Результаты

Средний возраст пациенток основной группы с несостоятельным рубцом на матке после КС составил 29,6 года, контрольной — 29,3 года. Возраст начала половой жизни составил соответственно 17,0 и 16,2 года. Достоверно чаще у пациенток с несостоятельным рубцом на матке выявлены хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов и органов дыхания — 34,5% (9,1% в контрольной группе), системы кровообращения — 61,3% (31,8% в контрольной группе). Лечение по поводу инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), также достоверно чаще получали обследованные основной группы — 40,8% (9,1% в контрольной группе). Только у пациенток основной группы в интервале от 1 года до 3 лет после КС проводились различные внутриматочные вмешательства (42,1%). У пациенток основной группы с несостоятельным рубцом на матке после КС достоверно чаще выявлены осложнения гестации: угроза прерывания беременности — у 38,6% (9,1% в контрольной группе), фетоплацентарная недостаточность — у 36,4% (9,1% в контрольной группе). У 8 (18,2%) пациенток основной группы во время беременности проводилась установка акушерских пессариев в связи с наличием признаков истмико-цервикальной недостаточности, стационарное лечение по поводу угрозы преждевременных родов проводилось 36,4% пациенток основной группы (9,1% в контрольной группе). Повторное К.С. выполнялось у 13,6% пациенток основной группы и 9,1% — контрольной группы. При этом 3 (6,8%) пациентки основной группы имели перинатальные потери (2 антенатальные гибели плода, 1 ребенок погиб на 1-е сутки жизни в связи с наличием множественных пороков развития, несовместимых с жизнью), в то время как в контрольной группе перинатальных потерь не было. Различий между числом экстренных и плановых КС у обследованных пациенток основной и контрольной групп нами выявлено не было. Основными показаниями к КС явились заключения узкопрофильных специалистов (в основной группе — у 22,7% беременных, в контрольной группе — у 45,5%). В структуре показаний к экстренному КС у пациенток основной группы превалировали относительные показания со стороны матери — аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции (27,3%), в контрольной — у 27,3% пациенток показанием к экстренному родоразрешению стало нарастание степени тяжести преэклампсии. Достоверно чаще у пациенток основной группы применялась методика Гусакова — у 45,5% (в контрольной группе — у 9,1%). Анализ использованного шовного материала не выявил достоверных различий. Однако применение разнородного шовного материала для зашивания матки описано только у пациенток основной группы (7,8%). Согласно протоколам операций, в основной группе «повышенная кровоточивость» матки была отмечена у 2 (4,5%) пациенток, продление разреза на матке — у 1 (2,3%), густо окрашенные меконием околоплодные воды — у 7 (15,9%). У 2 (4,5%) пациенток отмечена патологическая кровопотеря, не потребовавшая проведения гемотрансфузии (у пациенток контрольной группы особенностей отмечено не было). Анализ методики зашивания разреза на матке показал, что однорядный шов использовался у 13 (29,5%) пациенток основной группы, отдельные швы накладывались у 12 (27,3%). Во всех остальных наблюдениях использовался двухрядный непрерывный шов. Всем пациенткам контрольной группы зашивание разреза на матке проводилось в два ряда с применением отдельных (1-й ряд) и непрерывного (2-й ряд) швов. Все пациентки после КС получали инфузионную, антибактериальную терапию, однако в большей части выписок из родильных учреждений названий, доз и кратности введения лекарственных средств указано не было, что не позволило нам проанализировать проведенную терапию. Из представленных документов у всех пациенток основной группы послеоперационный период протекал без осложнений (эпизодов гипертермии, болей внизу живота, изменений выделений из половых путей, обострения хронических экстрагенитальных заболеваний, маститов, эпизодов тяжелых респираторных инфекций), что еще раз подтверждает сведения о том, что диагностика послеродового эндометрита и несостоятельного рубца на матке после КС сложна, поскольку в современных условиях имеется трансформация клинической симптоматики эндометрита в сторону атипичного его течения — без таких важнейших клинических симптомов, как гипертермия и лейкоцитоз.

