЭ при проведении стимуляции овуляции в программу ЭКО широко внедряется метод витрификации, в рамках которого эмбрионы криоконсервируются и переносятся в последующем нестимулированном цикле, когда внутриматочная среда считается более благоприятной [1, 12].

По современным представлениям, оптимальные изменения эндометрия, имплантация плодного яйца и последующее развитие эмбриона зависят от адекватной гемодинамики матки, которая определяется сосудистым фактором и коагуляционными свойствами крови [45, 46]. Поэтому у пациенток с бесплодием и неэффективностью ЭКО в анамнезе, помимо определения толщины и структуры эндометрия, необходима оценка параметров кровотока в матке [7, 47].

В работах ряда авторов [48—50] выявлена высокая частота изменений гемодинамики сосудов матки при невынашивании беременности (НБ), а также доказано, что сосудистый и коагуляционный факторы являются важнейшими в генезе не только ранних, но и поздних осложнений беременности. По данным Г.М. Савельевой и соавт. [47], максимальная частота нарушения маточного кровообращения характерна для тромбофилий, эндокринных и аутоиммунных заболеваний.

Известно, что при физиологически протекающей беременности отмечаются увеличение уровней факторов свертывания крови, прогрессирующее снижение концентрации протеина C и нарушение фибринолиза. Все эти изменения в гемостазе необходимы для поддержания адгезии бластоцисты и инвазии клеток трофобласта [51]. Однако при тромбофилии определяется патологически повышенное тромбообразование, вследствие чего снижается глубина инвазии зародыша, а имплантация становится неполноценной, и это может служить причиной бесплодия и неэффективности ВРТ [52].

По мнению А.Д. Макацария и соавт. [53], венозные тромбозы приводят к тромбированию сосудов плаценты, ухудшают маточно-плацентарное кровообращение и внутриутробное состояние плода, и это создает угрозу здоровью матери и плода, а также предопределяет рост материнской и перинатальной смертности. Исследования последних лет свидетельствуют о причастности генетических тромбофилий (мутации FV Leiden; полиморфизмов генов протромбина, фибриногена, антитромбина III; дефицита протеинов С и S и пр.) к возникновению таких осложнений беременности, как фетоплацентарная недостаточность, преэклампсия, синдром задержки роста плода, внутриутробная гибель плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты [48—50].

Авторы [47, 49, 54] обоснованно пришли к выводу, что у пациенток с бесплодием, приобретенными и наследственными тромбофилиями, преэклампсией и невынашиванием в анамнезе, а также неэффективностью ЭКО необходима прегравидарная подготовка с целью нормализации показателей свертывающей системы крови и улучшения реологических параметров в маточных артериях.

Большинство исследователей [40, 54] подчеркивают, что прегравидарная подготовка у пациенток с неэффективностью ЭКО является не только ключевым фактором успешной имплантации, но и методом лечения, направленным на снижение частоты развития осложнений беременности и улучшение перинатальных исходов. При разработке тактики ПП клиницисты рекомендовали стремиться к восстановлению рецепторов эндометрия, синхронизации его фазовых изменений, нормализации местного иммунитета и кровоснабжения матки [7, 8].

Среди общих рекомендаций в литературе имеются указания на необходимость приема препаратов фолиевой кислоты всем женщинам, планирующим беременность, так как ее дефицит связан с возникновением ряда осложнений, включая врожденные пороки развития, дефекты нервной трубки, самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды [3].

Несмотря на наличие ряда исследований, направленных на оптимизацию ПП и содержащих общие рекомендации для пациенток, планирующих беременность, окончательно не определен персонифицированный подход к П.П. Так, анализ данных литературы продемонстрировал отсутствие единого мнения в вопросе выбора методов ПП у пациенток с неэффективностью ЭКО и диагностированным ХЭ.

О.В. Лысенко и Т.А. Рождественская [33] оценили возможность использования рекомбинантного интерлейкина-2 (в дозе 500 тыс. МЕ внутривенно капельно) перед началом программы ЭКО у 25 больных с гистологически подтвержденным ХЭ (основная группа) и у 20 пациенток группы сравнения. Выбор препарата основывался на выявленном клиницистами местном снижении концентрации интерлейкина-2 при ХЭ по сравнению с контрольной группой. За 2 мес терапии у больных с ХЭ констатировано увеличение толщины эндометрия с 5,2±1,3 до 7,4±1,2 мм.

