Возросший интерес исследователей к проблеме рубца на матке после кесарева сечения (КС) объясняется изменением акушерской стратегии и значительным расширением показаний к оперативному родоразрешению [1—5]. Послеродовой период даже при физиологическом течении является благоприятным для развития инфекционных осложнений, при оперативном родоразрешении на него «накладывается» послеоперационный период и связанные с ним дополнительные значимые факторы риска (кровопотеря, отек, ишемия, деструкция тканей в области шва, наличие микрогематом, инородного шовного материала [5, 6]. Гнойно-септические заболевания являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности в пуэрперии [3, 4, 7, 8]. Послеродовой эндометрит — локализованное проявление воспалительного процесса, при этом абдоминальное родоразрешение обусловливает от 80 до 89,6% всех эндометритов [9, 10]. Следует согласиться с мнением о том, что воспалительный процесс у пациенток после КС следует сразу расценивать как эндомиометрит, поскольку происходит инфицирование всей толщи эндо- и миометрия. К сожалению, истинная частота послеродового эндометрита и эндометрита после КС неизвестна. Она значительно занижена вследствие использования маскирующих диагнозов, перевода пациенток в другие стационары, скрытой или поздней (после выписки) манифестации воспалительного процесса. Оценка репаративных процессов после КС в организме в целом, восстановления оперированной матки в условиях эндомиометрита и анализ исходов данных процессов имеют огромное значение, в том числе в понимании формирования несостоятельного шва/рубца на матке после КС [4—6, 9]. Известно, что гладкомышечная ткань относится к стабильным видам тканей, которые обладают минимальной способностью к пролиферации и регенерации после повреждения. В процессе естественной репарации под действием факторов роста пролиферируют остатки поврежденных тканей — эндотелий сосудов и фибробласты, формирующие рубец, заполняющий дефекты ткани матки. В этих условиях заживление осуществляется только посредством роста соединительной (фиброзная) ткани, всегда с формированием рубца. Неоднозначность и недостаточность сведений по проблеме формирования несостоятельного рубца на матке, необходимость выявления наиболее значимых факторов, оказывающих негативное влияние на процессы репарации, послужили основаниями для проведения данного исследования в принятом направлении.

Работа выполнена на базе Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ). Нами обследованы 50 пациенток в ранние сроки наблюдения после КС — от 7 сут до 2 мес. Основную группу составили 20 пациенток с осложненным течением послеоперационного периода и УЗ-признаками формирования несостоятельного рубца на матке, контрольную — 30 пациенток с неосложненным течением послеоперационного периода и состоятельным рубцом на матке. Всем больным проведено полное клинико-лабораторное обследование с углубленной оценкой состояния системы гемостаза и проведением теста тромбодинамики. УЗИ включало эхографию органов малого таза по стандартному протоколу, в том числе оценку толщины миометрия, степени деформации внутреннего и наружного контуров матки, наличие и характер дефектов миометрия («ниш») и патологических включений в структуре шва. Для определения характера кровотока использовались цветовое допплеровское картирование сосудов и энергетическая допплерография. Обследование проводилось при помощи аппарата Medison accuvix V20 с использованием трансвагинального исследования с частотой датчика 4—9 МГц в режиме двухмерной визуализации [11]. Для гистологического исследования препараты окрашивали стандартно гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван-Гизону для выявления коллагена соединительной ткани, по методу MSB (оранжевый—красный—голубой) — для выявления фибрина, реактивом Шиффа — для идентификации патологически измененных тканевых компонентов (гликопротеины, полисахариды). Иммуногистохимическое исследование включало идентификацию с помощью первичных антител гладкомышечной ткани (гладкомышечный актин, SMA), эндотелия сосудов (CD31), составных компонентов внеклеточного матрикса — матриксных металлопротеиназ, участвующих в его ремоделировании (MMP9, MMP19), желатиназ, факторов роста — сосудистого эндотелиального (VEGF) и рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). Проведение исследования утверждено этическим комитетом института.

