Оценка результатов комплексного обследования пациенток с аденомиозом

По определению ВОЗ (международный глоссарий, 2017), аденомиоз рассматривается как форма эндометриоза, которая характеризуется наличием эндометриально-подобных эпителия и стромы за пределами эндометрия — в миометрии [1]. Распространенность аденомиоза вариабельна (12—58%), многие научные работы основываются на гистологическом исследовании данных, полученных после гистерэктомии, которой чаще подвергаются повторнородящие с обильными менструальными кровотечениями (ОМК), дисменореей, глубоким инфильтративным эндометриозом в возрастной группе от 35 до 50 лет [2—5]. В свою очередь в последние годы признается, что зарегистрированная заболеваемость не совпадает с истинной распространенностью заболевания [6]. Современные эпидемиологические и клинические данные меняют представления о классической картине аденомиоза как заболевания пременопаузы. Аденомиоз становится все более частым диагнозом у женщин репродуктивного возраста, достигая, по некоторым данным, 33,9—34,6% [7—9]. Полагают, что аденомиоз с высокой точностью может быть обнаружен при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) без необходимости гистологического исследования образцов биопсии [10, 11]. В то же время признается необходимость разностороннего изучения взаимосвязи разработанных на основании неинвазивных методов критериев аденомиоза с клиническими данными.

Цель исследования — оценка результатов комплексного обследования женщин репродуктивного возраста и периода пременопаузы (менопаузального перехода), страдающих аденомиозом.

Обследованы 98 пациенток репродуктивного возраста и периода пременопаузы с аденомиозом, поступившие в гинекологическое отделение Окружной клинической больницы на ст. Омск с сентября 2016 г. по май 2018 г. В соответствии с критериями включения в исследование вошли 59 пациенток (основная группа) в возрасте от 28 до 52 лет с аденомиозом, верифицированным в 42 (71,2%) наблюдениях и/или установленным по данным МРТ/УЗИ (28,8%), без сочетания с миомой матки. Средний возраст больных составил 40,5±6,2 года.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин того же возраста.

Проведено описательное наблюдательное эпидемиологическое исследование с элементами аналитического исследования случай—контроль. Критерии включения: репродуктивный возраст и возраст менопаузального перехода; аденомиоз, верифицированный по данным гистологического исследования при биопсии миометрия и после гистерэктомии, установленный по данным МРТ/УЗИ; отсутствие миомы матки. Критерии исключения: постменопауза, миома матки, доброкачественные опухоли яичника, рак гениталий.

Методы исследования: оценка данных анамнеза, общеклиническое, экспертное гинекологическое УЗИ в режиме 3D на аппарате VOLUSON E-10, спектральная допплерография сосудов матки с использованием программы VOCAL_тм среди пациенток репродуктивного возраста на 21—25-й день цикла в сравнении с контрольной группой, МРТ на Т1- и Т2-взвешенных изображениях на аппарате GE BRIVO MR 355 с напряженностью магнитного поля 1,5 Т на 6—8-й день цикла; гистероскопия и биопсия эндометрия на 6—9-й день цикла, прицельная гистероскопическая биопсия эндо-, миометрия; гистологическое исследование биоптатов.

Диагноз «аденомиоз» по данным УЗИ ставили при наличии асимметрии миометрия, линейной исчерченности, кист в миометрии, гиперэхогенных островков, участков повышенной эхогенности в миометрии с прерывистым контуром, нерегулярной субэдометриальной зоны миометрия, множественных средней и низкой эхогенности близкорасположенных полос, ориентированных перпендикулярно плоскости сканирования, нечеткому, неровному контуру М-эха; по МРТ — по величине переходной зоны (junctional zone — JZ): максимальное значение — JZmax ≥12 мм и/или при разнице максимальной и минимальной ее толщины — JZdiff ≥5 мм, при наличии кист в миометрии [12—14].

Термин «переходная зона матки» был предложен H. Hricak и соавт. [15]. Это зона в матке между эндо- и миометрием с низким эхо-сигналом.

Верификация аденомиоза (71,2%) проводилась у обследуемых пациенток по данным прицельной резектоскопической биопсии (эндометрий—миометрий), за исключением нерожавших женщин, и при резектоскопической полипэктомии (всего 36 пациенток), а также в результате гистерэктомии (6 наблюдений). Статистический анализ данных проводился с применением пакета Statistica-6, возможностей MS Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро—Уилка. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SD, где M — среднее выборочное, SD — стандартное отклонение. При распределении значений в ряду, отличном от нормального, указывалась медиана — 50-й перцентиль (P50) и интерквартильный размах — 25-й перцентиль; 75-й перцентиль (P25; P75). Качественные данные выражены в относительных величинах (в %), для них приведены стандартные ошибки (P±m). Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы, для сравнения количественных данных двух независимых групп U-критерий Манна—Уитни.