Другие исследователи [8] изучили эффективность внутриматочного орошения полости матки кавитированными лекарственными растворами с добавлением интерферона-γ у 30 больных с вирусным эндометритом перед ЭКО и сравнили полученные результаты с данными контрольной группы (n=30). Установлено, что орошение полости матки кавитированными низкочастотным ультразвуком растворами интерферона-γ способствовало элиминации вирусных агентов из стромальных структур эндометрия, восстанавливало функциональную активность иммунокомпетентных клеток, в связи с чем рекомендовано авторами к применению в качестве подготовки пациенток с маточной формой бесплодия к использованию ВРТ [8]. A. Bos-Mikich и соавт. [4] сообщили, что у больных с ХЭ лечение антибиотиками значительно улучшило репродуктивный результат в последующих циклах ЭКО.

Известно, что основными регуляторами морфологических изменений эндометрия в течение менструального цикла являются синтезируемые в яичниках стероиды. Поэтому стероидные препараты с целью ПП широко применяются при бесплодии у пациенток с эндометриозом, гипофункцией яичников, небольшим числом получаемых ооцитов в программах ВРТ, недостаточной толщиной эндометрия, а также в репродуктивном возрасте старше 35 лет [3, 7, 55].

Так, К.Г. Серебренникова и соавт. [3] пациенткам с нарушением стероидной рецепции (ЭР и ПР) и пролиферативной активности проводили прегравидарную подготовку заместительной гормональной терапией эстрогенами (17β-эстрадиолом) и прогестагенами в течение 2—3 мес. Подобный подход в 2 раза увеличивал ЧНБ и снижал риск развития осложнений, улучшая перинатальные исходы. По мнению Y. Zhong и соавт. [7], использование эстрадиола позволяло увеличить толщину эндометрия, нормализовать эндометриальную микроциркуляцию и повысить чувствительность эстрогенов путем регуляции экспрессии ряда факторов и генов, ассоциированных с РЭ.

Особый интерес для репродуктологов представляет использование внутриматочных инфузий хорионического гонадотропина человека (чХГ) [56, 57]. Известно, что чХГ вырабатывается синцитиотрофобластом, поддерживает кровоснабжение развивающейся плаценты, играет роль аутокринного фактора, регулирующего имплантацию, инвазию и рост клеток, а также модулирует РЭ и иммунную систему матери [10]. Как показали авторы в своих исследованиях, внутриматочная инфузия чХГ до ПЭ у пациенток с недостаточностью имплантации помогала улучшить взаимодействие эмбриона и эндометрия, усилить ангиогенез, нормализовать иммунный ответ и повысить ЧНБ [56, 57].

Другие клиницисты [58], используя персонифицированный подход к назначению ПП, доказали, что у больных с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) назначение метформина перед ПЭ улучшало восприимчивость эндометрия и исходы беременности. Авторы предположили, что эффект метформина обусловлен увеличением экспрессии гена HOXA10 и интегрина-β₃ в эндометрии пациенток с СПКЯ.

Все чаще появляются работы, посвященные изучению влияния на РЭ методов нетрадиционной медицины. Y. Zhong и соавт. [7] в своем исследовании оценили эффективность и безопасность иглоукалывания у пациенток с низкой Р.Э. Было установлено, что иглоукалывание способствовало утолщению эндометрия, повышению РЭ и ЧНБ, снижению индекса резистентности и пульсативности кровотока по данным допплерометрии по сравнению с медикаментозным лечением и физиотерапией. Однако, как утверждают авторы, уровень большинства доказательств был очень низким, что диктует необходимость проведения более масштабных исследований в этой области.