Поэтому следует признать, что обнаружение несостоятельного рубца на матке после КС в отсроченном периоде является неожиданным и неприятным событием для пациентки, планирующей беременность, тем более что после операции прошли годы (от 1 года до 10 лет). Только тщательный сбор анамнеза, изучение особенностей течения предшествующей беременности, операции и послеоперационного периода, изучение выписок из родильного дома и других стационаров, куда могла быть госпитализирована родильница, позволяют хотя бы предположить возможную причину несостоятельного рубца в отсроченном периоде. Чаще всего это перенесенный вялотекущий эндометрит, как правило, никогда не выявляются технические особенности и дефекты выполнения операции КС.

В ряде случаев несостоятельный рубец на матке после КС является «находкой» при обследовании женщины по другому поводу. Так, 18,2% пациенток основной группы с несостоятельным рубцом на матке после КС обратились в НКО ГБУЗ МО МОНИИАГ с жалобами на бесплодие (9,1% — в контрольной группе). Нарушение менструального цикла различного характера имели 34,1% пациенток основной группы: гиперменорею — 15,9%, олигоменорею — 8,2% (в контрольной группе — 18,2%). Гиперпластические процессы в эндометрии выявлены только у пациенток основной группы с несостоятельным рубцом на матке после КС (12%). Следует отметить, что это относится к малоизученным отдаленным последствиям оперативного родоразрешения, по данной проблеме имеются лишь отдельные сообщения. По результатам стандартного лабораторного обследования женщин с рубцом на матке после КС в отдаленном периоде достоверных различий выявлено не было (за исключением гиперкоагуляции по внутреннему пути свертывания крови у пациенток основной группы, выявленной нами при проведении теста тромбодинамики, и незначительно повышенной концентрации гомоцистеина в этой же группе).

Для выявления роли ДСТ в формировании несостоятельного рубца на матке у всех 44 пациенток основной группы были проведены анкетирование и оценка 27 внешних и висцеральных признаков в соответствии с Российскими рекомендациями кардиологов I пересмотра [19]. В результате пациентки с ДСТ составили 48% от основной группы с несостоятельным рубцом на матке после КС в отсроченном периоде. Это совпадает с результатами исследований Г.Т. Сухих, М.И. Кесовой и соавт. [20] у пациенток с недифференцированной ДСТ, в которых, помимо выявления высокой частоты несостоятельного рубца на матке, была установлена высокая степень корреляции между формированием несостоятельного рубца на матке и такими клиническими проявлениями ДСТ, как миопия высокой степени и пролапс митрального клапана (см. таблицу).

Анализ приведенных критериев позволил нам распределить пациенток с несостоятельным рубцом на матке и признаками ДСТ по диспластическим фенотипам (рис. 1).

Все пациентки с ДСТ были с недифференцированными дисплазиями (по старой классификации) или диспластическими фенотипами (по новой) и распределялись следующим образом: марфаноидная внешность (признаки синдрома Марфана — нарушений костной системы) — 14,3%, доброкачественная гипермобильность суставов — 14,3%, элерсоподобный фенотип (наличие признаков поражения кожи, мышц, суставов, сосудов) — 28,6%, неклассифицируемый фенотип — 28,6%, MASS-подобный фенотип — 4,8%, пограничный ПМК — 9,5%.

Аллергия к лекарственным средствам, медикаментам, биологическим веществам достоверно чаще была выявлена в подгруппе с ДСТ — 33,3% (без ДСТ — 8,7%). Достоверно чаще экстрагенитальные заболевания выявлены нами также у пациенток в подгруппе с ДСТ, чем у пациенток без ДСТ: заболевания органов дыхания — 52,4 и 17,4%, пищеварения — 33,3 и 8,7%, сердечно-сосудистой системы — 85,7 и 39,1%, опорно-двигательного аппарата — 52,4 и 17,4%, нарушение рефракции — 52,4 и 17,4% соответственно. При сравнении акушерско-гинекологического анамнеза пациенток с несостоятельным рубцом на матке после КС 1-й и 2-й подгрупп основной группы достоверными отличиями были следующие:

— высокая частота самопроизвольных абортов в 1-й подгруппе — 23% (во 2-й подгруппе — 13%);

— у пациенток 1-й подгруппы достоверно чаще встречались осложнения гестации: угроза самопроизвольного выкидыша — 57% (во 2-й подгруппе — 21,7%), угроза преждевременных родов — 52,4% (во 2-й подгруппе — 21,7%), фетоплацентарная недостаточность — 47,6% (во 2-й подгруппе — 26,1%). Достоверно чаще показанием к экстренному КС у пациенток 1-й подгруппы (с ДСТ) было наличие аномалий родовой деятельности, не поддающихся медикаментозной коррекции, — 43% (во 2-й подгруппе — без ДСТ — 13%). При лабораторном обследовании 1-й подгруппы пациенток с ДСТ нами была выявлена только достоверно меньшая концентрация ионов Mg (0,7±0,1 ммоль/л) в сыворотке крови по сравнению с таковой во 2-й подгруппе без ДСТ (0,8±0,1 ммоль/л), остальные параметры не имели достоверных отличий.

УЗ-картина несостоятельного рубца на матке у пациенток с ДСТ (1-я подгруппа) была чаще представлена кистозными включениями в структуре рубцовой ткани и полными дефектами миометрия, доходящими до серозной оболочки. У пациенток без ДСТ (2-я подгруппа) — деформацией наружного контура или полости матки в виде «втяжения» с сохранением структуры миометрия. Толщина миометрия в области рубца у всех пациенток была менее 2 мм. Для верификации несостоятельного рубца при пограничных значениях толщины миометрия и/или наличии другой внутриматочной патологии у 16 пациенток нами использован метод гидросонографии под контролем гистероскопа. По данным эхографии, толщина сохраненного миометрия в области рубца на матке при УЗИ составила 1,8±0,97 мм, при использовании контрастного вещества (физиологический раствор) и растяжении — 1,0±0,64 мм. Кроме того, у 37% пациенток выявлены лигатуры в полости матки, у 12% — эндометриоидные гетеротопии в области рубца, у 12% — очаговая гиперплазия и полипы эндометрия.

Лечение данных пациенток также проводилось по комплексной, разработанной в ГБУЗ МО МОНИИАГ системе. Всем 44 пациенткам основной группы с несостоятельным рубцом на матке с целью прегравидарной подготовки выполнены органосберегающие операции. Лапаротомным доступом произведено 27 метропластик, лапароскопическим — 17. Техника метропластики заключалась в следующем:

— тщательная мобилизация пузырно-маточной складки и задней стенки мочевого пузыря до полной визуализации области рубца;

— экономное иссечение соединительнотканного рубца;

— расширение полости матки и цервикального канала расширителем Гегара до № 12;

— дренирование полости матки силиконовым дренажем диаметром 6—8 мм для пассивного оттока и профилактики гематометры;

— сопоставление тканей перешейка отдельными двухрядными викриловыми швами (00) с тщательным гемостазом (мышечно-мышечный и более поверхностный серозно-мышечный);

— перитонизация за счет пузырно-маточной складки непрерывным викриловым швом.

Критерии состоятельности рубца на матке после метропластики были следующими (рис. 2):

— положение рубца соответствует области операции;

— отсутствие деформации, «ниши», участков втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки;

— толщина миометрия в области нижнего маточного сегмента равна толщине передней стенки матки;

— отсутствие гематомы, соединительнотканных включений в структуре рубца;

— наличие в зоне рубца адекватного кровотока (количество увеличения локусов равно таковому в интактном миометрии).

Наибольший интерес представило морфологическое изучение иссеченных рубцов. Морфологические основы формирования рубца на матке после КС определяются комплексом физиологических и патологических факторов. Известно, что гладкомышечная ткань относится к стабильным видам тканей, клетки которых находятся в стадии G0- клеточного цикла (стадия покоя) и обладают минимальной способностью к пролиферации и регенерации после повреждения. В этих условиях заживление осуществляется посредством репарации соединительной (фиброзной) ткани с формированием рубца. Выделяют четыре последовательных этапа этого процесса: формирование новых кровеносных сосудов (ангиогенез), миграцию и пролиферацию фибробластов, организацию внеклеточного матрикса (формирование рубца) и созревание и реорганизацию фиброзной ткани (ремоделирование). Таким образом, после КС рубец на матке формируется всегда. Характеристики рубца определяются масштабами повреждения. В процессе репарации под действием факторов роста пролиферируют остатки поврежденных тканей — эндотелий сосудов и фибробласты, формирующие рубец, заполняющий дефекты ткани матки.