Возраст обследованных больных составил 42,0 (35,0; 45,0) года — (Р50 (Р25; Р75)). Характер распределения пациенток по возрасту: моложе 30 лет — 6,8±3,3%, 31—35 лет — 22,0±5,4%, 36—40 лет — 15,3±4,7%, 41—45 лет — 37,3±6,3%, 46—50 лет — 16,9±4,9%, 51—52 года — 1,7±1,7%. Обращает внимание наличие аденомиоза у женщин моложе 35 лет в 28,8% наблюдений.

Оценка данных анамнеза позволила установить, что число родов у обследованных женщин составило 1,25±0,99 (табл. 1).

Характер жалоб включал оценку альгодисменореи, которая при оценке по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составила 5,0 (3,0; 6,0) см, диспареунии, хронической тазовой боли, нарушения менструальной функции. Во всех случаях аденомиоз был симптомным. Анемия была выявлена в 26,1% наблюдений.

Данные инструментального обследования (УЗИ, МРТ) представлены в табл. 2.

Средняя толщинаы передней стенки матки по данным МРТ составила 22,94±11,02 мм, задней стенки — 22,95±4,61 мм. На первый взгляд, толщина миометрия передней и задней стенок по средним значениям показателя не имела существенных различий, однако почти в каждом втором случае наблюдалась асимметрия стенок матки (чаще задней) в диапазоне 2,0—35,0 мм. Асимметричное утолщение одной из стенок более чем на 5,0 мм наблюдалось в 47,6% случаев, с том числе с обнаружением кист 2—4 мм в миометрии, в остальных случаях — симметричное утолщение миометрия либо его отсутствие. Гистологическое подтверждение аденомиоза в отсутствие признака асимметрии стенок (разница толщины стенок менее 5 мм) было получено в 7 из 11 наблюдений.

По данным МРТ, у больных репродуктивного возраста с аденомиозом на 6—8-й день цикла отмечались признаки гетерогенного миометрия, кист миометрия, равномерного или неравномерного утолщения JZ. Средняя толщина JZmax передней стенки матки составила 8,19 мм, задней стенки — 12,3 мм, при среднем значении JZdiff — 5,11 мм (JZdiff = JZmax–JZmin). В целом утолщение JZmax более 12,0 мм отмечено в 62,5% случаев, в 37,5% определялись признаки гиперплазии JZ (от 8 до 12 мм) или менее 8 мм, но разница крайних значений переходной зоны JZdiff в случае неравномерной ее толщины была более 5,0 мм.

Итак, у пациенток с верифицированным аденомиозом в некоторых наблюдениях отмечено отсутствие описанных диагностических ультразвуковых и МРТ-признаков заболевания, что необходимо учитывать в клинической практике. Так, увеличение объема матки отсутствовало в 14,2% наблюдений, асимметрия мышечного слоя — в 16,7%, толщины JZmax менее 12 мм — в 7,1% при гистологическом подтверждении диагноза.

Поскольку для диагностики аденомиоза рекомендуется проводить УЗИ во вторую фазу цикла, предпочтительно за несколько дней до менструации в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению больных, то и оценка данных спектральной допплерографии сосудов матки выполнялась на 21—25-й день цикла. Данные, полученные у пациенток репродуктивного возраста с аденомиозом, сравнивали с результатами пациенток контрольной группы (n=20) в отсутствие возрастных различий между группами (р>0,05) (табл. 3).

Как известно, прижизненная верификация аденомиоза затруднительна. В нашем исследовании биопсия выполнялась прицельно в пременопаузе по визуальным признакам при гистероскопии и при выполнении резектоскопической полипэктомии. В исследование были включены 18 пациенток с полипом эндометрия (ПЭ) и 5 с гиперплазией эндометрия (ГЭ), у которых гистологически был выявлен аденомиоз (разнокалиберные эндометриальные включения из желез и/или стромы в толще миометрия) во фрагментах, полученных петлей резектоскопа. В то же время в 3 случаях аденомиоз в биоптате не был подтвержден, хотя неинвазивными методами и клинически были установлены признаки заболевания, факт расхождения не отрицается другими авторами. При пролиферативных процессах эндометрия выполнялись резектоскопическая полипэктомия и биопсия эндометрия (23 наблюдения). Результат гистологического исследования эндометрия соответствовал полипу ПЭ (железистый ПЭ — 15, железисто-фиброзный — 1, фиброзный — 1, аденоматозный — 1) на фоне эндометрия фазы пролиферации, ГЭ без атипии (простая гиперплазия — 4, сложная — 1).