В современной научной литературе имеются сведения о проведении доклинических испытаний на животных с использованием гормона щитовидной железы кальцитонина [59] и гормона ирисина, отвечающего за регуляцию липолиза [60]. Введение указанных препаратов улучшало восприимчивость эндометрия у мышей за счет увеличения экспрессии LIF и интегрина αvβ₃, что авторы расценили как весьма перспективный результат, требующий дальнейшего изучения.

Особый научный интерес представляет анализ эффективности внутриматочной инфузии аутологичной богатой тромбоцитами плазмы (platelet-rich plasma — PRP) у пациенток с тонким эндометрием и неудачными попытками ЭКО. Y. Chang и соавт. [61] первыми сообщили о росте эндометрия и успешной имплантации после инфузии PRP у пациенток с тонким эндометрием (менее 7 мм). За этим докладом последовали другие [4, 62], демонстрирующие аналогичные результаты. Данные, представленные в работе A. Molina и соавт. [63], показали, что внутриматочное введение PRP способствовало не только увеличению толщины эндометрия, но и неоангиогенезу, так как индуцировало васкуляризацию матки, что регистрировалось при допплерометрии в виде повышения количества сосудистых сигналов.

Как отмечалось ранее, имплантация и последующее развитие эмбриона определяются в том числе сосудистым фактором и состоянием гемостаза [45]. Поэтому усилия многих клиницистов при подготовке больных с неэффективностью ЭКО в анамнезе к переносу эмбриона направлены на нормализацию показателей свертывающей системы крови. С целью ускорения маточного кровотока и улучшения исходов беременности одни авторы с успехом назначали низкие дозы аспирина [64], другие — витамины D [65] и Е [66], нормализующие состояние эндотелия сосудов.

В последние годы для улучшения реологии крови репродуктологи при проведении ПП все чаще используют антикоагулянтную терапию [67]. Механизм влияния низкомолекулярных гепаринов (НМГ) на процесс плацентации остается малоизученным. Известно, что на самых ранних этапах имплантации НМГ оказывают антиапоптотический эффект на клетки трофобласта [68]. Кроме того, доказана способность НМГ ингибировать систему комплемента и подавлять активность провоспалительных цитокинов, протективно воздействуя на синцитиотрофобласт и эндотелий сосудов [69]. В некоторых работах отмечено увеличение экспрессии сосудисто-эндотелиального (VEGF) и плацентарного (PIGF) факторов роста на фоне применения НМГ [70].

Другие исследователи [51, 53, 67] абсолютно уверены, что для назначения НМГ необходимы конкретные показания, в первую очередь наличие тромбофилии. X. Yang и соавт. [51] обследовали 935 пациенток без тромбофилии, с неэффективностью предыдущих ЭКО: 458 из них перед ПЭ получали НМГ, 477 — вошли в контрольную группу. Между основной и контрольной группой не выявлено существенных различий по ЧНБ, числу выкидышей и уровню рождаемости. Авторы пришли к заключению, что терапия НМГ не влияла на исходы ЭКО у пациенток без тромбофилии, что подтверждает целесообразность индивидуального подхода к выбору схемы проведения ПП.

Таким образом, анализ данных литературы показал, что имплантация и последующее развитие эмбриона определяются толщиной и структурой эндометрия, наличием иммунокомпетентных клеток, определенных параметров метаболизма и эндометриального гомеостаза, сосудистым фактором, а также состоянием свертываемости крови.

Повысить эффективность ЭКО, увеличить частоту наступления беременности и снизить риск развития перинатальных осложнений помогает адекватная ПП. В то же время на данный момент схемы ПП у больных с неэффективностью ЭКО не регламентированы и часто носят эмпирический характер, что побуждает исследователей к проведению дальнейших научных изысканий в этой области.

Сведения об авторах

Папышева Е.И. — аспирант; e-mail: epapysheva@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2824-9863

Коноплянников А.Г. — д.м.н., проф.; e-mail: npo.med@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-9923-8833

Караганова Е.Я. — к.м.н.; e-mail: karaganova22@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-3199-4867

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Папышева Е.И., Коноплянников А.Г., Караганова Е.Я. Значимость прегравидарной подготовки в повышении эффективности экстракорпорального оплодотворения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5):-37. https://doi.org/10.17116/rosakush201919051