В нашем исследовании иссеченные рубцы были представлены преимущественно фиброзной тканью неравномерной толщины, местами резко истонченной, с прилежащими пучками гладкомышечных волокон и жировой клетчаткой, разнокалиберными сосудами, в том числе крупными толстостенными венозного типа, включениями инкапсулированного шовного материала с гранулемами инородных тел, участками эндоцервикса и слизистой истмической части. В ткани рубца среди плотной соединительной ткани выявлялись очаги, лишенные волокнистого строения, неправильной формы, с фестончатыми контурами и гомогенной структурой, эозинофильные при окраске гематоксилином и эозином, не окрашивающиеся при идентификации коллагена (по Ван-Гизону), фибрина (по методу MSB), кислых мукополисахаридов и гликопротеинов (альциановым синим и реактивом Шиффа) (рис. 3).

По периферии этих очагов отмечалась экспрессия SMA, CD68, CD31, ММР19. В гранулемах инородных тел экспрессировались маркеры макрофагов CD68, лимфоцитов CD4, эндотелия CD31, желатиназ ММР9, ММР19 и фактора роста VEGF. В преобладающей в рубце фиброзной ткани экспрессия сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) отсутствовала. Вне гранулем отмечена очаговая экспрессия в строме маркеров макрофагов CD68 в отсутствие экспрессии маркеров лимфоцитов.

Ввиду давности процесса экспрессия факторов роста присутствовала лишь в макрофагах гранулем лигатур, которые, несмотря на давность процесса, визуализировались при исследовании.

cуществуют предположения, что несостоятельный рубец у пациенток с ДСТ характеризуется относительно сниженным уровнем ангиогенеза, что может приводить к дезорганизации соединительной ткани за счет локальной ишемии, и специфичен для ДСТ [16, 18]. В наших исследованиях очаги дезорганизации соединительной ткани (см. рис. 3, б) выявлялись у всех пациенток с несостоятельным рубцом, поэтому мы полагаем, что деструктуризация явилась в большей степени патоморфологическим исходом тяжелого гранулематозного воспаления. Структурные компоненты рубца в 1-й подгруппе основной группы (с ДСТ; 21 наблюдение) и 2-й подгруппе без ДСТ (23) не различались и были представлены преимущественно фиброзной тканью с гранулемами инородных тел вокруг шовного материала, очагами дезорганизации. VEGF слабо экспрессировался лишь в макрофагах гранулем инородных тел, а в соединительной ткани рубца экспрессия фактора роста VEGF и рецептора эпидермального фактора роста EGFR, общего с рецептором трансформирующего фактора роста альфа, отсутствовала, что свидетельствовало об окончании процесса ангиогенеза, формирования и ремоделирования рубца в эти сроки после К.С. Однако репарация ткани определяется не только митогенной активностью факторов роста, но и состоянием компонентов внеклеточного матрикса — интерстициального матрикса между клетками, представленного коллагеном и гликопротеинами, и базальных мембран, окружающих сосуды, — контролирующих рост, дифференцировку клеток, их миграцию, микроокружение и регенерацию. Металлопротеиназа ММР19 экспрессировалась в гладкомышечной, фиброзной ткани, в мышечном слое стенок сосудов, в гранулемах отмечалась экспрессия ММР9 и ММР19. Нельзя было исключить, что одной из причин формирования несостоятельного рубца также являлась диспропорция компонентов внеклеточного матрикса — характерное для зрелой фиброзной ткани отсутствие факторов роста и функционально активных рецепторов, с одной стороны, и активность металлопротеиназ — с другой.