Лечение включало на основании данных обследования патогенетически обоснованное назначение диеногеста по 2 мг в непрерывном режиме (изолированная форма аденомиоза) [17, 18], аГнРГ в течение 4—6 мес с последующим приемом диеногеста (сочетание с ПЭ), введение левоноргестрела (изолированный аденомиоз в пременопаузе, сочетание с ГЭ). Гистерэктомия была выполнена 6 пациенткам в возрасте 44—45 лет с аденомиозом III стадии (гистологически: диффузно-узловая, узловая форма и сочетание аденомиоза с ГЭ, аденоматозным ПЭ).

Наличие аденомиоза у женщин моложе 35 лет, установленного при МРТ/УЗИ или верифицированного в каждом втором случае, выявлено в 1/3 наблюдений, что подтверждает повышение частоты выявления заболевания у пациенток фертильного возраста в последние годы [7—9]. Верификация заболевания при сохранении органа затруднительна. Отрицательный результат гистологического исследования при биопсии миометрия не исключает наличия аденомиоза, поскольку подтверждение аденомиоза в области визуально измененных участков полости матки наблюдается не во всех случаях [19]. Имеют значение глубина биопсии, риск деструкции ткани биоптата при использовании петли для гистерорезектоскопии с искажением результата (коагуляционные изменения), ошибочно может быть произведена биопсия неизмененного миометрия. На наш взгляд, имеется потенциальный риск развития последствий деструкции эндометрия у нерожавших женщин при использовании петли резектоскопа. Поэтому в настоящее время все чаще применяются неинвазивные методы, включая МРТ и 3D УЗИ [9, 13, 20—23]. Широко обсуждаемый в зарубежной литературе признак переходной зоны миометрия (JZ) рассматривается как диагностический. В норме величина JZ не превышает 5,0 мм, является равномерной, уменьшается после менопаузы, на фоне гормональной терапии. Величина более 12 мм трактуется как аденомиоз, от 8,0 до 12,0 мм — гиперплазия JZ. В то же время при втором субтипе аденомиоза переходная зона может быть интактна, соответственно надо полагать, что превышение толщины JZ более 12 мм не будет характерным признаком. Поэтому отсутствие утолщения JZ в свете новых данных при аденомиозе возможно [20]. Наличие критериев утолщения JZ и/или ее асимметрии нами отмечено в 62,5%, в остальных наблюдениях она была менее 12 мм (отсутствие гиперплазии JZ и утолщения, в том числе в сочетании с ретроцервикальным эндометриозом).

При допплерометрии значение показателей кровотока в обеих маточных артериях и аркуатных артериях при аденомиозе не отличается от значений, регистрируемых у здоровых женщин [16]. Ввиду недостаточной информативности показателей кровотока в маточных и аркуатных артериях при аденомиозе, наибольшее внимание в исследовании было уделено измерению IR базальных и радиальных артерий матки и уровня кровотока в миометрии. Нами получено увеличение IR в базальных и радиальных артериях в сравнении с таковым в контрольной группе, что может быть связано с компрессией сосудистой стенки структурными изменениями миометрия, характерными для аденомиоза. При оценке кровоснабжения миометрия выявлено снижение средних значений индексов VI, FI, VFI в сравнении с этими показателями в контрольной группе. Данное малоизученное диагностическое направление при аденомиозе нуждается в продолжении исследований.

1. Среди пациенток с аденомиозом значительную долю составляют больные моложе 35 лет (28,8%); нерожавшие женщины (25,4%); пациентки, имеющие бесплодие (18,1%); оперированные по поводу наружного генитального эндометриоза (11,9%) и перенесшие операции на матке (28,8%).

2. Для больных с аденомиозом без сочетания с миомой матки характерны увеличение объема матки (83,1%) преимущественно за счет задней ее стенки; асимметрия миометрия при разнице (более чем на 5 мм) в 47,6% наблюдений; при гистологическом подтверждении аденомиоза указанные признаки отсутствовали в 14,2 и 16,7% наблюдений соответственно.

3. Комплексная неинвазивная диагностика аденомиоза наиболее перспективна для пациенток с нереализованной репродуктивной функцией, так как позволяет остановить прогрессирование заболевания при наличии показаний к органосохраняющему патогенетическому лечению.

4. У больных репродуктивного возраста с аденомиозом наблюдались увеличение толщины переходной (субэндометриальной) зоны JZmax более 12 мм (62,5%), гиперплазия JZ (8—12 мм) или отсутствие ее изменений на фоне увеличения объема матки (37,5%); снижение показателей кровотока в миометрии по сравнению с таковыми в контрольной группе. Признак JZmax менее 12 мм сопровождался гистологическим подтверждением аденомиоза в 7,1% случаев.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

*e-mail: klin_tatyana@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0544-8184