Средний возраст пациенток основной группы составил 22,7 года и был сопоставим с возрастом пациенток контрольной группы. Среди экстрагенитальных заболеваний у пациенток основной группы достоверно чаще встречались хронические инфекционные заболевания органов дыхания и ЛОР-органов (55%) по сравнению с таковыми в контрольной группе (13,3%). Обращало внимание раннее начало половой жизни у пациенток основной группы — 13,5 года (в контрольной — 16,2 года). Достоверно чаще (80%) пациентки основной группы имели инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), — цитомегаловирусную инфекцию, вирус простого герпеса 2-го типа и др. (26,7% — в контрольной группе). Анализ течения беременности и родов у пациенток с несостоятельным швом (рубцом) на матке после КС выявил, что достоверно чаще (45%) они во время беременности перенесли острые респираторные инфекции (в контрольной группе — 6,7%), обострение герпетической инфекции (10%). Большое число наблюдений обострения хронических экстрагенитальных заболеваний отмечено у 55% обследованных основной и у 40% контрольной группы, при этом обострение хронического пиелонефрита достоверно чаще (p<0,05) встретилось у пациенток основной группы (21,1%). У пациенток основной группы КС достоверно чаще (p<0,05) проводилось в экстренном порядке — 70% (26,7% в контрольной группе), наиболее частым показанием к экстренному родоразрешению у пациенток основной группы явился клинически узкий таз — 55% (25% в контрольной). Нами выявлены различия в продолжительности операций: более 90 мин КС длилось у 30% пациенток основной группы (13,3% в контрольной группе), менее 1 ч — у 30% (20% — в контрольной группе). Достоверных различий между основной и контрольной группами в отношении таких технических особенностей операции, как доступ, использование непрерывного или отдельных швов для зашивания матки и наличие послеоперационных осложнений, нами выявлено не было. Однако при анализе методики зашивания разреза на матке нами выявлена взаимосвязь между зашиванием одним рядом швов и наличием гематом в области послеоперационного шва (15% — при однорядном зашивании). У 3 (15%) пациенток основной группы в протоколах операций описаны такие технические особенности: затрудненное извлечение головки плода с «расслоением нижнего маточного сегмента до параметриев» (1), гипотония матки, наложение компрессионных швов (1), продление разреза на матке на левое маточное ребро, миометрий в виде «вареного мяса». У 2 пациенток отмечалась повышенная кровоточивость разреза на матке, что потребовало наложения дополнительных гемостатических швов. Кроме того, у 3 (15%) пациенток основной группы отмечена патологическая кровопотеря, потребовавшая проведения гемотрансфузии. Анализ использованного шовного материала не выявил достоверных отличий в исходах. Однако применение разнородного шовного материала описано только у 2 (10%) пациенток основной группы. Таким образом, технические особенности операции кесарева сечения, приводящие к дополнительной травме тканей матки, установлены нами у 8 (40%) пациенток основной группы, они обусловливают факторы риска формирования несостоятельного шва (рубца) на матке вследствие замедленной и неполной репарации тканей (ишемия, некроз). Пациентки основной группы были переведены в МОНИИАГ на 7—59-е сутки послеродового периода, причем только 8 (40%) из них — из акушерских стационаров с диагнозом гемато- и лохиометра, остальные 12 (60%) — с поздней манифестацией эндометрита на 18—27-е сутки пуэрперия — из гинекологических отделений. Из них 7 (35%) пациенток до госпитализации по месту жительства длительно лечились антибиотиками широкого спектра действия в амбулаторных условиях. Обращало внимание, что ни у одной пациентки основной группы не отмечалось гипертермии.

Анализ результатов лабораторного обследования в клинике показал, что ни у одной пациентки с осложненным течением послеоперационного периода и формированием несостоятельного рубца на матке количество лейкоцитов не превысило норму. Среднее количество лейкоцитов в периферической крови у пациенток основной группы составило 6,9±2,1·10⁹/л, контрольной группы — 6,3±1,2·10⁹/л. Лейкопении, как и лейкоцитоза, не было ни у одной пациентки. Среднее количество тромбоцитов в основной группе обследованных достоверно превысило норму и составило 457·10⁹/л, при этом выявлен как выраженный тромбоцитоз с максимальным значением 750·10⁹/л у 7 (35%) пациенток, так и тромбоцитопения — менее 100·10⁹/л у 3 (15%). Тяжесть воспалительного процесса коррелировала с СОЭ — она была достоверно выше у всех обследованных основной группы и составила в среднем 32,2±10,2 мм/ч (максимальное значение 62 мм/ч). Стандартные исследования гемостаза не выявили различий у обследованных основной и контрольной групп. Только тест тромбодинамики, позволяющий оценить пространственные и временные аспекты свертывания крови, выявил достоверное увеличение скоростных параметров теста и плотности сгустка у пациенток основной группы, что свидетельствовало о наличии у них гиперкоагуляции по плазменному пути гемостаза. Кроме того, у данных больных нами выявлена повышенная концентрация гомоцистеина в сыворотке крови — 8,2±1,4 мкмоль/л при норме 3—6 мкмоль/л (известно, что длительно повышенные концентрации гомоцистеина в сыворотке крови могут стимулировать адгезионную активность тромбоцитов, способствуя формированию пристеночного тромбообразования [12, 13]. Концентрация С-реактивного белка превысила норму у всех пациенток основной группы, среднее значение составило 8,7±4,7 мг/л. Высокие показатели антистрептолизина, который указывает на присутствие одного из видов стрептококковой инфекции в организме, выявлены у 4 (20%) пациенток с тяжелым течением эндометрита. Анализ результатов бактериологического исследования отделяемого из цервикального канала и полости матки у пациенток основной группы выявил массивный рост патогенной микрофлоры у 5 (25%) родильниц, у 4 (20%) выявлена условно-патогеннная флора, у 11 (55%) — роста микроорганизмов выявлено не было. Микробный пейзаж у 7 (35%) пациенток был представлен аэробной грамположительной микрофлорой коагулазоотрицательными и коагулазоположительными стафилококками (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus), у 2 (10%) — энтерококками (Faecium) и энтеробактериями (E. coli). У пациенток контрольной группы роста микрофлоры установлено не было.

По результатам стандартного УЗИ для всех пациенток основной группы было характерно несоответствие инволюции матки суткам послеоперационного периода. Расширение полости матки и наличие в ней неоднородного содержимого выявлены у 12 (60%) обследованных. У 7 (35%) пациенток выявлены признаки несостоятельного рубца на матке в сочетании с наличием гематом параметриев или гематом, расположенных под пузырно-маточной складкой, причем у 4 (20%) из них было выявлено сообщение между гематомой и полостью матки. Несостоятельность шва после КС в виде формирующейся ниши выявлена у 4 (20%) пациенток, в виде полного расхождения миометрия — у 4 (20%), в виде частичного дефекта миометрия, не доходящего до серозной оболочки матки, — у 5 (25%).

Отсутствие признаков генерализации инфекции позволило после проведения предоперационной подготовки 16 (80%) пациенткам основной группы провести лечебно-диагностическую гистероскопию. У всех обследованных выявлены признаки эндометрита и несостоятельности шва на матке, при этом признаки некротического эндометрита выявлены у 7 пациенток, гнойного — у 1, фибринозного — у 8. У 10 пациенток несостоятельность шва на матке была частичной, у 6 выявлено полное расхождение шва на матке. Фрагменты шовного материала визуализировались у 13 пациенток, остатки плацентарной ткани — у 6, формирующиеся синехии — у 1, пузырьки газа в полости матки — у 9.

Таким образом, диагностика послеродового эндометрита и несостоятельного рубца на матке после КС сложна, поскольку в современных условиях имеется трансформация клинической симптоматики в сторону поздней манифестации заболевания и атипичного его течения — без таких важнейших симптомов, как гипертермия и лейкоцитоз, за счет преобладания некротических форм эндометрита над гнойными (у 7 и у 1 пациентки соответственно), в связи с чем основное значение в диагностике эндометрита после КС имеют ультразвуковые методы исследования и гистероскопия. С тяжестью эндометрита коррелируют такие лабораторные показатели, как тромбоцитоз/тромбоцитопения, СОЭ, концентрация С-реактивного белка. Учитывая особенности современного течения эндометрита после КС (наличие стертых форм, атипического течения, поздней манифестации), при появлении жалоб любого характера на любом временном отрезке у родильниц необходимо в первую очередь исключить эндометрит. Недопустимы амбулаторное наблюдение и лечение пациенток с послеродовым эндометритом (кроме этапа реабилитации).

Лечение всех пациенток проводилось по комплексной, разработанной в МОНИИАГ системе: 4 (20%) пациенткам основной группы успешно проведено консервативно-хирургическое лечение, при котором хирургическим компонентом была оперативная гистероскопия. В соскобах эндометрия структурные особенности свидетельствовали о послеродовом гнойно-некротическом эндометрите с признаками подострого течения: определялись крупные фрагменты некротизированной децидуальной ткани и секвестрированного миометрия, диффузная инфильтрация нейтрофилами и некроз отмечены в слизистой оболочке тела матки с признаками инволюции, примесью плазматических клеток в базальных отделах и очаговыми рубцовыми изменениями, имелись фрагменты регенерирующего эндометрия.

У 12 (60%) пациенток, у которых после проведения консервативно-хирургического лечения и купирования острого эндомиометрита сохранялся значительный дефект миометрия, представляющий реальную угрозу разрыва матки при последующей беременности, проведено органосберегающее хирургическое лечение — пластика нижнего сегмента матки, наложение вторичных швов на матку. Техническими особенностями выполнения пластики нижнего сегмента матки являлись следующие:

— тщательная мобилизация передней стенки матки и задней стенки мочевого пузыря;

— иссечение острым путем всех некротизированных и деструктивных тканей нижнего маточного сегмента до достижения неизменных участков миометрия, полное удаление остатков старого шовного материала;

— наложение однорядного вторичного шва на матку (мышечно-мышечного), дренирование полости матки двухпросветной трубкой);

— использование адекватного тонкого (00) шовного материала (викрил, полисорб).

Тактика ведения таких больных включала:

— применение аспирационно-промывного дренирования полости матки в послеоперационном периоде, т. е. заживление в условиях «сухой раны»;

— антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, включающего антианаэробное;

— коррекцию метаболических нарушений, создание лучших условий репарации (антикоагулянты, антиагреганты, спазмолитики).

Несостоятельность шва, генерализация процесса не наблюдались ни в одном из случаев.

У 4 (20%) пациенток в связи с наличием панметрита и полной несостоятельности шва проведено радикальное хирургическое лечение в объеме экстирпации матки без придатков. Таким образом, сохранить репродуктивную функцию удалось у 80% и гормональную — у всех пациенток с тяжелым эндомиометритом и несостоятельным швом на матке после КС.

Морфологическое изучение иссеченных рубцов у пациенток основной группы (эндометрит, несостоятельность шва на матке после КС в сроки от 7 сут до 2 мес) выявило преобладание обширных очагов некроза с признаками организации по периферии (рис. 1),

Имелись обширные участки грануляционной ткани с пролиферацией эндотелия и экспрессией протеиназ, сосудистого эндотелиального фактора роста и рецептора эпидермального фактора роста, стимулирующих ангиогенез и развитие грануляционной ткани, которая в наших наблюдениях занимала значительный объем формирующегося рубца. Грануляционная ткань (рис. 3, а,

В гранулемах инородных тел — шовного материала (рис. 4, а)

В удаленных матках (4 наблюдения) имелись обширные дефекты ткани в зоне шва с фибринозно-гнойным детритом, фрагментированным шовным материалом и широким диастазом краев, в маточном и шеечном краях операционной раны — очаги некроза, организующиеся гематомы, вне зоны операции — распространенный некротический эндомиометрит с секвестрацией некротизированных децидуальной ткани и внутреннего слоя миометрия, очаги некроза в стадии организации в наружном слое миометрия с продуктивным воспалением, грануляционной тканью, лимфомакрофагальной инфильтрацией, спаечный периметрит. Таким образом, основной причиной формирования несостоятельного шва на матке после КС явилось первичное тяжелое воспалительное или травматическое (ишемия зон репарации вследствие нарушения техники операции) некротическое повреждение эндо- и миометрия с замедленным и неполноценным созреванием соединительной ткани и длительно персистирующим в ране обширным гранулематозным воспалением.

1. Диагностика эндометрита и несостоятельного рубца на матке после КС сложна, поскольку в современных условиях имеется трансформация клинической симптоматики в сторону поздней манифестации заболевания и атипичного его течения — без таких важнейших симптомов, как гипертермия и лейкоцитоз, в связи с чем основное значение в диагностике имеют УЗИ и гистероскопия. С тяжестью эндометрита коррелируют такие лабораторные показатели, как тромбоцитоз/тромбоцитопения, СОЭ, концентрация С-реактивного белка.

2. Основной причиной формирования несостоятельного шва (рубца) на матке после КС в пуэрперии является первичное тяжелое воспалительное или травматическое некротическое повреждение эндо- и миометрия, ишемия зон репарации вследствие нарушения техники операции, сопровождающиеся формированием обширных грануляций с замедленным и неполноценным созреванием соединительной ткани и исходом в фиброзную ткань.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: fluimucil@yandex.ru.com;
https://orcid.org/0000-0003-2274-4070